表面麻醉纖維喉鏡與全麻顯微支撐喉鏡下對不同類型聲帶息肉摘除的臨床療效分析

趙 權，吳 成

(蕪湖市第一人民醫院耳鼻喉科，安徽 蕪湖241000)

聲帶息肉(vocal cord polyp，VCP)是發生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變，為耳鼻喉科常見病、多發病，臨床癥狀為聲嘶，主要影響患者發音功能[1]。近年來，VCP發病率呈增加趨勢，治療方法以手術為主[2]，方法各有不同，目前常用的有表面麻醉纖維喉鏡和全麻顯微支撐喉鏡兩種，各有特點[3]。手術效果的評價不僅在于病灶的切除，更在于聲嘶的改善情況[4]。本研究對VCP患者分別行表面麻醉纖維喉鏡與全麻顯微支撐喉鏡下VCP摘除術治療，并對手術療效和適應證進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2007年11月至2012年10月蕪湖市第一人民醫院耳鼻喉科收治的經病理組織學檢查確診為VCP患者164例。本研究獲得我院倫理委員會的批準并取得患者知情同意。164例患者按照隨機數字表法分為兩組，表麻纖維喉鏡組66例，男36例、女30例，年齡19～73(40.7±21.2)歲；病程2個月至2年，平均(8.1±3.1)個月；VCP類型[5]：廣基VCP27例，帶蒂VCP39例；單側息肉46例，雙側VCP20例。全麻顯微支撐喉鏡組98例，男56例、女42例，年齡21～74(41.1±19.7)歲；病程1個月至2年，平均(7.9±5.5)個月；VCP類型：廣基VCP50例，帶蒂VCP48例；單側VCP65例，雙側VCP33例。兩組患者性別、年齡、病程的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 表麻纖維喉鏡組采用表面麻醉纖維喉鏡下VCP摘除術；全麻顯微支撐喉鏡組采用全麻顯微支撐喉鏡下VCP摘除術。

1.2.1表麻纖維喉鏡下VCP摘除術 采用鹽酸利多卡因(山東華魯制藥有限公司，批號：1201201)對患者口腔黏膜表面進行浸潤麻醉后，間接喉鏡下于聲帶表面滴2～3滴丁卡因(成都天臺山制藥有限公司，批號：120201)，間隔5～6 min再次滴加等劑量丁卡因，對聲門區域黏膜進行表面麻醉。患者仰臥于手術臺上，肩下墊枕，盡量使患者的喉腔與口腔處于一條直線上。術者左手握鏡柄的操作體，右手持鏡干遠端，將纖維喉鏡輕輕送入較寬大一側鼻腔，然后沿著鼻底、鼻咽部，進入口咽，調整遠端進入喉部。助手將活檢鉗自操作體鉗入口處進入，待接近息肉處，將鉗口張開，術者隨之調整鉗口方向對準息肉，關閉鉗子并退出。吸引器吸盡血液與分泌物。術中囑咐患者發音以觀察手術效果。息肉較大或雙側息肉，可分次鉗取，直至無殘體。

1.2.2全麻顯微支撐喉鏡下VCP摘除術 患者平臥，肩下墊枕使患者頭呈過度后身位，采用消毒紗巾保護門齒，常規消毒鋪巾。采用氣管插管，靜脈復合麻醉，麻醉成功后經口置入直接喉鏡，循插管挑起會厭，暴露聲門及聲帶，緩慢向下推移支撐喉鏡至距聲帶5 mm時，將連接在喉鏡上的支撐架固定于護胸板上。采用矛狀喉刀刺入正常組織與病變基底的分界處，在顯微鏡下沿著聲帶前后方向切開，用專用喉息肉夾鉗將病變組織切除，觀察息肉是否切除徹底及聲帶保存是否完好。術畢吸盡聲門部位的血液及分泌物，并以1%腎上腺素及地塞米松棉球壓迫創面以止血。兩組患者術畢均靜脈給予抗生素3～5 d，同時期霧化吸入布地奈德(AstraZeneca，批號：315455)或慶大霉素(河南天方藥業股份有限公司，批號：120702068)，禁食辛辣刺激性食物，禁煙、禁酒、禁聲1周后復查纖維喉鏡。

1.3術后療效分析 采用纖維喉鏡對患者聲帶運動情況進行復查。分別以聲帶邊緣整齊與閉合程度、色澤、發聲的主觀感覺評價療效。治愈：術后1個月內聲帶邊緣整齊、閉合良好，色澤正常，發聲主觀感覺正常。好轉：術后1個月內聲帶局部充血、肥厚，閉合較好，聲嘶癥狀改善，發聲主觀感覺較差。無效：各指標無明顯好轉，或惡化。有效率=(痊愈+好轉)例數/總例數×100%。

1.4隨訪期間并發癥觀察項目 隨訪患者6～11個月，觀察隨訪期間有無VCP殘留、咽喉黏膜損傷、舌根撕裂，口腔軟腭黏膜損失、聲帶黏膜損傷及門齒松動等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩種治療方法手術時間比較 表麻纖維喉鏡組手術時間為(35.6±12.3) min，全麻顯微支撐喉鏡組手術時間為(46.5±17.6) min，表麻纖維喉鏡組手術時間短于全麻顯微支撐喉鏡組，差異有統計學意義(t=4.316,P<0.05)。

2.2兩種治療方法療效比較 兩組帶蒂息肉總有效率表麻纖維喉鏡緩慢帶蒂息肉總有效率與全麻顯微支撐喉鏡組比較(97.4% vs 95.8%)，差異無統計學意義(χ2=0.148,P>0.05)；全麻顯微支撐喉鏡組的廣基VCP有效率明顯高于表麻纖維喉鏡組(χ2=7.571,P<0.05)。對廣基VCP兩組療效比較差異有統計學意義(Z=2.420,P=0.001)；對帶蒂VCP兩組療效比較差異無統計學意義(Z=0.217,P=0.828)(表1)。

表1 表麻纖維喉鏡組與全麻顯微支撐喉鏡組療效比較 (例)

2.3術后隨訪期間并發癥發生情況 隨訪患者6～11(8.3±2.0)個月。表麻纖維喉鏡組術后，VCP殘留1例、咽喉黏膜損傷1例、舌根撕裂1例，并發癥發生率4.5%(3/66)。全麻顯微支撐喉鏡組插管損傷口腔軟腭黏膜者3例、聲帶黏膜損傷2例，門齒松動2例，并發癥發生率7.1%(7/98)。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.465，P>0.05)。

3 討 論

VCP是一種喉部常見的良性增生性疾病，主要由用聲過度或發聲不當引起。VCP主要病理學表現為：聲帶膜部血管擴張、水腫、出血，黏膜下隙出現間質性積液，繼而形成玻璃樣變性或纖維增生；臨床表現為聲嘶或伴有刺激性咳嗽，息肉過大可致患者呼吸困難[6]。該病藥物治療效果不佳[7]，且病程遷延、時重時輕，影響患者生活質量。目前我院治療VCP常用的術式有表面麻醉纖維喉鏡和全麻顯微支撐喉鏡兩種。表面麻醉纖維喉鏡VCP摘除術的特點是[8]：視野清晰、光亮度好、操作簡便，能通過光導纖維和視頻系統，動態的清晰的觀察手術全過程。全麻顯微支撐喉鏡下VCP摘除術特點[9]：該術使VCP微創治療術中聲帶真正處于靜止狀態；在顯微鏡配合下，手術精準，可有效處理聲帶表面細微病變，對病灶周圍正常組織形態與功能影響小。

表面麻醉纖維喉鏡下VCP摘除術中表面麻醉易為患者接受，纖維喉鏡的管頸細小柔軟，在一定范圍內可隨意彎曲改變方向尋找病灶，不易損傷周圍正常組織，術后并發癥少，治療費用低，患者容易接受。尤其是高齡或伴發心血管疾病的患者，手術時間短的表麻纖維喉鏡術式是首選[10]。但該術式的息肉鉗鉗口較小，對病灶較大者不能一次清除干凈，需連續多次手術；還可能出現麻醉不全、喉痙攣等情況，存在一定手術失敗率。廣基VCP病灶基底廣泛，表面麻醉纖維喉鏡下手術易留下肉眼難以察覺的殘端，影響聲帶閉合及平滑度[11]。因此，表麻纖維喉鏡下VCP摘除術對病灶較小的帶蒂VCP療效較好，對病灶廣泛的廣基VCP效果稍差。

全麻顯微支撐喉鏡組與表麻纖維喉鏡組對帶蒂VCP有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但前者對廣基VCP有效率明顯高于后者(P<0.05)。全麻顯微支撐喉鏡下VCP摘除術對廣基VCP療效較好，可能與全麻顯微支撐喉鏡下手術聲帶處于靜止狀態、手術精準有關。但該術式手術時間較長，操作距離遠，術中操作不穩定，術者易疲勞；少數患者因頸部過短、頸椎病、會厭過短、門齒過長等原因，在支撐喉鏡術下易造成軟腭黏膜撕裂、聲帶黏膜損傷、門齒松動等并發癥[12]。盡管這些并發癥經對癥處理后均好轉或痊愈，對患者的損傷卻是明顯的。此外，該術式需在全麻下進行，費用較高，不利于普遍開展常規治療。

綜上所述，表麻纖維喉鏡與全麻顯微支撐喉鏡兩種術式各有所長及所短。臨床上應根據患者全身情況、病變形態與性質、病變部位、對麻醉敏感程度、經濟情況及臨床醫師的經驗進行綜合全面考慮，合理選擇術式以取得更好治療效果，減少并發癥的發生。

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