鑒別診斷多發性骨髓瘤實驗方法新進展

邸 平，潘玉玲(綜述)，王成彬(審校)

(中國人民解放軍總醫院檢驗科，北京 100853)

多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是B細胞起源的漿細胞惡性增生性疾病，多發于中老年人，發病率隨年齡增長而增高，男性多于女性。MM患者骨髓中克隆性漿細胞異常增生，破壞骨髓造血功能并分泌單克隆免疫球蛋白及其片段，導致相關器官或組織損傷，產生相應的癥狀和體征。該病起病隱匿，臨床表現復雜多樣，累及多個器官和系統，如骨骼、腎臟、心臟、肝臟、造血系統、神經系統等。65%以上患者以骨痛為主要癥狀，50%患者在診斷時已存在骨髓瘤腎病，表現為腎病綜合征和腎功能不全，極易造成誤診或漏診[1]。

1 造成MM誤診的常見首發癥狀

1.1MM心臟損害 MM患者骨髓瘤細胞分泌的大量異常單克隆免疫球蛋白輕鏈片段可沉積在心臟，引起心臟淀粉樣變性，MM患者免疫球蛋白輕鏈沉積與其氨基酸結構和周圍環境因素有相關性[2]。沉積的免疫球蛋白輕鏈蛋白可引起心肌細胞內氧化負荷加重及氧化還原狀態改變，從而影響心肌細胞對鈣離子的處理，導致心肌細胞的收縮和舒張障礙[3]。MM累及心臟十分常見，心臟受累的臨床癥狀、體征缺乏特異性，早期診斷可借助超聲顯像和磁共振技術，診斷金標準為心肌活檢[4]。

1.2MM腎臟損害 MM患者被誤診為腎臟疾病的概率極高，其引起骨髓瘤腎病的發病率為60%～90%，其中近半數病例首發癥狀為蛋白尿或腎功能不全，隨后才表現出骨髓瘤癥狀。MM引起腎臟損害的主要原因為尿素蛋白沉積于腎小管形成蛋白管型，損害腎小管功能，造成腎單位不同程度受損[5]。臨床上對此類患者一般只進行腎功能的相關檢查，而往往忽略了骨髓瘤腎病，以至于未能在早期及時做出正確診斷，待發現后，病程可能已經發展到中晚期，影響了治療效果[6]。

1.3MM骨損害 骨髓瘤骨病多以不明原因骨骼疼痛為臨床首發癥狀，表現為骨痛和溶骨性病變，以腰骶部多見。造成骨痛的原因是瘤細胞分泌破骨細胞活性因子，刺激破骨細胞活性、抑制成骨細胞活性，導致骨組織破損，患者出現骨質疏松和溶骨性病變，更甚者出現病理性骨折[5]。

1.4MM血液系統損害 MM患者血液系統損害主要表現為血小板及凝血功能障礙和不同程度的貧血。由于瘤細胞對骨髓的浸潤使血小板數量減少，同時單克隆免疫球蛋白可被覆在血小板表面，影響血小板功能導致凝血障礙[7]。加上紅細胞自身壽命縮短，紅系增生相對受抑制，且腎功能障礙可使促紅細胞生成素減少，進而加重貧血[5]。

2 鑒別診斷MM的新方法

由于MM可累及多系統多器官，且癥狀無特異性，臨床醫師僅靠癥狀很難做出正確診斷，現已有幾種成熟的鑒別方法被廣泛應用于臨床，包括骨髓活檢形態學分析技術、常規CT、X線影像學技術、免疫固定電泳技術、免疫球蛋白定量分析等。近年來也不斷發展出新的方法逐漸受到關注，如血清游離輕鏈(serum free light chain，sFLC)κ/λ比值分析、單光子發射計算機化斷層影像(single photon emission computerized tomography,SPECT)/CT骨顯像技術、分子細胞遺傳學分析、應用流式細胞術進行免疫分型檢測等。

2.1sFLC定量分析 sFLC是克隆性漿細胞存在與否的高度敏感指標之一，在臨床上已廣泛用于漿細胞病的診斷和鑒別。目前，一種針對sFLC的高敏感性快速定量檢測技術——免疫散射比濁法在臨床上得到應用和發展，其克隆性抗體可以不與完整結合的免疫球蛋白輕鏈反應，因此可以精確測定sFLC的水平。正常人sFLC水平極少，通常為每升數毫克到十幾毫克，而MM患者漿細胞能產生大量單克隆免疫球蛋白，其分泌的輕鏈明顯多于重鏈，從而出現sFLC[8]。還有研究發現，血清中完整免疫球蛋白的半衰期長達20～25 d，而sFLC只有2～6 h[9]。所以，用sFLC監測MM患者的早期療效具有獨特優勢[10]。

2.2SPECT/CT骨顯像技術 SPECT/CT骨顯像技術對于MM骨病的診斷及療效監測具有較高的臨床應用價值。SPECT/CT不但能反映骨骼功能和代謝特點，還兼備了CT圖像對骨骼病變特異性診斷及清晰顯示解剖結構的優勢，有效提高了診斷骨骼病變的準確性[11]。有文獻稱，用該技術發現的骨髓瘤病灶以脊柱、肋骨最常累及，絕大多數表現為放射性核素濃聚，個別病灶表現為放射性攝取減低；SPECT/CT融合斷層顯像技術對于平面顯像難以確診的病灶，能夠明確鑒別良惡性；動態顯像技術可提示病情的好轉與加重情況[12]。

2.3流式細胞術檢測免疫表型分析 近年來隨著單克隆抗體的應用及流式細胞術的飛速發展，流式細胞術已經成為MM診斷和分型的重要依據[13]。雖然骨髓瘤細胞來源于B細胞，但幾乎不表達正常B細胞分化群(cluster of differentiation,CD)[14]。CD56表達于大多數骨髓瘤細胞，而不表達于正常的漿細胞[15]。CD138是各階段漿細胞特異性的標志[16]。CD38在正常人的骨髓中，無論是在幼稚還是成熟的淋巴細胞、單核細胞及粒細胞中均有不同程度的表達，但其在漿細胞中為超強表達[17]。由上述可見，通過流式細胞術檢測可以準確識別骨髓瘤細胞的免疫表型特點，通過對免疫表型的分析，有利于對MM的診斷，同時聯合檢測CD38、CD138、CD56、CD19、CD45可區分骨髓瘤細胞和其他細胞，為準確診斷提供有力依據。

2.4分子細胞遺傳學研究 大多數MM患者都具有多個復雜的基因異常。基因異常可分為超二倍體和非超二倍體兩個亞型，近半數的骨髓瘤病例均為非超二倍體，其中多數都有免疫球蛋白H轉位[18]。許多研究均發現基因異常與疾病進展及生存期有關。

近些年一些研究調查了微RNA (micro RNA，miRNA)檢測在MM鑒別診斷中的作用。miRNA是一種高度保守、大小為20～25個核苷酸的非編碼miRNA，通過與靶基因miRNA的3′非編碼區上的互補序列結合從而負性調控真核細胞基因表達[19]。人血清中miRNA的水平較穩定，故血清miRNA可作為各種腫瘤檢測的生物學標志物[20]。miRNA的功能涉及到多種生物學過程，近年來研究發現，某些特定miRNA與相關疾病的發生、發展及預后有著密切的相關性，miRNA表達譜可作為疾病診斷及預后的特異性指標，其表達的結構還可以反映腫瘤的起源和階段等[21-22]。有研究者選擇有典型基因異常的MM患者的瘤細胞，采用基因芯片技術檢測其miRNA表達，經分析比對，得出與健康對照組不同的基因亞型瘤細胞所特有的miRNA表達譜[23]。隨著對miRNA在腫瘤作用中的深入研究，相信在不久的將來，其一定可以為腫瘤的診斷與治療開辟新的途徑。

3 小 結

近年來，我國MM的發病率逐年增高[24]。當MM首發癥狀單一且表現突出時，就極易造成誤診或漏診，延誤患者治療及預后。MM的誤診和漏診已經越來越多地引起臨床醫師的重視，在中國人民解放軍總醫院腎病科、心內科、神經內科、骨科均發現多例骨髓瘤患者的誤診病例，尤其以腎病科最為多見。誤診病例患者入院時均表現為腎臟損害，出現蛋白尿、腎功能異常并伴有不明原因的貧血等癥狀，非血液科的醫師很難與MM相聯系，入院后按腎病治療效果不佳。當發現患者血清免疫球蛋白定量水平異常(尤其是觀察到輕鏈κ/λ比值異常)時，才會考慮到是骨髓瘤疾病，這時檢測患者血清免疫固定電泳，再結合骨髓穿刺等形態學結果和影像學結果方能正確判斷并及時轉科治療。較早發現誤診或漏診現象對患者的治療和預后有著極其重要的意義。應用免疫學技術檢測MM方法簡便快捷、效果顯著、給患者造成的痛苦相對較小，并且能夠在第一時間提供有效輔診指標，大大提高了患者的生存概率，為誤診或漏診提供糾正依據。

[1] 陳灝珠.實用內科學(下冊)[M].10版.北京：人民衛生出版社，1998:1975.

[2] Nieva J,Shafton A,Altobell LJ 3rd,etal.Lipid-derived aldehydes accelerate light chain amyloid and amorphous aggregation[J].Biochemistry,2008,47(29):7695-7705.

[3] Brenner DA,Jain M,Pimentel DR,etal.Human amyloidogenic light chains directly impair cardiomyocyte function through an increase in cellular oxidant stress[J].Circ Res,2004,94(8):1008-1010.

[4] 喻研,王琳.多發性骨髓瘤的心臟損害[J].心血管病學進展,2012,33(2):247-249.

[5] 楊靜.多發性骨髓瘤5例誤診分析[J].中外醫療,2011,30(25):15,17.

[6] 謝瑜,譚琳,楊堅.多發性骨髓瘤誤診誤治與防范[J].中原醫刊,2007,34(7):76.

[7] 陳岳華,陳建利.多發性骨髓瘤31例臨床誤診分析[J].白血病淋巴瘤,2002,11(1):43-44.

[8] Nakano T,Miyazaki S,Takahash H.Immunochemical quantification of free immunoglobulin light chains from an analytical perspective[J].Clin Chem Lab Med,2006,44(5):522-532.

[9] Mead GP,Carr-Smith HD,Drayson MT.Serum free light chains for monitoring multiple myeloma[J].Br J Haematol,2004,126(3):348-354.

[10] Mori S,Crawford BS,Roddy JV.Serum free light chains in myeloma patients with an intact M protein by immunofixation:potential roles for response assessment and prognosis during induction therapy with novel agents[J].Hematol Oncol,2012,30(3):156-162.

[11] Zhao Z,Li L,Li F,etal.Single photon emission computed tomography/spiral computed tomography fusion imaging for the diagnosis of bone metastasis in patients with known cancer[J].Skeletal Radiol,2010,39(2):147-153.

[12] 孟德剛,孫曉光,黃鋼.SPECT/CT骨顯像在多發性骨髓瘤診斷中的臨床意義[J].醫學影像學雜志,2010,20(4):113-116.

[13] Caraux A,Klein B,Paiva B,etal.Circulating human B and plasma cells.Age-associated changes in counts and detailed characterization of circulating normal CD138-and CD138+ plasma cells[J].Haematologica,2010,95(6):1016-1020.

[14] Rawstron AC,Orfao A,Beksac M,etal.Report of the European Myeloma Network on multiparametric flow cytometry in multiple myeloma and related disorders[J].Haematologica,2008,93(3):431-438.

[15] Moreaux J,Veyrune JL,Reme T,etal.CD200:a putative therapeutic target in cancer[J].Bioc hem Biophys Res Commun,2008,366(1):117-122.

[16] AI-Quran SZ,Yang L,Magill JM,etal.Assessment of bone marrow plasma cell infiltrates in multiple myeloma:the added value of CD138 immunohistochemistry[J].Hum Pathol,2007,38(12):1779-1787.

[17] Raja KR,Kovarova L,Hajek R,etal.Review of phenotypic markers used in flow cytometric analysis of MGUS and MM,and applicability of flow cytometry in other plasma cell disorders[J].Br J Haematol,2010,149(3):334-351.

[18] Chng WJ,Glebov O,Bergsagel PL.Genetic events in the pathogenesis of multiple myeloma[J].Best Pract Res Clin Haematol,2007,20(4):571-596.

[19] Turner ML,Schnorfeil FM,Brocker T.MicroRNAs regulate dendritic cell differentiation and function[J].J Immunol,2011,187(8):3911-3917.

[20] Chen X,Ba Y,Ma L,etal.Characterization of microRNAs in serum:a novel class of biomarkers for diagnosis of cancer and other diseases[J].Cell Res,2008,18(10):997-1006.

[21] Ardekani AM,Naeini MM.The role of microRNAs in human diseases[J].Avicenna J Med Biotechnol,2010,2(4):161-179.

[22] Lu J,Getz G,Miska EA,etal.MicroRNA expression profiles classify human cancers[J].Nature,2005,435(7043):834-838.

[23] Ronchetti D,Lionetti M,Mosca L,etal.An integrative genomic approach reveals coordinated expression of intronic miR-335,miR-342,and miR-561 with deregulated host genes in multiple myeloma[J].BMC Med Genomics,2008,1:37.

[24] 羅利瓊,張麗娟,馮剛.唑來膦酸治療多發性骨髓瘤骨痛的療效[J].實用醫學雜志,2010,26(17):3223-3224.