下肢骨折術(shù)后深靜脈栓塞防治進展

羅文東，張 毅(綜述),趙 剛(審校)

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，昆明 650101)

深靜脈血栓是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，尤其是老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，發(fā)生率高，危險性大，如不積極防治，可并發(fā)血栓形成后綜合征或者肺動脈栓塞，成為下肢骨折術(shù)后患者死亡的主要原因之一。劉鐘華[1]報道，亞洲膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率約為43.2%，邱貴興[2]報道髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為47.1%，Dahl[3]報道術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為40%～60%。可見，下肢骨折術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)生率較高，且后果嚴重，不可忽視?，F(xiàn)就下肢骨折術(shù)后深靜脈栓塞的防治措施予以綜述。

1 深靜脈栓塞形成機制

血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷和高凝狀態(tài)是深靜脈栓塞形成的三大主要致病因素。①靜脈血流緩慢:下肢骨折術(shù)后，切口往往加壓包扎，石膏患肢固定、制動，長期臥床等致使肌肉關(guān)節(jié)活動減少，進而減退了肌泵功能，加之麻醉術(shù)后可使患者肌肉松弛，血管擴張，導致靜脈血流減慢。②血管內(nèi)膜損傷:骨折本身致使血管損傷、術(shù)中血管的牽拉、撕扯、輸注刺激性液體(如抗生素、高滲葡萄糖等)都可導致血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮損傷后，暴露于循環(huán)血液的組織因子可同時激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，啟動內(nèi)、外源性兩種凝血酶聯(lián)反應，誘發(fā)血栓的形成。③血液高凝狀態(tài):創(chuàng)傷、術(shù)后引起機體應激反應，激活的凝血因子釋放、纖維蛋白溶解減少、血小板黏聚能力增強，使血液呈高凝狀態(tài)，最終在血流緩慢的部位聚集，形成血栓。④高齡患者(≥50歲)、肥胖、吸煙、大隱靜脈曲張、高度緊張、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、既往有深靜脈血栓病史、服用大劑量雌激素，手術(shù)種類，創(chuàng)傷程度，手術(shù)時間(>4 h)、術(shù)后復蘇時間等都是術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的危險因素[4-7]。

2 下肢深靜脈栓塞形成后臨床表現(xiàn)及危害

下肢深靜脈血栓形成后，主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、皮膚青紫，皮溫升高，沿血管走行方向可觸及一條索狀物，發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢的栓塞Homans和Neuhof征陽性。后期可出現(xiàn)皮膚色素沉著、靜脈曲張、潰瘍等血栓形成后綜合征。其栓子脫落后可導致肺動脈栓塞，出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀，病死率極高。

3 基本防治措施

術(shù)后嚴密觀察患肢皮膚顏色有無瘀紫，有無淺靜脈怒張、皮溫升高，毛細血管充盈時間有無延長，足背動脈搏動有無減弱，肌肉有無深壓痛，患肢腫脹是否逐漸加重等情況，并常規(guī)行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查[8]，有條件時可行靜脈造影、放射性核素血管掃描等檢查。同時對患者加強健康教育，如囑患者禁止吸煙、進食低脂肪富含纖維素飲食，多飲水，避免高膽固醇等，使其自覺地養(yǎng)成良好的生活習慣，進而降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的風險[9]。

4 早期活動、物理干預

4.1協(xié)助患者盡早主動或被動運動 術(shù)后鼓勵患者盡早開始行關(guān)節(jié)及肌肉的主動收縮運動。術(shù)后3 d囑患者被動功能鍛煉，對于不能主動屈伸關(guān)節(jié)患者，加用多功能下肢康復器進行下肢功能鍛煉，并給予骨折治療儀治療[8]。術(shù)后早期活動、早期下地，讓患者通過肢體活動使深靜脈血栓發(fā)生的風險降低。

4.2物理預防 主要措施包括下肢間隙充氣氣壓泵治療、足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪及抬高患肢等。采用以上措施能有效加速下肢靜脈的血流速度，改善靜脈的血液淤滯狀態(tài)，促進下肢血液循環(huán)，同時增強血液系統(tǒng)的纖維蛋白自溶解活性，有效防止血栓形成[10]。對疑有深靜脈血栓形成時，應停用下肢間隙充氣氣壓泵，防止血栓脫落。需要注意患者的禁忌證，在實施物理預防措施之前必須進行常規(guī)篩查。

5 西藥治療

目前西醫(yī)防治措施主要以抗凝治療、溶栓治療為主。最常用的抗凝藥物有低分子肝素、普通肝素、華法林等，尤以低分子肝素應用廣泛。低分子肝素是一種低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性。低分子肝素不延長出血時間，在預防劑量沒有顯著改變活化部分凝血酶時間。但應用前后仍需監(jiān)測凝血功能常規(guī)，注意使用禁忌證。張福明等[11]將172例老年下肢骨折手術(shù)患者隨機分為兩組,各86例，試驗組予低分子肝素鈣抗凝治療,對照組未采取任何抗凝措施，結(jié)果顯示：試驗組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為6.98%，對照組發(fā)生率為23.26%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組有4例(4.65%)、對照組有2例(2.33%)出現(xiàn)活化部分凝血活酶時間延長。徐成國[12]將160例股骨頸骨折術(shù)后患者分為兩組,各60例，治療組用低分子肝素抗凝，對照組不采取任何抗凝措施，結(jié)果顯示：治療組下肢深靜脈栓塞發(fā)生率為3.75%，對照組發(fā)生率為21.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。劉向東[13]的研究也得出了類似的結(jié)果?？梢?，應用低分子肝素可明顯降低下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率，且具有費用低廉、生物利用度高、無明顯不良反應等優(yōu)點。眾所周知，下肢骨折術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素預防深靜脈栓塞已經(jīng)成為很多骨科醫(yī)師的首選。其他藥物(如血栓通)也有很好的預防血栓作用，柳順偉[14]報道顯示，血栓通較低分子肝素在預防下肢深靜脈形成的運用中效果更為顯著。深靜脈血栓形成后，主要的溶栓治療藥物有尿激酶、鏈激酶等。大劑量尿激酶、低分子量肝素和低分子量右旋糖酐聯(lián)合應用可取得顯著效果[9，15-17]。但尿激酶、鏈激酶的使用具有很高的出血風險，必須密切關(guān)注出血傾向，監(jiān)測凝血酶原時間。

6 中藥治療

中醫(yī)學認為，髖部術(shù)后臥床可致氣血運行不暢，瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，營血運行受阻，則水津外溢，聚而為濕，流注下肢發(fā)為腫脹；久而水濕內(nèi)困，郁久化熱，則濕熱內(nèi)蘊，浸淫經(jīng)脈，經(jīng)脈阻滯，氣血凝結(jié)或伴寒濕瘀滯最終導致下肢深靜脈血栓形成[18]。根據(jù)此理論，國內(nèi)不少學者對中醫(yī)防治下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓的療效進行了研究，均取得了較好的效果。何仁榮[19]報道，50例老年髖部骨折患者圍術(shù)期給予自擬的活血祛瘀中藥口服，結(jié)果術(shù)后共有7例(14%)深靜脈栓塞患者，其中5例患者術(shù)后2周疼痛減輕，下肢腫脹消失；2例患者2個月后腫痛消失。張?zhí)锏萚20]報道，69例老年髖部骨折患者術(shù)后使用丹紅注射液、中藥包熨湯、中藥離子導入防治下肢深靜脈血栓，結(jié)果僅4例(5.8%)發(fā)生深靜脈栓塞，顯示中藥防治深靜脈栓塞確切療效。楊挹斌[21]采用自擬活血清瘀湯與低分子肝素鈣對老年髖部骨折下肢深靜脈血栓的療效研究顯示，自擬活血清瘀湯預防老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床效果顯著優(yōu)于采用低分子肝素鈣組。韓璐等[22]也報道，中藥分期辨證用藥(治療組)比應用低分子肝素(對照組)防治老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈栓塞療效更顯著，對照組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為20%，治療組發(fā)生率為10%。由此可見，中藥在防治下肢深靜脈血栓中具有明顯的臨床效果，期待有更多的學者去發(fā)掘中藥在防治下肢深靜脈血栓中的應用價值。普遍認為中藥防治下肢深靜脈血栓臨床效果顯著，且不良反應小，安全性高。

7 介入或外科治療

深靜脈血栓形成后主要采用非手術(shù)治療[23]，只有少數(shù)患者適宜手術(shù)療法，尤其是繼發(fā)急性肺栓塞時。常用的手術(shù)有下腔靜脈血栓濾器置入術(shù)、靜脈切開取栓術(shù)、體外循環(huán)下行肺動脈取栓術(shù)和肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，在嚴格掌握適應證的前提下，使用下腔靜脈血栓濾器能有效防治肺動脈栓塞的發(fā)生，但也容易出現(xiàn)濾器脫位、濾器邊緣血栓形成等并發(fā)癥，對于使用血栓濾器的優(yōu)劣，還有待于進一步系統(tǒng)研究。對于較大的栓子，溶栓或抗凝無效時，可采用手術(shù)切開取栓術(shù)以避免危及生命。近年來迅速發(fā)展起來的微創(chuàng)介入溶栓方法，在超聲或X線的引導下，將溶栓導管直接置入到栓子處，持續(xù)給予溶栓藥物，對溶栓取得了非常滿意的效果，且具有創(chuàng)傷小、縮短病程、復發(fā)率低等特點[24-25]。

8 小 結(jié)

深靜脈血栓在下肢骨折術(shù)后發(fā)生率較高，并可導致嚴重后果，成為骨科醫(yī)師面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，備受骨科醫(yī)師的重視。深靜脈血栓的形成受多種因素的影響，這也為防治其發(fā)生帶來了困難。對于骨折術(shù)后下肢深靜脈栓塞形成，早預防、早診斷、早治療是關(guān)鍵。在防治過程中，以上措施合理聯(lián)合運用，如中西醫(yī)結(jié)合，再輔以物理干預、早期活動，精心護理，綜合防治，才能切實有效地降低深靜脈栓塞的發(fā)生率。

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