骨移植修復術治療下頜骨節段性缺損的安全性及療效分析

崔延軍，王紅光，程 匯

(天門市第一人民醫院口腔科，湖北 天門 431700)

下頜骨節段性缺損(mandibular segmental defect，MSD)是由于感染、創傷、腫瘤切除等因素造成的下頜骨連續性中斷[1]。下頜骨具有重要的解剖學意義，它是構成人面下1/3的骨性基礎，對于舌、牙齒等組織具有支持作用[2]。MSD發生后，可導致面部的畸形以及功能的障礙，嚴重影響患者的生活質量。現臨床常用的修復方式主要為游離髂骨修復術和單純重建鈦板修復術[3]。為進一步研究游離髂骨修復術的安全性及有效性，本研究進行了一系列試驗，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年3月至2013年3月于天門市第一人民醫院就診的MSD患者82例，按隨機數字表法分為兩組：觀察組41例，男23例、女18例，年齡19～67(42.9±5.7)歲；缺損原因：腫瘤15例，外傷17例，感染9例；缺損情況：髁突段11例，升支段5例，下頜角段9例，下頜骨體段4例，頦聯合段12例。對照組41例，男25例、女16例，年齡19～65(44.2±6.1)歲；缺損原因：腫瘤13例，外傷18例，感染10例；缺損情況：髁突段10例，升支段7例，下頜角段8例，下頜骨體段5例，頦聯合段11例。兩組患者在性別、年齡及缺損原因等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，大具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均被告知研究項目內容且簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①嚴重心功能不全及難以控制的高血壓患者；②患有其他惡性腫瘤；③凝血功能障礙患者；④精神異常、意識障礙及其他因素難以配合治療的患者。

1.3方法 觀察組：根據缺損大小切取對側全厚髂骨塊，利用鈦板固定，若修復下頜角時，需先將髂骨塊剪開進行塑形，對位呈角，再用鈦板進行固定。對照組：截骨前先對重建鈦板進行塑形，使其與下頜骨表面貼合良好，并在截骨兩端各使用鈦釘進行固定，以保留顳下頜關節功能。術后定期復查。

1.4觀察指標 術后1年，統計并分析兩組患者面部外形、咬合關系、顳頜關節功能、開口度以及并發癥的發生情況。面部外形：與正常相同或相差不大為良好，與正常有明顯差別為差；咬合關系：磨牙咬合中性或輕度錯頜關系為良好，磨牙咬合完全錯頜關系為差；顳頜關節功能：咬合有力、無或輕微疼痛為良好，明顯疼痛為差；開口度：大于一指為良好，不足一指為差。并發癥包括鈦釘松動、鈦板折斷、鈦板外露、切口感染、頜面部瘺口。

1.5統計學方法 應用SPSS 16.1軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者外形及功能的比較 觀察組顳頜關節功能顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組面部外形、咬合關系、開口度均優于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組MSD患者外形及功能的比較 [例(%)]

觀察組：采用游離髂骨修復術，對照組：采用單純重建鈦板修復術：MSD：下頜骨節段性缺損

2.2兩組患者并發癥發生情況的比較 觀察組切口感染發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組鈦釘松動、鈦板折斷、鈦板外露、頜面部瘺口的發生率均低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組MSD患者并發癥發生情況的比較 [例(%)]

觀察組：采用游離髂骨修復術，對照組：采用單純重建鈦板修復術；MSD：下頜骨節段性缺損

3 討 論

下頜骨是唯一能進行活動的面顱骨，其功能的狀態直接影響患者面部的外形、語言、咀嚼、吞咽等功能[4]。理想的MSD修復除了要求在解剖上對下頜骨進行復位外，更重要的是恢復患者面部的美觀和口腔的功能。進一步而言，主要有以下幾點[5-9]：①兩側下頜骨連動良好、運動不受限；②移植體具有良好相容性以及抗感染性，防止發生排斥反應；③修復體外形與缺損部分一致，且可以承載種植體；④吞咽、咀嚼等口腔功能恢復良好；⑤移植物穩定，不易脫落，且可促進缺損兩端的骨性愈合。

在進行MSD修復時，應遵循先易后難的原則，在最小的手術創面上盡最大努力保證頜骨功能的恢復。現臨床中MSD的修復主要有單純鈦板修復、鈦板加軟組織瓣修復、鈦板加游離髂骨修復、鈦板加血管化游離腓骨修復、同種異體骨移植、牽引成骨等方法[10]。單純鈦板重建具有速度快、安全性高以及操作簡便的特點，可以在較好保持面部美觀的同時較好的恢復口腔功能。有研究報道，腓骨和髂骨移植修復較單純皮瓣修復和單純鈦板修復的效果更好，而且可以在移植骨上進行義齒修復[11]。髂骨骨質較硬，不易塑形，且髂骨受長度和軟組織缺損量的限制，適合用于較短長度的缺損修復。血管化游離腓骨移植是一種新的修復方式，具有抗感染能力強、承受負荷能力強、愈合時間短等特點，在受區血運不佳時具有明顯的修復效果[12]。

鈦板的受力有兩種類型：完全承載和分擔承載[13]。完全承載是單純由鈦板進行修復；分擔承載則是由鈦板和移植骨共同修復[14]。完全承載時，由于鈦板承受的負荷較大、鈦板疲勞、咬合力過大等因素均可能導致鈦板固定的失敗[15]。如螺釘固定后，由于下頜骨運動，對螺釘周圍造成較大壓力，從而骨吸收作用增強，導致螺釘松脫。再如螺釘固定后，由于過大咬合力的作用，從而導致鈦板的疲勞斷裂；可能與術后頻繁咀嚼硬質食物有關。鈦板外露也是常見并發癥，可能與植入的位置、軟組織缺損量以及鈦板的形狀有關。而感染和瘺道則是由于移植骨血液循環不良，或者傷口縫合不完全所致；圍術期的抗菌治療是防止感染的有效方式。

在本研究中，觀察組顳頜關節功能顯著優于對照組(P<0.05)，表明游離髂骨修復術對于恢復顳頜關節功能的效果優于單純重建鈦板修復術；而觀察組面部外形、咬合關系、開口度均優于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩種修復方式在這3個方面的作用類似，也有可能是樣本量較少的原因。在并發癥方面，觀察組切口感染發生率顯著低于對照組(P<0.05)；鈦釘松動、鈦板折斷、鈦板外露、頜面部瘺口的發生率均低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，表明游離髂骨修復術在降低患者并發癥方面具有重要作用。

綜上所述，游離髂骨修復術對于恢復下頜骨及口腔功能具有重要意義，且并發癥發生率較單純重建鈦板修復術低，是一種安全有效的修復方式，值得臨床借鑒。

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