沙盤游戲在精神疾病治療中的療效及應用現狀

劉楊珺,嚴 虎(綜述)，陳晉東※(審校)

(1.中南大學湘雅二醫院2010級臨床醫學專業,長沙 410011； 2.中南大學湘雅二醫院精神衛生研究所,長沙 410011)

沙盤游戲療法又稱箱庭療法，是在治療者的陪伴下，來訪者從放有大量微縮模型的玩具架上自由挑選玩具，并將其放入在盛有細沙的特制箱子里進行自我表現的一種心理療法。由于其獨特的游戲性質和非語言特性，使其在實施過程中具有阻抗小、患者依從性高、可操作性強的獨特優勢，目前在國際上已成為一種重要且具有廣泛影響的精神疾病治療技術和方法。

1 基本原理及治療機制

無意識水平的工作、象征性的分析原理和感應性的治愈機制是沙盤游戲治療的三項基本原理。在治療機制方面，張日昇[1]將沙盤游戲療法的治療假設歸納為母子一體性、自由與受保護的空間、自我自愈力、普遍無意識的心象、玩具的象征意義五個方面，即認為每一個個體的心靈深處都有自我治愈的力量，但這一自我治愈的能力因各種原因有時會難以發揮其應有的機能，而以沙箱為中心，創造出的一個自由與受保護的空間，在治療者的包容、接納和關注下，來訪者通過使用箱子、沙和玩具制作出沙盤作品，將難以言語化的無意識以心象的形式有形化，其自我治愈力就能得以發揮。

2 療效及應用現狀

2.1注意力缺陷多動障礙 注意力缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種在兒童時期常見的精神失調。其主要病征是注意力渙散或集中困難，活動量過多和自制力弱。Kristin[2]對冰島一所小學里存在學習障礙、閱讀困難、注意力缺陷以及情緒問題的學生進行沙盤游戲，通過研究每個學生在此過程中制作的12個沙盤作品，發現沙盤游戲能顯著提高兒童學習能力、注意力，并有效改善兒童情感行為。同時，國外學者在臨床個案治療中也證實，沙盤游戲在提高ADHD兒童的自制力和注意力方面療效突出[3]。在對1例9歲患有哮喘且自控力差的男孩進行沙盤游戲的過程中，Laura[4]發現該男孩對立、憤怒、窒息的情緒表達逐漸較少，而自制、自信的表達越來越多，自我內心力量顯著增強，自控力和對環境的適應力也明顯提高。國內學者也積極嘗試將沙盤游戲運用于ADHD的治療。王巧敏等[5]對30例7～14歲ADHD兒童的對照研究發現，經過沙盤游戲治療后，試驗組(15例)兒童在Conners(康納爾)父母用量表的多動指數、學習問題及多動沖動上得分均比治療前降低，且低于對照組(15例)，證實沙盤游戲能夠有效改善ADHD兒童的核心癥狀及其伴隨的學習問題。在對ADHD兒童的個案研究中，北京師范大學的孫凌等[6]、徐潔等[7]發現，沙盤游戲在促進與重建 ADHD兒童的人格發展、改善ADHD癥狀、加強學校適應和親子關系方面具有長期效果。

2.2創傷后壓力心理障礙癥 創傷后壓力心理障礙癥(post traumatic stress disorder，PTSD)指人在遭遇或對抗重大壓力后，其心理狀態產生失調的后遺癥，及時有效地心理治療對于PTSD的良好預后具有重要意義。Lacroix等[8]對2004年海嘯后的移民及難民孩童進行沙盤游戲發現，沙盤能夠給他們提供一個恰當的空間來表達、發泄、處理創傷后的憤怒和悲觀情緒，并促進其創傷后情緒的恢復。國內諸多學者在汶川地震災區進行的沙盤游戲心理干預也證明，沙盤游戲對于災后情緒狀態的恢復有顯著作用[9-10]。父母離異事件常給予兒童較深的心理創傷并容易導致兒童行為的改變，Liz[11]對32名6～10歲在兩年內經歷過父母離異的兒童進行沙盤游戲，使其不論是內在情感還是外在行為都得到了很好地改善。不僅如此，研究發現沙盤游戲還能夠幫助失去親人的孩童表達悲傷、疏泄情緒并提高對新生活的適應力[12]。而對于性創傷后的患者以及性犯罪者，國外學者提出，沙盤游戲作為一種非言語的藝術治療方法效果顯著[13]。

2.3焦慮癥 焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的常見神經癥,目前對于焦慮性神經癥的治療主要是以心理治療為主。通過將沙盤游戲應用于韓國的移民已婚婦女，發現這些婦女的焦慮和孤獨癥狀得到了有效改善，同時其積極的自我表達也顯著提高[14]。對于性侵犯受害者的心里焦慮，Eric[15]在研究中發現沙盤游戲能有效促進其自我自愈力的發揮。而Angela[16]通過研究更是明確地提出，香港的兒科病房應考慮提供專業沙盤游戲，以緩解住院兒童的焦慮情緒。在國內，一項針對9名社會交往不良大學生進行的 8 次團體沙盤游戲表明，沙盤游戲在緩解交流焦慮和回避行為問題上療效顯著[17]。同時，眾多研究證明沙盤游戲能提高留守兒童[18]、焦慮性情緒障礙兒童[19]的自我認知，緩解其焦慮情緒，提高其生活質量。

2.4自閉癥 自閉癥是以社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復的行為方式為主要臨床表現的精神疾病。近年來國內外不少學者嘗試將沙盤游戲運用于自閉癥的治療。在國外，Lu等[20]通過對4個獨立特殊教育班、25所小學患有自閉癥的兒童進行持續10次的沙盤游戲治療，證實沙盤游戲在提高自閉癥兒童的言語表達、社會交往能力方面療效顯著。陳順森[21]通過對1例患有阿斯伯格綜合征的兒童和2例自閉癥兒童進行沙盤游戲心理干預，發現沙盤游戲能有效培養自閉癥兒童的自立和自控能力，激發想像力、創造力,拓展興趣領域,促進疾病的康復。同時，對大量自閉癥兒童的個案研究表明，沙盤游戲是促使自閉癥兒童走出困境的一個有效療法，尤其對自閉癥兒童的社會情感、技能發展以及其他一些自閉癥狀的改善具有顯著的促進作用[22-23]。

2.5其他 沙盤游戲療法除應用于上述疾病外，還被廣泛應用于強迫癥、兒童情緒障礙、癡呆等精神疾病，甚至腦外傷等軀體疾病的治療。Denise等[24]通過分析3 名 6～8 歲強迫癥兒童的沙盤游戲發現，隨著治療的深入，癥狀減輕的同時，沙盤中“自動化”、“沖突”、“防御”等主題逐漸減少，“整合”、“轉化”等主題逐漸增加，證明沙盤游戲能夠很好地促進患者自我概念的積極轉變和自我治愈力的有效發揮。一項針對105名學齡前兒童進行的沙盤游戲表明，沙盤游戲能有效降低那些家庭經歷過逆境的孩子的長處和困難問卷綜合得分，提升兒童的自我概念[25]。Rochelle[26]通過案例研究明確提出，沙盤游戲可以作為一個重要的治療模式用于癡呆的治療。在軀體疾病方面，國外研究表明沙盤游戲不僅能很好地獲得患者對疾病的真實感受，而且能幫助患者分享他們的情緒、觀念和經驗，有利于疾病的診斷和治療[27]。Cynthia等[28]在對2例腦外傷的患者進行沙盤游戲治療時發現，患者的思想情緒得以很好的體現，同時通過沙盤游戲，其不良行為得到有效改善，生活質量也顯著提高。

3 目前沙盤游戲療法的局限性

沙盤游戲療法作為一種有效的心理治療技術，逐漸被廣泛應用于各種精神疾病甚至是軀體疾病的治療中，但同時，目前其應用研究還存在以下不足：①研究基本局限于個案研究或者小樣本人群的對照性研究，大樣本的療效對照研究及整合性研究相當缺乏，能否得出概括性的結論還有待商榷；②對于沙盤的一些研究目前仍處于主觀水平,沙盤中具體意象的涵義有待標準化，同時，其研究手段也缺乏測量學的支持,研究方法有待改進和完善，而療效評價也比較單一、局限；③每一種療法在有其獨特優勢的同時也一定的局限性，沙盤游戲療法也不例外，而如何與其他療法結合從而取長補短更好地服務于精神疾病的治療，這方面的研究還比較欠缺；④雖然目前沙盤游戲被應用于多種精神疾病的治療，但其治療方法趨于單一，對于不同的心理問題，沙盤游戲的治療是否應該區別對待，具體方法又有何不同，還有待日后研究。這些問題都有待進一步深入探索,是未來沙盤游戲研究的方向及熱點。

4 展 望

雖然存在著諸多不足，但沙盤游戲與傳統的心理治療相比，不受語言、年齡、地點環境、認知能力以及疾病限制，操作性強，患者易于接受，尤其適用于具有言語障礙和抑郁自閉傾向的患者，因而被廣泛應用于各種精神疾病的治療。同時，對于軀體疾病，沙盤游戲還能緩解由患者自身恐懼擔心所引起的焦慮、抑郁情緒，從而顯著提高患者的生活質量，增進患者的康復速度。隨著沙盤游戲治療師和臨床精神醫師的不斷探索和努力，沙盤游戲療法在理論和實踐兩方面都將日趨完善，相信在不久的將來，沙盤游戲療法的臨床應用范圍將更為廣泛，應用形式也將更為豐富，從而使更多的患者從中受益。

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