中醫藥聯合激光治療黃褐斑的現狀和進展

李其愛(綜述)，晏洪波(審校)

(中國人民解放軍廣州軍區武漢總醫院皮膚科，武漢 430070)

黃褐斑是一種發生于面部的難治性的色素障礙性皮膚病，中醫稱之為“黧黑斑”“蝴蝶斑”，俗稱“肝斑”“面塵”，本病多見于中青年，男女發病比約為1∶9，少數患者在妊娠期出現，故又稱“妊娠斑”“孕斑”。西醫認為黃褐斑與性激素(雌激素、孕激素)、紫外線、遺傳因素、微生態失衡、血清酶及微量元素、內分泌紊亂(如甲狀腺功能亢進)、妊娠、藥物(如避孕藥、苯妥英鈉等)、精神因素[1]、血管內皮細胞及血流[2]等有關。中醫認為黃褐斑主要由“虛”“瘀”所致，治療原則主要是補虛和活血,中醫通過辯證分型和中醫外治法都取得了較好療效[3-4]。目前沒有單一特效的方法治療黃褐斑。隨著光學技術的發展及激光治療參數的改進，激光治療黃褐斑的效果逐漸開始得到肯定[5]。中醫辯證施治的理論對治療黃褐斑也起到了推進作用，黃褐斑的治療越來越趨于聯合治療。

1 強脈沖光聯合中醫藥治療黃褐斑

1.1強脈沖光聯合中藥內服自擬方治療黃褐斑 鄭亞芬[6]對強脈沖光聯合中藥內服外用治療黃褐斑進行臨床療效觀察，自擬方劑每日1劑，水煎分2次口服，30 d為1個療程，連續服用2～3個療程，同時外用中藥面膜外敷30 min，每周2次，連續3個月，應用波長560 nm的強脈沖光治療儀行全面部治療，根據皮損部位、顏色的深淺及膚質來確定治療參數，波長530～1200 nm，應用雙脈沖，脈寬3～6.8 ms，脈沖延遲20～30 ms，能量18～28 J/cm2，治療時以色素部位輕微發紅發熱為度，治療后以毛巾冰敷皮膚至無燒灼感為止，間隔4～6周治療1次。上述自擬方劑組成成分：基礎方黃芪、川芎、當歸、丹參、何首烏、蒺藜、生甘草。肝氣郁結加柴胡、郁金、芍藥、香附、丹皮；耳鳴、眩暈加旱蓮草、女貞子、山茱萸；月經不調加益母草；脾氣虛加黨參；心悸失眠加酸棗仁、夜交藤；腰膝酸軟加桑寄生、枸杞子。中藥面膜組成成分：白芷、當歸、白芍、薏苡仁、白茯苓、香附各15 g，白芨、細辛各10 g，加工為極細末，用時加蛋清適量，調勻糊狀備用。實驗組31例給予強脈沖光聯合中藥內服外用治療，痊愈11例，顯效15例，有效率為83.37%；對照組單用中藥內服外敷，有效率為64.7%。在該組試驗中中藥內調外敷以治本，加強脈沖光照射治療黃褐斑內外兼治療效顯著，療程縮短，無瘢痕形成等不良反應，是一種發揮其協同作用、安全有效的治療方法。

廖烈蘭[7]對強脈沖光聯合中成藥治療黃褐斑進行臨床療效觀察，選用560～1200 nm波長的光導治療頭，能量一般為8～35 J/cm2，每個光斑間稍重疊，以強脈沖光照射后皮膚微紅，無水皰出現，色素部位顏色稍加深為適宜，每3周治療1次，5次為1個療程，同時采用中醫辯證分型口服中成藥，肝腎虧損者口服六味地黃丸每次6 g，每日2次；脾胃虛弱者口服人參健脾片每次4片，每日2次；氣滯血瘀者口服逍遙丸每次6 g，每日2次；濕熱內盛者口服二妙丸每次6 g，每日2次。上述中成藥組成成分為六味地黃丸：熟地黃、山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹皮、白茯苓；人參健脾丸：人參、白術、甘草、山藥、蓮子、白扁豆、木香、草豆蔻、陳皮、青皮、六神曲、谷芽、山楂、芡實、薏苡仁、當歸、枳殼；逍遙丸：柴胡、當歸、白芍、炒白術、茯苓、薄荷、生姜、炙甘草；二妙丸：蒼術、黃柏。試驗組49例給予強脈沖光聯合中成藥治療，痊愈10例，顯效25例，有效率為71.43%；對照組僅采用強脈沖光治療，有效率為60.42%，試驗組的復發率(4.08%)低于對照組(12.50%)。試驗表明通過辨證施治，使用中成藥有利于提高療效，減少復發率。

王玉玲[8]對自擬祛斑湯聯合強脈沖光治療黃褐斑進行觀察，內服中藥自擬祛斑湯，每日1劑，分早晚服，30 d為1個療程，共治療2個療程，同時聯合強脈沖光治療系統(P-NAIN 型，韓國制造) 照射皮損處，方法是先清潔面部皮膚，于皮損處涂上皮膚再生膏，然后在強脈沖光治療系統中選擇皮膚再生模式，根據不同的膚色選擇脈寬及能量，將治療頭導光晶體輕觸皮膚，連續照射5～10遍，此時患者會感到陣陣光速進入的溫熱感，每周1次，連續治療8次。上述自擬方以行氣活血化瘀為主，兼健脾利濕，祛風活血；組成成分：赤芍20 g、桃仁8 g、紅花8 g、當歸10 g、茯苓10 g、白術10 g、川芎10 g、澤瀉8 g、土鱉蟲5 g、白鮮皮10 g、生甘草3 g。試驗組60例給予自擬祛斑湯聯合強脈沖光治療，痊愈28例，顯效24例，有效率為86.7%；對照組單純給予強脈沖光治療，有效率43.3%。自擬方試驗組有效率明顯高于對照組，體現了活血化瘀之法在黃褐斑治療中的重要性。

1.2E光聯合中藥內服治療黃褐斑 趙一丁等[9]對中藥祛斑湯聯合E光治療黃褐斑進行臨床療效觀察，自擬處方祛斑湯水煎服，每日2次，連續服用12周，同時采用HONKONE光系列治療儀，波長530～1200 nm，脈沖數4個，脈寬2.9～3.3 ms，脈沖間隔4～5 ms，能量密度26～40 J/cm2，射頻能量15～19 J/cm2，先以低能量開始自下向上、自外向內依次治療，待患者出現較明顯刺熱感并觀察到色斑處皮膚微紅，斑色稍加深為度。上述自擬方以疏肝活血、健脾補腎為主，組成成分：柴胡12 g、當歸10 g、白芍12 g、赤芍12 g、香附6 g、桃仁6 g、紅花10 g、茯苓15 g、生薏苡仁15 g、熟地黃12 g、益母草10 g，隨證加減：氣滯重者加枳殼12 g、川楝子6 g；氣郁化火者加牡丹皮12 g、梔子10 g；血瘀重者加牛膝15 g、莪術6 g；脾虛濕盛者加白術10 g、黃芪10 g、山藥15 g；腎陰虛重者加生地15 g、山茱萸12 g；腎陽虛者加巴戟天8 g、仙靈脾10 g；挾濕熱者加車前草30 g、馬齒莧30 g；月經不調加丹參15 g、益母草15 g、雞血藤20 g；失眠多夢加生龍骨30 g、酸棗仁30 g、合歡皮15 g。試驗組B組入組人數49例，E光加中藥治療痊愈9例，顯效25例，好轉9例，有效率為87.76%；對照組A組入組人數48例，單純給予E光治療，有效率為75%。對照組C組入組人數為49例，單純給予中藥口服治療，有效率為67.35%。隨訪2～4個月，復發率分別為4.65%、11.11%、6.06%。該試驗中單用激光治療組比廖烈蘭試驗中單用激光治療組有效率高出14.58%，說明E光治療黃褐斑可能比強脈沖光更有效。

1.3光子聯合中藥治療黃褐斑 郭琴等[10]對光子聯合中藥面膜治療黃褐斑進行臨床療效觀察，光子能量選擇表皮型560 nm,雙脈沖13～15 J/cm2；混合型590 nm，三脈沖15～18 J/cm2；真皮型640 nm，三脈沖18～20 J/cm2，隔月照射1次，共3次。中藥面膜每周2次，連續3個月，配合外搽黃芪霜。中藥面膜有活血化瘀、祛斑散結、疏通經絡之功效，組成成分：白芷、白僵蠶、薏苡仁、香附各20 g，白芨10 g等，共為極細末過篩，加蜂蜜、蛋清適量，調勻成軟膏備用。試驗組38例，痊愈23例，顯效11例，有效率為89.4%；對照組A組24例單純中藥外敷，有效率為50%；對照組B組20例單純光子治療，有效率為45%。試驗中光子配合中藥面膜，可減輕光子對患者皮膚的不良反應，促進受損皮膚的修復，提高臨床療效和安全性。試驗組及對照組人數較少，療效需進一步證實。

1.4強脈沖光聯合針刺治療黃褐斑 陳蔚[11]對強脈沖光聯合針刺治療黃褐斑進行臨床療效觀察，針刺主穴：血海、三陰交、足三里、曲池、肺俞；配穴：肝郁者加肝俞，腎虧者加腎俞，氣虛血淤者加隔俞。針刺方法：主穴用補法，配穴用平補平瀉法，每次留針30 min，每日l次，10次為1個療程，第2療程起隔3日1次，共治療3個療程。同時采用波長450～950 mm,脈沖類型為矩型脈沖，脈寬、間隔和能量，可根據患者情況在一定范圍內選擇。試驗組50例給予強脈沖光聯合針刺治療，痊愈8例，顯效18例，好轉23例，總有效率為98%；對照組46例單純采用針刺治療，痊愈5例，顯效16例，好轉20例，有效率為89.1%，兩組有效率比較，差異有統計學意義。根據辨證論治，運用針刺等方法，通過局部活血通絡改善血液循環，促進表皮細胞新陳代謝，消除斑片，同時平衡全身臟腑，調節各系統功能，能夠取得較好療效，配合強脈沖光美容，可內外兼治從而消除黃褐斑。

2 調Q激光聯合中藥治療黃褐斑

吳宏斌[12]對“黑臉娃娃”激光術聯合中藥內服治療黃褐斑進行臨床療效觀察，自擬方每日1劑，水煎分早晚2次服，同時采用Q開關雙波長激光治療機，所用波長1064 nm，光斑直徑8 mm，能量300 mJ，頻率8 Hz，均勻爆破2遍后，清洗面部，再用膠原貼敷料冷敷面部約40 min結束治療，每周1次。上述自擬方以補益肝腎、活血化瘀、疏肝解郁為主；組成成分：柴胡12 g，川芎15 g，當歸、桑椹子、夏枯草、雞血藤、僵蠶、白芍、川斷、桑寄生、女貞子、玫瑰花各12 g，紅花9 g、益母草15 g。試驗組29例，痊愈11例，顯效11例，無效8例，有效率為76%；對照組24例，采用單純激光治療，痊愈7例，顯效6例，無效9例，有效率為54%。療程結束后3個月，治療組未發現復發病例，對照組4例復發。

曹毅君等[13]對中藥配合大光斑低能量Q開關激光治療黃褐斑進行療效觀察，自擬方口服每日1劑，水煎分3次服，同時采用大光斑低能量Q開關激光治療，參數選擇波長1064 nm，頻率10 Hz，光斑6～8 mm，能量2.3～3.5 J/cm2，每周1次，共16次。上述自擬方以疏肝健脾，清熱利濕，活血化瘀為主；方以逍遙散合桃紅四物湯合方化裁，組成成分：柴胡、當歸、白芍、枳殼、梔子、黃柏、桃仁、紅花、川芎各10 g，茯苓、白芍各15 g，根據患者具體情況稍作加減。試驗組50例中藥配合大光斑低能量Q開關激光治療，痊愈19例，顯效25例，無效6例，有效率為88%，對照組1組50例單純激光治療，有效率為56%。對照組2組50例單純中藥治療，有效率為76%。

吳一菲等[14]對Q開關摻釹釔鋁石榴石激光(Nd:YAG)聯合紅花逍遙片治療黃褐斑進行臨床觀察，紅花逍遙片2片/次，每日3次口服，共16周，同時Q開關Nd:YAG治療，激光光纖垂直對準治療部位,距離面部0.5～1.0 cm，來回輕柔掃射，光斑重疊10%左右，反復2～3次，第2、3次掃射時能量遞增0.2J/cm2，使色斑表皮輕度紅腫為宜，術后及時給予冷噴15～30 min。激光治療間隔時間為每周1次，連續10周，之后每2周1次，再治療6周，總共16周。紅花逍遙片疏肝、理氣、活血；組成成分：當歸、白芍、白術、茯苓、紅花、皂角刺、竹葉柴胡、薄荷、甘草。試驗組70例給予Q開關Nd:YAG激光聯合紅花逍遙片治療，痊愈30例，顯效33例，無效7例，有效率為90%；對照1組70例僅給予Q開關Nd:YAG激光治療，有效率為80%；對照2組70例單純服用紅花逍遙片，有效率41.43%。試驗中單純中成藥口服有效率顯著低于另外兩組，提示中成藥治療黃褐斑聯合其他手段可以提高療效。

3 氦氖激光聯合中藥治療黃褐斑

吳艷華等[15]對中藥聯合氦氖激光治療黃褐斑進行療效觀察，自擬補腎舒肝化瘀方，每日1劑，水煎分2次服用，連續30 d為1個療程，同時給予氦氖激光血管內照射，輸出功率1.5 mV，每次照射30 min，每日1次，7次為1個療程，氦氖激光照射后，隨即靜脈滴注10%葡萄糖注射液500 mL加川芎嗪注射液240 mg，每日1次，7 d為1個療程,每例患者用上述治療2個療程(氦氖激光血管內照射和川芎嗪靜脈滴注均連用7 d，停2周后，再連用7 d)。試驗組54例給予中藥聯合氦氖激光治療，痊愈17例，顯效26例，11例無效，有效率為79.6%；對照組選擇本院女性健康體檢者(面部無黃褐斑)30例,年齡18～50 歲,平均(36.4±8.9)歲,作為檢測過氧化脂水平正常參考值。自擬方補腎、舒肝、化瘀；組成成分：珍珠母30 g(先煎)，女貞子、菟絲子各20 g，山萸肉、桑椹子、郁金、茯苓、素馨花各15 g，當歸、柴胡、白芷各10 g，紅花5 g。上述試驗中引入的川芎嗪注射液具有擴張血管、改善微循環、降低全血黏度、抗氧化作用，從而改善黃褐斑患者癥狀，但氦氖激光屬血管內照射，其臨床推廣性受到限制。

4 中醫藥聯合激光治療黃褐斑療效分析

當歸在上述引用的中成藥及中藥組方中，出現頻率最高，能補血活血，補而能行，補而不滯?，F代藥理研究認為當歸有抗促性腺激素作用，其主要成分阿魏酸可抑制垂體分泌黃體生成素和催產素，拮抗促性腺激素釋放，抑制酪氨酸酶活性，防止酪氨酸氧化形成黑素，抑制黑素形成[16]。阿魏酸能直接減少H2O2含量，并與膜磷脂酰乙醇胺結合，通過直接消除自由基，抑制氧化反應和自由基反應等拮抗自由基對組織的損害。當歸還具有抗血小板聚集，改善貧血的作用，其抗貧血作用可能與所含的維生素B12、煙酸、亞葉酸及生物素、葉酸等成分有關。川芎在上述藥方中引用頻率僅次當歸，川芎嗪為川芎所含生物堿,其藥理作用具有改善微循環、降低全血黏度、保護或提高超氧化物歧化酶活性,具有抗氧化,提高對氧自由基的清除和抗脂質過氧化物反應,抑制黑素細胞增殖、黑素合成及酪氨酸酶活性等作用[17-18]。枸杞子中含有的2-O-β-D-葡萄糖基-L-維生素C具備顯著的抑制黑素細胞生長、降低細胞黑素合成的作用,尤其在抑制酪氨酸酶活性方面顯著優于等量的維生素C[19]。柴胡、枳殼、丹參、紅花、白芍、赤芍等藥疏肝理氣、活血化瘀而消斑；山藥、茯苓、澤瀉、薏苡仁健脾、利水、滲濕；何首烏、杜仲、女貞子平補肝腎之陰，令其上容頭面；白僵蠶、土鱉蟲為蟲蟻之品，祛風化痰，善搜絡邪而走頭面；白芷有活血之功，取其芳香走散之效，上行于頭面直達病所。

激光治療黃褐斑的種類亦較多，其中強脈沖光是500～1200 nm波段的廣譜光，利用選擇性光熱解原理作用于含有較多黑素小體的角質形成細胞或者色素團塊，將電光能轉化為熱能，這些角質形成細胞或色素團塊被打碎后變成細胞碎屑和微小的色素粉塵，就可以隨皮屑脫落出去或者被巨噬細胞吞噬后隨淋巴循環被運走。近年新型第四代強脈沖光采用了完美脈沖技術，脈沖能量控制均一，波形頂端平，沒有能量峰值和能量衰減，治療作用溫和、安全且有效。E光技術是在傳統的光子技術基礎上將光子能量與雙極射頻能量相結合的一種新型治療技術，雙極射頻可以補償減少的光能量并協同和放大光輻射的選擇性作用。部分學者用氦氖激光治療黃褐斑，有一定的療效，但由于其有創性，使其臨床推廣應用受到限制。新一代MedliteC6Q-開關激光設計更先進，其能量以“平帽式”輸出，保證光斑范圍內能量的均勻，可以最大限度地減少激光治療過程中對皮膚的刺激和熱損傷以及色素沉著等并發癥，通過小劑量多次光爆破作用使色素細胞功能失活或抑制，同時色素顆粒的多次光爆破，可以使色素顆粒更微小化，更有利于被吞噬排出。點陣激光技術是美國食品藥品管理局批準的用于治療黃褐斑的方法，但就國內外報道觀察，相比起非剝脫式治療(如強脈沖光及大光斑低能量Q開關激光治療)，點陣激光治療后色素沉著期明顯，且報道病例數太少，具體療效仍需較大樣本量的對比觀察。由于點陣激光能刺激真皮質膠原增生，目前用于嫩膚除皺前景良好[20]。隨著醫學激光儀在能量和輸出方式等方面的改進，其治療黃褐斑的前景越來越廣闊。

從以上文獻資料可見，有效率最高的是吳一菲等[14]用Q開關 Nd:YAG激光聯合紅花逍遙片治療黃褐斑，其有效率為90%，所有聯合組平均有效率為83.58%。對照組中單純中藥治療有效率最高的是曹毅君等[13]用中藥配合大斑低能量Q開關激光治療黃褐斑進行療效觀察，有效率為76%，其平均有效率為58.9%?？梢妴渭兗す饣騿渭冎兴幹委燑S褐斑療效有限，聯合組與對照組的平均有效率相差可達24.68%，差異有統計學意義。故中藥聯合激光治療黃褐斑是值得推廣的。

5 展 望

隨著人民生活水平的提高,人們對損美性皮膚病也更加重視，目前缺乏令人滿意治療黃褐斑的方法，而且所有治療措施均不能阻止黃褐斑的復發[21]。黃褐斑是一種慢性病，中醫對黃褐斑雖有確切的療效，但起效較慢，對患者依從性要求較高，故在中藥內服期間，聯合現代醫學激光治療，同時針對各種病因進行調理，可增加患者的依從性，達到“標本兼治”的目的。黃褐斑的發病機制尚不完全清楚，治療方法也不同，中西醫治療黃褐斑各有長處，中西醫治療均缺少大樣本、高質量的對照研究，隨著中醫現代化的不斷發展,中西醫結合、內外兼治、多種治療方法的相互滲透，將是未來皮膚科治療黃褐斑的一個必然趨勢。

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