胃癌手術(shù)距離原發(fā)癌灶的近端切除范圍

邱軼偉(綜述)，逯 寧(審校)

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普通外科，天津 300052)

盡管外科醫(yī)師們采取各種手段避免切緣出現(xiàn)癌細胞浸潤，但出現(xiàn)一定比例的陽性浸潤也在所難免。浸潤性胃癌往往容易出現(xiàn)切緣殘端癌浸潤，擴大切除范圍并進行冰凍病理檢查就成為了常規(guī)。對于容易形成切緣殘端癌浸潤的高危患者，術(shù)前應做詳細和科學的評估，根據(jù)冰凍病理結(jié)果來決定手術(shù)范圍。盡管目前對于胃癌的診斷和治療已經(jīng)有了長足的進步，但胃癌仍是世界上第四大常見癌，病死率居第二位，嚴重威脅人類健康[1]。切緣殘端陰性的胃癌徹底切除同時行淋巴結(jié)清掃是目前可能治愈胃癌的唯一方法。由于胃癌細胞在肉眼看不到的漿膜層下浸潤，所以切除范圍不夠就會導致癌細胞殘存，術(shù)后短期內(nèi)復發(fā)的概率大增。目前對于胃癌手術(shù)的近端切除范圍仍有爭議，有的學者認為，要距離腫瘤有足夠的切除范圍才能保證切緣無癌浸潤以避免局部復發(fā)，但是具體切除距離腫瘤幾厘米的明確要求至今沒有統(tǒng)一的標準，尤其是有效的近端切除范圍[2-3]。該綜述旨在探討目前對于胃癌的近端有效切除范圍，并討論術(shù)中行冰凍病理，明確切緣癌殘留對于確定切除范圍所起到的作用。

1 切緣陰性殘留的重要性

根據(jù)國際抗癌協(xié)會的指南，胃癌的治愈性手術(shù)標準是徹底切除原發(fā)腫瘤和周圍淋巴結(jié)，不殘留任何肉眼和鏡下的殘存癌細胞[4]，所以切緣無癌細胞浸潤是胃癌治愈性手術(shù)的前提。如果在治愈性手術(shù)后出現(xiàn)切緣局灶的復發(fā)，患者的轉(zhuǎn)歸會很差，大部分患者會在診斷后的一年內(nèi)死亡，平均存活時間僅為8.7個月[5]。由于切緣部位的殘留癌細胞對于患者局部復發(fā)能起到?jīng)Q定性的作用，所以那些切緣呈陽性殘留的患者出現(xiàn)局部復發(fā)的概率遠遠大于陰性殘留的患者[6]。然而，一部分殘端陽性的患者并未出現(xiàn)局部復發(fā)，這些患者雖然在術(shù)后病理的顯微鏡下可以看到殘存的癌細胞，但由于術(shù)后的各種有效的綜合治療，患者并未出現(xiàn)想象中的局部復發(fā)。另外，少量的殘留癌細胞也可以被患者自身的免疫系統(tǒng)清除[7]或者因切除局部的血供不足而死亡[8]。對于切緣殘端有癌細胞浸潤的患者，局部復發(fā)并非是胃癌復發(fā)的最常見形式。復發(fā)的病例一般被分為三種，即局部殘胃復發(fā)、腹膜復發(fā)和遠處復發(fā)[9]。局部殘胃復發(fā)是指上腹部后腹膜的淋巴結(jié)復發(fā)或局部吻合口處的復發(fā)[6]。在上述三種復發(fā)形式中，受切緣陽性癌細胞浸潤影響最大的似乎是局部殘胃復發(fā)，然而，Wang等[5]認為，在切緣癌細胞浸潤陽性的患者中出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的概率要遠遠大于局部吻合口復發(fā)。不過也有與上述完全相反的研究結(jié)果，Sun等[6]認為，切緣癌細胞浸潤陽性的患者出現(xiàn)吻合口復發(fā)的概率要遠遠高于遠處轉(zhuǎn)移。

2 切緣癌細胞浸潤陽性對存活的影響

美國外科醫(yī)師學院統(tǒng)計，殘端癌細胞陰性的胃癌患者5年存活率為35%，而殘端癌細胞浸潤陽性的患者只能達到13%[1]。但也有研究表明，胃癌患者5年生存率低不僅僅與切緣癌細胞浸潤陽性有關(guān)，而且還與周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)[6,10]。所以，胃癌切除術(shù)后單純用有無切緣癌細胞浸潤作為患者預后判定的指標僅限于疾病早期且無淋巴轉(zhuǎn)移的患者；如果需要評估那些胃癌切除術(shù)后有癌殘留的患者的生存期，則應該將患者的TNM分期考慮進去。例如N0～N1的患者如果同時有切緣癌細胞浸潤陽性存在，則該患者預后不佳，應采取較為積極的治療；所以對于術(shù)前就考慮為N0～N1患者，則應在術(shù)中力求避免出現(xiàn)切緣癌細胞浸潤陽性的可能，這就需要外科醫(yī)師在術(shù)中做到切除范圍足夠并做冰凍病理檢查以確保沒有癌細胞殘留[4]。

3 切緣癌細胞浸潤陽性的預估計

目前國際上的外科醫(yī)師對胃癌手術(shù)后出現(xiàn)切緣癌細胞浸潤陽性的預估計已經(jīng)有了較為明確的闡述。癌腫較大、TNM分期較高、浸潤性胃癌及淋巴浸潤的患者在術(shù)后出現(xiàn)切緣癌細胞浸潤陽性的可能性較高[7]。外科醫(yī)師在處理上述高危胃癌時更應注意切除范圍，以避免切緣癌細胞浸潤陽性。所以，術(shù)前請內(nèi)鏡、放射及病理醫(yī)師共同會診以對患者進行全面的評估顯得尤為重要。日本胃癌切除術(shù)后切緣癌細胞浸潤陽性的發(fā)生率已大幅降低，是因為日本的外科醫(yī)師對胃癌患者進行了科學的評估。

4 距離癌腫的切除范圍

術(shù)前和術(shù)中的評估以決定切除范圍是減少切緣癌細胞浸潤陽性的重要手段。Lee等[12]發(fā)現(xiàn)，如果切緣距離癌腫<2cm，則胃癌復發(fā)的概率大增，在浸潤性胃癌中，如果切緣距離癌腫<3 cm，則患者的生存率也將明顯降低。上述研究結(jié)果得出的結(jié)論是，切除范圍距離癌腫過短無益于患者的生存；然而，外科醫(yī)師也應該審慎地解讀上述研究結(jié)果。由于進展期胃癌和晚期胃癌的本身特性，切除范圍本來就難以徹底滿意，且進展期和晚期胃癌的生存率本身就很低，并非完全由于切除范圍不夠所致。近年來，有學者指出，只要切緣無癌細胞浸潤，那么在術(shù)后病理檢查中無論切緣距離癌腫的遠近均對患者的5年生存率無任何影響[9,11-12]。這些研究結(jié)果提示，外科醫(yī)師去重新審視傳統(tǒng)觀念中切除范圍“不夠”，是影響患者轉(zhuǎn)歸的罪魁禍首，假如術(shù)后病理證實切緣干凈無癌細胞殘留，那么切除范圍對于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響微乎其微。目前最根本的問題在于，外科醫(yī)師除了擴大切除范圍這個手段以外沒有其他可靠的方法能夠保證切緣無癌細胞浸潤。所以，目前胃癌治療指南所推薦的與癌腫切除距離仍舊可以幫助外科醫(yī)師在手術(shù)中做出正確的決定。對于胃癌治療指南所推薦的與癌腫切除距離在操作上有困難的情況下，就需要在術(shù)中行冰凍病理確定切除范圍，以策安全。

5 術(shù)中冰凍病理檢查

術(shù)中冰凍病理是決定胃癌切緣的重要依據(jù)，準確率可達98%，且靈敏度和特異度均較高。有些醫(yī)師推薦常規(guī)應用術(shù)中冰凍病理以確定切除范圍[13]，由于術(shù)中冰凍病理費時費力，價格高昂，且并非所有醫(yī)院都具備該檢查的條件，所以對于不同患者采取有選擇性的術(shù)中病理檢查才符合實際。有學者認為，對于下述高危的胃癌患者有必要做冰凍病理檢查，如T3～T4胃癌[14]、分化差、BormannⅣ型胃癌、印戒細胞癌[15]。冰凍病理技術(shù)不但可以幫助外科醫(yī)師確定切除癌腫的距離，還可以幫助確定整個胃癌根治術(shù)的手術(shù)范圍，但由于冰凍病理技術(shù)有假陰性的可能，所以不能100%地依賴冰凍病理技術(shù)而忽視術(shù)前的評估。應當提醒外科醫(yī)師注意，印戒細胞癌和低分化胃癌容易在胃壁黏膜下層蔓延，所以這兩種胃癌出現(xiàn)假陰性的可能性較大。在細胞角蛋白免疫組織化學技術(shù)出現(xiàn)后，胃癌術(shù)中冰凍病理的假陰性率已顯著降低。

6 切除范圍不夠?qū)е碌亩问中g(shù)

盡管外科醫(yī)師已經(jīng)盡最大的努力將胃癌切除干凈，然而切緣的陽性率仍舊在0.8%～20%之間，且術(shù)中所測量的與癌腫邊緣的距離同術(shù)后病理測量常有誤差[2]。如果切除范圍不夠是否需要二次手術(shù)就成了外科醫(yī)師們關(guān)心的問題。

研究表明，假如術(shù)中切除的長度比目前胃癌治療指南所推薦的長度稍短而切緣癌細胞浸潤呈陰性，那么就沒有必要僅為了追求切除范圍再行二次手術(shù)，因為這樣做并不能提高患者的存活率[11-12]。對于切緣癌細胞浸潤陽性的患者，是否二次手術(shù)完全取決于能令患者從中獲益，而這就需要醫(yī)師在患者生存率和困難復雜且極度危險的二次手術(shù)之間做出正確的選擇[16]。研究表明，早期胃癌手術(shù)后癌細胞浸潤陰性確實可以大幅度提高患者生存率[13,17]，所以對于早期胃癌患者，尤其是N0～N1的胃癌患者，進行二次手術(shù)很有必要。對于進展期和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，二次手術(shù)追求切緣癌細胞浸潤陰性則對患者幫助不大[18]。所以，對于此類胃癌患者，醫(yī)師為他們進行二次手術(shù)的決定應更為慎重。實際上，對于進展期和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的切緣癌細胞浸潤陽性患者采取化療和放療可能更為明智[17,19]。

7 胃癌切除方式的選擇

根據(jù)癌腫所處位置的不同，胃癌治療指南推薦了不同的切除方式，位于胃近端的癌腫，全胃切除應該是首選的切除方式，但有些學者認為，在一些情況下可以行近端胃大部切除[20]。對于胃遠端1/3處的癌腫，行遠端胃大部切除便已足夠。研究表明，對于胃遠端1/3處的癌腫，遠端胃大部切除能夠提高患者的生活質(zhì)量，而并不影響預后[21]。當癌腫的位置位于胃的中1/3時，醫(yī)師們的意見難于統(tǒng)一，一部分醫(yī)師認為，全胃切除可以保證足夠的切除范圍，另一部分醫(yī)師則認為遠端胃切除則可以提高患者的生活質(zhì)量，同時預后也未必比全胃切除更差[22]。在上述兩種術(shù)式中，一部分外科醫(yī)師因為擔心范圍不夠的胃大部分切除會造成胃癌復發(fā)，而全胃切除則成為了標準術(shù)式[23]。如果切緣殘端無癌細胞浸潤，即使切緣距離癌腫較近也無礙患者的預后[11,12]。這些研究的作者提出，位于胃體中部的胃癌，如果能夠保證切緣沒有癌細胞浸潤，胃大部分切除就應作為首選術(shù)式[24]。

8 小 結(jié)

目前已經(jīng)公認，胃癌手術(shù)切緣有癌細胞浸潤是胃癌術(shù)后預后不佳的重要因素，所以術(shù)中就應該盡量保證切緣無癌細胞殘留。即使切除的距離沒有達到胃癌治療指南所建議的長度，如果能夠保證切緣無癌細胞浸潤也可接受，畢竟它對患者的預后無影響。如果條件允許，術(shù)中行冰凍病理則能更加有效地保證切緣沒有癌細胞浸潤。對于早期胃癌或者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后病理證實切緣有癌細胞浸潤，那么就有必要為患者行二次手術(shù)。對高危的患者在術(shù)前和術(shù)中都應進行徹底和科學的評估，并做合理范圍的切除以避免切緣癌細胞浸潤的發(fā)生。

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