基于循證醫學證據多囊卵巢綜合征生活方式管理

王 穎 侯麗輝 郝松莉 張春蘭

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種常見的女性生殖內分泌疾病，臨床表現以肥胖、高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖脂代謝異常及遠期并發心血管疾病危險為特征，嚴重影響患者的生理及心理健康。減輕體重或防止體重增加是治療PCOS 特別是肥胖型PCOS 患者的首選治療措施，有利于提升患者的臨床治療效果和規避遠期健康風險。然而，以糾正PCOS 患者的相關風險因素(肥胖、吸煙、酗酒、坐息時間等)調整生活方式的咨詢指導在PCOS 臨床治療中的重要性常被忽視。已有研究顯示，通過合理膳食、加強運動、改變生活習慣等生活方式的調整，對比手術和藥物治療是更為可取又經濟的干預措施。本研究檢索國內外的系統評價及隨機對照試驗等循證醫學證據進行總結，推薦臨床PCOS 患者調整生活方式治療的具體措施。

一、生活方式干預的有效性

一項高質量低偏倚風險的Cochrane 系統評價研究比較了調整生活方式治療方法與最低限度的治療或不治療，以評估調整生活方式干預對PCOS 患者的生殖、代謝、人體測量學指標、生活質量改善等方面的有效性［1］。該系統評價共納入了6 篇隨機對照試驗(RCT)研究文獻，包括164 名患者。納入的6 個隨機對照試驗其GRADE 證據等級屬低到中度等質量，具有中度到高度偏倚風險。因為納入的6 個RCT 試驗存在研究結果不一致及研究方法上的局限性的問題，一定程度上影響了證據質量和推薦強度。Cochrane系統評價納入的試驗研究中3 個RCT 試驗應用運動療法，3 個RCT 試驗應用綜合改變生活方式(包括飲食、運動、生活習慣)的干預措施。研究結果表明，生活方式調整與最小限度治療干預比較，其可以改善PCOS 患者的臨床及生化高雄激素血癥(包括總睪酮、F-G 多毛評分)、體重、腰圍、空腹胰島素及胰島素抵抗情況。納入文獻沒有證明調整生活方式可以改善PCOS 患者的體重指數(BMI)、游離睪酮指數、性激素結合球蛋白、葡萄糖耐量及血脂水平。納入的文獻未評價調整生活方式干預對痤瘡、妊娠率、活產率、流產率、生活質量、治療滿意度的相關數據。

對PCOS 特別是肥胖型PCOS 患者通過調整生活方式的著力點主要在于減輕體重、減少腹部脂肪，從而達到改善患者高雄激素血癥、胰島素抵抗、血脂異常、月經周期紊亂等情況，同時降低2 型糖尿病及心血管疾病的危險因素的目的，并對患者心理健康產生有利影響。因此，以減輕體重、防止體重增加或保持健康為目標的調整生活方式干預(包括單一應用或聯合應用改變飲食、運動、生活習慣的干預措施)是PCOS 患者推薦應用的有益干預措施。

二、生活方式干預最佳組合

調整生活方式是治療PCOS 的一線治療方法，應提前或伴隨藥物治療同時應用。已有研究表明，體質量降低5%就可改變患者月經周期紊亂、臨床高雄激素癥狀，增加排卵妊娠率，并對患者心理健康及不孕癥治療的結局產生有利影響。盡管調整生活方式對PCOS 患者有如此多的益處，但沒有特定飲食和標準運動強度種類的推薦，也很少有研究對PCOS 管理中對飲食或運動的有效性進行比較研究，需要更多的臨床研究以確定最佳的干預組成。

一項中度偏倚風險的RCT 研究［2］把超重或肥胖的PCOS 參考者隨機分到飲食控制組、運動組及飲食控制與運動結合組3 組中，共治療4 個月。研究結果顯示，3 組在改善肥胖型PCOS 患者的生殖功能上效果相似，在對其中一半患者近3 年的隨防中發現，維持生活方式干預有益于PCOS 患者長期療效。另一項高度偏倚風險RCT 研究把94 名超重PCOS 參考者隨機分到控制飲食熱量組、飲食控制和有氧運動組、飲食控制和有氧抗阻力運動組［3，4］。研究結果顯示，對超重PCOS 患者在控制攝取的食物熱量的基礎上，加上有氧運動或有氧抗阻運動，可明顯降低患者身體脂肪量，但是在降低體重、心血管代謝、激素水平、生殖功能上沒有額外的作用，在抑郁、PCOS 生活質量問卷、體重降低的改善上3 組間沒有差異。一項低質量、高偏倚風險的研究將PCOS 參與者分為兩組，一組為運動干預組，另一組為低熱量高蛋白飲食干預組，比較兩組間人體測量指標、生殖、代謝、生活質量及不良事件的差異［5］。研究結果顯示，運動組較飲食控制組月經來潮次數更多、排卵率更高及有更多出現排卵的PCOS 參考者。兩組在體表測量學指標、代謝、妊娠、生活質量方面無統計學差異。然而，對兩組中出現排卵的參與者分析顯示，運動組比飲食控制組在改善空腹胰島素、空腹血糖胰島素比值、穩態胰島素評價指數、性激素結合球蛋白、和游離睪酮指數結果更好。飲食控制組比運動組在降低體重和體重指數上結果更好。

目前推薦PCOS 患者采用同時控制飲食和增強鍛煉結合的生活方式干預措施。值得注意的是，生活方式干預不容易管理、依從性差，在調整生活方式的同時要始終考慮調整患者心理因素，鼓勵其積極樂觀配合完成治療。

三、飲食干預

7 篇文獻涉及6 個RCT 研究，分析飲食干預對PCOS 的有效性及不同飲食結構組成對PCOS 患者在降低體重，改善代謝、生殖，促進患者心理健康的影響。其中3 個RCT 研究存在中度偏倚風險，3 個研究存在高度偏倚風險［6～12］。

Stamet 等［8］把PCOS 參與者隨機分為高蛋白質飲食組和高碳水化合物飲食組，兩組都可以明顯降低體重，并對生殖代謝異常指標有明顯改善，高蛋白質飲食組沒有明顯的優勢。Moran 等［6］和Galletly 等［9］為同一RCT 研究的不同結果，研究把肥胖型PCOS 參與者隨機分到低蛋白高碳水化合物飲食(LPHC)組和高蛋白低碳水化合物飲食(HPLC)組。研究結果肯定了減輕體重對改善肥胖型PCOS 患者的代謝、內分泌及臨床特征的有利影響。最大限度地控制飲食的能量攝入是減輕體重的有效策略，并且飲食中不同營養組成對PCOS 生殖代謝影響無明顯差異。另外，兩組間對降低體重無差異，但HPLC 組患者心理抑郁情況明顯改善，自信心明顯增強，因此認為HPLC 飲食有更好的依從性、更適于肥胖型PCOS 的長期治療選擇。另一個研究把PCOS 參與者分到兩組不控制熱量飲食組:高蛋白飲食(HP)組、正常蛋白飲食(SP)組［11］。研究結果顯示，HP 組比SP 組體重、腰圍、葡萄糖明顯降低，在睪酮、性激素結合球蛋白、血脂情況上兩組沒有差異。Douglas 等［10］把非糖尿病的PCOS 參與者隨機分為3 組:兩組適當控制熱量飲食組，包括濃縮單一不飽合脂肪酸組和低碳水化合物組及標準飲食組。研究結果表明，適度控制熱量的低碳水化合物飲食可以降低PCOS 患者空腹胰島素、負荷后胰島素，經過一段時間可以改善PCOS 患者生殖、內分泌結果。Marsh 等［12］把PCOS 參與者隨機分到低糖飲食組和營養搭配健康飲食組。研究結果顯示，低糖飲食組能更好的改善PCOS 患者胰島素敏感指數及臨床表現，因此對PCOS 患者進行飲食管理時推薦應用低糖飲食。Gambineri 等［7］把肥胖型PCOS參考者隨機分到藥物合并低熱量飲食組和單純藥物組，結果顯示低熱量飲食合并藥物組比單純藥物組能更好的改善患者脂肪分布、雄激素、血脂、多毛、月經情況，低熱量飲食干預可以改變高雄激素血癥及胰島素抵抗。

所有研究一致表明，以減輕體重為目標的任何營養組成的低熱量飲食干預方式對PCOS 患者都是有效的治療方法，特別對年齡＞30 歲，BMI≥23kg/m2的肥胖型PCOS 患者。另外，得到患者認可的飲食組成更能維持長期體重降低的效果，適于長期治療選擇應用。

四、運動干預

9 篇文獻包括7 個RCT 研究，分析運動干預較無運動干預或不同運動方法對PCOS 患者減輕體重、改善代謝、生殖、生活質量、心理健康結果的有效性。所有研究都存在高度偏倚風險。有兩篇文獻為同一研究的不同觀察指標，比較了不同運動方式間的相互差異，結果顯示，有氧運動和有氧抗阻運動兩組在身體脂肪比例、脂肪指數、游離脂肪指數、抑郁評分和PCOS 生活質量問卷評分沒有差異［3，4］。3 項研究比較了運動和非運動的其他生活方式干預措施的差異［2～5］，4 項研究比較運動和不改變生活方式對PCOS 患者的影響［13～17］。Brown 等［16］的研究經過12周中等強度運動治療后，PCOS 患者體重沒有明顯變化，但對幾種脂蛋白組成成分有改善。Stener -Victorin 等［15］認為運動組比不運動組對降低體重及BMI更有益。Vigorito 等［17］研究顯示運動組患者最大攝氧量明顯提高，BMI 明顯下降，C 反應蛋白和胰島素敏感度明顯改善，不運動組則沒有改變。Jedel等［13，14］研究發現PCOS 患者運動組經過16 周快走、騎腳踏車或其他有氧運動(每周3 天，每次至少30min)比不運動組最大攝氧量明顯提高，月經頻率及高雄激素血癥得到明顯改善。

雖然這些研究指標不一致，但其結果都指向中度及中度以上強度的任何方式的運動對PCOS 患者是有效的干預方式，可有效減輕體重和預防體重增加。推薦PCOS 患者，特別是BMI≥23kg/m2，有代謝風險的PCOS 患者，每周至少完成150min 的體育鍛煉。其中，每周至少90min 應該是達到60% ～90%安全心率范圍內的有效強度的有氧運動。

五、有效的信息傳遞管理方法

雖然對于PCOS 患者而言，調整生活方式可避免長期口服藥物等產生的不良反應，是PCOS 的一線治療方案，然而生活方式干預措施涉及形式多樣、不易管理、依從性差，患者很難長期堅持。良好的信息傳遞管理方法有利于達到維持患者長期降低體重，改善PCOS 的激素水平、代謝效應的作用。還沒有研究比較哪種方式可以更有效的傳遞運動飲食信息更有利于患者長期堅持，以減輕體重維持長期療效。

臨床研究涉及一些調整生活方式的信息傳遞管理方法，但臨床試驗研究與實際應用存在較大差距，僅在一定程度上起到推薦指導意義。這些RCT 研究的共性都是咨詢營養學家、運動生理學家參考一起制定針對PCOS 患者的飲食運動方案，同時每位患者都簽署同意書并對執行情況進行監督，但是監督記錄間隔時間不同，大多數采用月監測，還有的采用日監測、周監測以及無固定間隔時間監測［2，8～12，18］。飲食方面，兩個研究采用對患者解說及應用定制的健康飲食手冊的方 法，3 項 研 究 為 患 者 提 供 食 物［8，10，12，18，19］。除一項研究僅改變早餐飲食外，所有研究的飲食改變應用于PCOS 患者的一日三餐中［19］。運動方面，Nybacka 等［2］在干預實施前運動師需要了解分析每個患者的能力、興趣愛好，講解治療目標，再確定患者運動的種類和強度，每月監測時運動師參與討論，確定患者下1 個月的治療目標及方案。Vigorito 等［17］要求患者每天記錄個人監測日志，3 個月治療結束后收上日志。總之，飲食運動信息傳遞管理方式的報道其共性是都采用了面對面建議講解健康飲食運動方案，并對執行情況進行監督，但沒有足夠的證據說明哪種方式最為有效。推薦對BMI≥23kg/m2的肥胖型PCOS 患者，臨床上最好有運動營養師參與面對面講解，了解患者的生活習慣、運動興趣、飲食偏好等，讓患者明確治療目標，提供定制的飲食運動方案。建議PCOS 患者每日記錄監測日志，每月復診1 次上交監測日志，制定下個月的飲食運動方案。

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