動脈瘤性蛛網膜下腔出血引發認知功能障礙的相關研究

楊振村(綜述)，賽力克·對山拜(審校)

(新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科,烏魯木齊 830054)

80%的蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是由腦血管動脈瘤破裂出血引起的。腦動脈瘤性SAH患者經過積極治療后，仍有相當比例的患者即使神經功能完全康復，但仍會遺留認知功能障礙。認知功能主要由注意力、記憶力、定向力、計算力以及分析、綜合、判斷和執行能力等多個認知域構成。若多個認知領域發生功能障礙，則稱為認知功能障礙[1]。

1 認知功能障礙發生率

相關研究顯示，7%～60%的動脈瘤性SAH及動脈瘤手術后患者存在短期或長期不同程度的認知功能損害[2]。Hütter等[3]報道，54%的SAH患者早期行動脈瘤手術后雖然神經功能恢復良好，但仍遺留3～4項認知功能方面損害。Mavaddat等[4]收集47例SAH患者，40.4%的患者存在2～3項認知功能損害。Sonesson等[5]認為，84%的SAH患者即使術后恢復良好后，仍會遺留有≥1項的認知功能障礙。Ogden等[6]研究顯示，30%～55%的SAH患者行腦動脈瘤術后1～7年還可能存在嚴重的認知功能障礙。周東等[7]在入院、出院及出院后2個月以簡易智能量表等評估顱內前循環動脈瘤患者的認知功能，結果顯示入院時患者認知功能的損害率為37%，出院時達到60%，出院后2個月又降至38%。

2 認知功能障礙的評價

神經心理學測驗是針對有認知功能損害的患者進行的認知功能檢查，為評價不同治療措施的預后方面提供可比較的敏感指標。在實際工作中所采用的認知功能檢測方法和檢測內容差異很大。成惠林等[8]研究認為，臨床上較為理想的檢測腦動脈瘤性SAH后認知功能障礙的標準應包含下列要素:①項目檢測內容包含常見腦動脈瘤性SAH引起的認知功能障礙領域；②可信性及可重復性好；③對于認知功能障礙的嚴重程度可進行分等級評價；④適合臨床工作需要，檢測可在短時間完成；⑤臨床工作人員不需專業培訓即可掌握應用。依據臨床經驗制成的“臨床認知功能量表”包括：①定向能力；②計算能力；③詞語流暢性試驗；④畫鐘試驗；⑤圖形記憶[9]。臨床認知功能量表可有效地檢測和評價SAH后患者認知功能損害，具有操作簡便、敏感性高、耗時少等優點，適合在臨床工作中應用。

3 引起認知功能損害的病理機制

大量臨床研究顯示，腦動脈瘤性SAH及腦組織結構損壞后，腦組織代謝異常及其代謝產物積累，可引起腦血管血流動力學改變，導致腦組織及腦血管一系列的病理生理變化，表現為腦組織水腫及顱內壓力升高，相關區域腦組織細胞代謝及功能紊亂，血-腦屏障破壞，通透性異常，腦血管血流量降低，腦血管的自動調節功能紊亂，對患者的神經功能及認知功能產生局部或廣泛損害，造成相應的神經功能障礙和認知功能障礙[10]。

Mavaddat等[11]研究發現，前交通動脈瘤患者術后的適應行為較正常明顯落后，認為SAH后眶額前回缺血及梗死導致的內側環路受損是造成差異的主要原因。有研究通過觀察額葉內側組織代謝的改變，提出記憶損害是基底部前腦膽堿能神經元及兒茶酚胺通路受損的觀點[12]。Nozaki等[13]認為，引起認知功能損害的可能原因是顱底穿支動脈供血障礙及局部腦缺血，使基底部前腦的膽堿能神經元及兒茶酚胺通路受損。王正鋒等[14]研究認為，大腦皮質及皮質下結構異常和功能異常(特別是額葉和顳葉)是導致認知功能損害的重要因素。李治綱等[15]研究認為，腦組織代謝異常(如神經遞質、受體異常及神經因子的異常等)可能引起認知功能損害。張法永等[16]在研究小鼠SAH長期認知功能損害的研究中發現，SAH不引起遲發性腦血管痙攣，但可引起小鼠長時間認知功能損害。SAH造成的急性腦血量降低，引起海馬區興奮性氨基酸大量釋放，進而海馬區神經細胞損害，從而導致遲發性海馬區興奮性氨基酸降低，其研究認為認知功能損害是海馬損害的結果。成惠林等[8]研究認為，全腦損傷或腦內側環路與遠處損傷或眶回和前額葉皮質功能損傷是導致神經心理學后遺癥的可能原因。

4 認知功能障礙的影響因素

腦動脈瘤性SAH、手術全身麻醉、手術中腦牽拉挫傷、腦血管血流改變、臨床治療期間藥物作用等因素均可引起及影響認知功能障礙[17]。Nozaki等[13]通過對未破裂動脈瘤患者手術前后的對比研究發現，患者在詞語流暢性、額葉功能、詞語回憶等測驗中存在明顯差異，說明測驗中的功能損害可能是由于手術全身麻醉、術中腦牽拉挫傷、病程中腦血管血流改變、臨床治療期間的藥物作用等因素引起。腦動脈瘤破裂患者術后比非破裂患者術后在言語及非言語記憶方面的損害明顯較重，顯示SAH本身比麻醉、手術對認知功能的影響更為顯著[18]。

開顱夾閉手術造成的認知功能損害高于介入栓塞術。Kornmann等[18]研究開顱夾閉手術后患者頭部磁共振成像發現，開顱手術后腦前葉有更多功能損害，認為手術對認知功能造成的損害更明顯。故臨床工作中對于腦動脈瘤盡可能選擇微創栓塞術，以保護患者認知功能。Brière等[19]分析了診斷為前交通動脈瘤的47例患者早期手術和晚期手術后6～24個月認知功能的隨訪結果表明，早期手術與晚期手術患者在認知功能上無明顯差異。有研究認為，早期行手術治療可減少患者認知功能損害[20]。動脈瘤性SAH患者早期行手術治療，可減少動脈瘤的再次破裂，同時也可減少腦血管痙攣、血流動力學改變及其他繼發并發癥的發生。

5 認知功能障礙的處理對策

認知功能障礙的處理以康復治療為主，同時需控制腦水腫、防治腦血管痙攣、改善腦功能。動脈瘤性SAH治療后由于患者特殊的意識狀態，常伴有聽力理解和認知障礙，康復治療和評價相對困難，需要醫師、治療師、護師、按摩師和理療師的共同參與，制訂出綜合治療方案[21]。

Saciri等[21]通過研究腦動脈瘤性SAH手術后早期進行康復治療的患者發現，早期進行康復治療及社會心理干預可有效提高患者恢復期生活和工作質量。早期認知護理干預對認知功能障礙的康復具有積極意義。張彩華等[23]提出序貫護理干預可有效改善患者的認知功能。鄭月華等[24]研究表明，對動脈瘤性SAH術后患者的認知功能障礙早期進行護理干預，可縮短患者的康復進程，大大減少因神經功能、神經心理障礙造成的后遺癥。張鑫等[25]研究認為，認知刺激治療可以輔助改善急性期SAH患者的部分認知功能。國內有學者嘗試用血管活性藥物聯合乙酞膽堿抑制劑及銀杏葉治療血管性認知障礙，取得了顯著的臨床效果[26]。

6 預后與隨訪

30%～55%的動脈瘤性SAH患者術后1～7年存在較為嚴重的認知功能障礙[27]。但另有研究發現，認知功能障礙患者經積極治療后能較好恢復[28]。Pravica等[29]和Chen等[30]選擇早期經手術治療的SAH患者20例，出院1年后應用神經心理測驗對患者進行評價顯示，患者認知功能與正常對照組比較無明顯差異，認為SAH引起皮質結構損害可隨時間的延長而逐漸恢復。周東等[7]研究100例顱內前循環動脈瘤患者發現，隨著時間的延長，出院后2個月患者認知功能的損害情況有所好轉，接近入院時水平，認為可能與出血引起的腦組織缺血缺氧及代謝異常、手術損傷等因素的逐漸消失有關。患者認知功能的恢復與術后康復治療時間的關系仍需要進一步進行評估和長期隨訪研究。有很多學者主張對動脈瘤性SAH患者進行長期的神經心理學追蹤測試，以掌握患者神經心理學狀態，并及時為患者提供相應的神經心理學康復指導，提高患者的生活質量[31-32]。

7 小 結

動脈瘤性SAH引起的認知功能障礙發生率高、持續時間長，對患者正常生活及工作影響大，在臨床工作中需重視這一疾病。在診斷、治療、預后評價和隨訪過程中，需要根據臨床經驗制訂出操作簡便、敏感性高、耗時少等適合在臨床工作中開展應用的神經心理學測驗表來準確評價患者的認知功能障礙。動脈瘤性SAH引起的認知功能障礙是一種較為特殊的認知功能損害，其主要為腦組織損壞及腦血管血流動力學改變所導致。SAH量、動脈瘤手術過程中全身麻醉及腦組織牽拉挫傷、腦血管血流改變、臨床治療期間藥物作用等因素均可影響認知功能障礙。

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