批判性思維在臨床護理中的應用

陸娜LU Na 馬瑛MA Ying

“批判的(Critical)”源于希臘文kriticos一詞，原義有提問、理解某物的意義和有能力分析，即“辨明或判斷的能力”和標準的意思。有培養“基于標準的、有辨識能力的判斷”的能力的含義。批判性思維（CT）是反思的傾向和技巧。批判性思維概念可追溯到杜威的“反省性思維”，即“能動、持續和細致地思考任何信念或被假定的知識形式，洞悉支持它的理由以及它所進一步指向的結論”。美國加州批判性思維研究者在“批判性思維測試(CCTST)”中將批判性思維定義為：“一種有目的性的對產生知識的過程、理論、方法、背景、證據和評價知識的標準等正確與否，做出自我調節性判斷的思維過程”。美國批判性思維運動的開創人之一的羅伯特·恩尼斯將批判性思維定義為：“對所學東西的真實性、精確性、性質與價值進行個人的判斷，從而對做什么和相信什么做出合理決策的思維活動”。國際公認的批判性思維研究領域的權威，美國“批判性思維國家高層理事會”主席、“批判性思維中心”研究主任保羅也認為，“批判性思維就是通過一定的標準評價思維，進而改善思維。批判性思維是積極地、熟練地解析、應用、分析、綜合、評估支配信念和行為的那些信息的過程。這些信息通過觀察、實驗、反省、推理或溝通收集或產生”。由上述幾個有影響的批判性思維的定義中可見，批判性思維涉及信念和行為的正當性的反思、論證。批判性思維就是對我們的判斷和論證進行批判性的反思，是“為決定相信什么或做什么而進行的反省的思維”。它包括技能和品質兩個方面。批判性思維的技能包括：解釋、分析、評價、說明、自我校準等內容。批判性思維的品質包括：求真、分析性、開放性、系統性、自信、好奇心等內容。我國學者陳保紅等[1]認為，我國護理專業中CT包括認知特征、認知監控能力、人格特征(責任感、同情感、移情等) 和學科價值觀。這幾部分在特定情境的需求下相輔相成，相互關聯并共同參與護理決策的制定。

批判性思維在國內外護理教育中的發展及作用

1.批判性思維在國外護理教育中的發展及作用。隨著社會現代化進程的不斷加劇，批判性思維的重要性也日益顯露。1989年，美國國家護理聯盟就一致通過將批判性思維教育作為評價護理本科教育質量的特殊標準。1993年，美國教育部要求所有大學生畢業時在批判性思維能力方面都應有顯著的提高(2000年教育目標)。國家的教育策略以及護理界自身的規定，極大地促進了批判性思維在護理領域的研究。大量資料表明，批判性思維的培養能有效地促進學生的實際工作能力，為服務對象提供更有效的護理[2]。

2.批判性思維在國內護理教育中的發展及作用。在我國隨著護理教育的發展，少數院校已認識到批判性思維的作用，并在護理教育的實踐過程中予以實施，取得了一定的效果[3]。這無疑是有利于我國護理人員批判性思維的形成與發展的，但所涉及的護理人員的人數仍是太少。

現狀

1.專業領域不斷擴展。隨著人們對健康的需求的不斷重視，護理人員將承擔更多的責任：由從前單一的醫囑執行者和生活照顧者逐漸轉向集護理、科研、管理、教育等于一體的現代護士；另外，“以人為本”的整體護理觀的形成與發展，也使護士面臨著更復雜的臨床與社會實踐。這些轉變，都要求護理人員充分發揮自身的潛能，更多的以合作者、獨立工作者的身份為廣大人民服務。因而對護士的職業素質提出了更高的要求，使21世紀的護理人員除一般的知識與技能外，還須具備多種能力，包括處理復雜臨床問題的能力，與人有效合作的能力，獨立獲取信息和自學的能力以及批判性思維的能力等。

2.社會信息化程度不斷提高。21世紀是知識爆炸的時代，眾多的信息首先要求我們用批判的眼光去接受，以尋求最有價值的信息，并將其與專業知識融為一體，更好的促進自身及學科的發展；其次，信息的飛速變更與替代也要求我們的教育方式更多的集中在發展學生的思維與學習技能上，而不僅僅是知識本身的獲取；最后，技術上的先進性使知識的獲取比以往更為容易，我們需要將中心放在信息的綜合、歸納、實踐上。

3.護理教育中的不足之處。在新的護理形勢下，護理教育不再僅僅是知識堆積的過程，還要求學生獲得解決問題的能力。而我國護理教育在培養實用型人才的思想指導下，過于注意知識、技能的培養，忽略了思維的訓練，這從一定程度上阻礙了護理人員個人潛能的發揮，導致了護士行為的機械性和思維的懶惰性。在護理課堂中，一般均采用傳統的單通道授受關系，使學生缺乏學習的主動性。

4.護理人員自身的不足之處。（1）學歷結構偏低。全國120萬護理人員中，具有大專及以上學歷的護士僅占5%，中專及以下學歷的護士約占95%。護理人員的低學歷狀態不能適應目前護理領域的擴展對護士提出的新的要求。臨床實踐也表明學歷不同的護士在學習理論、理解知識、解決問題等方面的能力有差距[4]。（2）觀念滯后。現代護理觀即整體護理觀、獨立學科觀、職能擴延觀、護理過程系統觀。它因要求護士具有整體、系統、獨立的思維能力，而能克服以往護理工作中普遍存在的線性思維帶來的不足。然而，護士普遍對現代護理觀缺乏正確的認識，有調查顯示：44.1%的護士認為護理學屬于生物醫學模式范疇，17.3%的護士認為護理是非獨立學科，從屬于醫療[5]。觀念上的滯后表現為護士的從屬性、依賴性，正是這種從屬性和依賴性導致護士缺乏批判性思維的主動性。

批判性思維的培養

國外采用開設批判性思維課程的方法較多，而其名稱五花八門，主要以論證的辨識、圖解、重構、分析、評估為主要內容，還包括其他解決問題的一般技巧，這些途徑都偏重于批判性思維技巧的培訓。

其次，為了避免上述的缺陷，把批判性思維的培養與學科教學有機地結合起來。教學不是單純地由教師將事實和技巧傳授給學生，而是請學生自己批判地思考課題、教材、學習過程和他們所處的環境。在整個教學過程中要自始至終貫徹批判性的原則。這種方法可以使學生在獲得批判性思維技巧后，運用這一技能，并進一步獲得批判性人格特質。

而批判性思維的培養在國內起步較晚，而且由于客觀條件的限制，不能采取照搬國外的方法，國內學者對此進行了探索。

鄧友芳等[6]采取分級培訓的方法開展護士培訓。（1）結合臨床實踐，指導護士運用CT的方法：各科室專科護士每周以讀書筆記的形式與護理人員交流，并在學習中加以利用以問題為本的自學法。（2）個案病例討論，培養護士CT方法：每個科室每周進行1次以問題為主題的護理查房；護師培訓：理論培訓包括認知技能與情感傾向，同時培養其臨床帶教和授課能力，臨床觀察能力和解決問題的能力；主管護師及副主任護師培訓：進行科研、帶教、管理能力及執行能力的培訓。

呂紅等[7]通過明確CT概念；認清其與開展護理工作的相關性；針對急診科護理案例，驗證實施CT的必要性；圍繞急救護理預案修訂，提高CT運作時的科學性等方法，使急診護士的學習熱情和主動救護能力提高。

朱賢春[8]提出了加強理論學習；實行PBL教學；反思性教育；循證護理的理念的方法，在NICU護士中取得了一定效果。

目前，關于CT能力培訓研究較少，研究主要集中在CT與護理程序聯系在一起，在較少的專科病房建立CT的方法，多為一些臨床經驗總結性的研究，缺乏足夠的實驗證據，缺少更高層面的研究結果。

批判性思維在臨床護理工作中的應用

護理過程中的評判性思維具有以下特點：（1）具有一定目標的思維過程。（2）試圖根據確實的證據而不是猜測做出判斷。（3）以科學原理和科學方法為基礎。（4）需運用一些策略以求發掘人的潛能，彌補人本身的弱點。（5）在護理過程中，運用評判性思維進行有邏輯、循序漸進的思維模式，是一個動態變化的過程。（6）運用概念框架來指導護理實踐[9]。

目前批判性思維應用于專科護理已有較多報道[10]，在護理管理層面的應用報道較少[11-12]。但究其根本，可以根據護理過程分為以下幾個階段。（1）護理評估階段。護士需要進行可靠的觀察、分析，區分病人的資料是否與健康問題有關，判斷資料是否重要，整理和組織資料，核實資料，并根據護理概念框架或護理相關理論的概念進行正確的分類。（2） 護理診斷階段。護士需要找出線索的類別和線索之間的關系，然后根據這些線索形成推論。推論得到證實后，從而形成診斷。（3）護理計劃階段。護士作為一個評判性思維者在決策時是十分謹慎的，這就是為什么護士可以根據已具備的知識和經驗，根據病人的情況，也會做出“可能的”或“有危險性的”護理診斷，并且合理的選擇排列優先次序，為病人制定預期目標，即評價護理效果的標準，分析判斷相關因素，根據相關因素制定護理措施。（4）護理實施階段。護士運用護理和相關學科的知識和原理為病人解決問題，這種“運用”并非簡單的“記憶”知識和原理的思維過程。（5) 護理評價階段。護士通過觀察等方法收集資料，并將所收集的資料與評價標準相比較，以判斷預期目標是否達到[13]。

但是目前國內這類研究多集中于批判性思維在護理工作中應用的總結和體會，缺少大樣本或對護理事件的隨機對照研究，有待進一步深入。

評價方法

在評價批判性思維能力時，最重要的是選擇一種適合的方法。護理專業中應用較多的是批判性思維測試量表(WGCTA)、加利福尼亞批判性思維技能測試量表(CCTST)、加利福尼亞批判性思維特性量表(CCTDI)[14,15]。但由于這些量表都是建立在廣義的批判性思維定義的基礎上，沒有和護理專業的實踐情景相聯系，在使用它們作為測量工具評價護理中的批判性思維能力時影響了工具的效度，因而在很多研究中都沒有得出相關聯的結論[9]。

我國學者夏素華等[16]在復習大量文獻的基礎上，基于CCTST和CCTDI的理論框架，編制了適合我國國情的測定護理專業學生的批判性思維的問卷。從批判性思維能力、批判性思維傾向和專業價值觀三個方面去測定，更符合護理專業的特點，具有較高的信度和效度。

1 陳保紅，姜安麗，李樹貞.在高等護理教學中培養批判性思維的若干問題探討[J].中國高等醫學教育，1998,(1):22-23

2 董文，李亞潔，陳媛，等.在讀護理碩士研究生與專科護士批判性思維特質的比較[J].護理學報，2012,19(5A):26-29

3 鄧漢妹，黃淳茂，陳艷.批判性思維在手術室護理教學中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2011,27(22):77-78

4 劉曉云，蘆鴻雁，白啟均.實施整體護理的體會[J].齊魯護理雜志，1998,(4):74-75

5 董霞，吳欣娟，田俊英，等.254名護士現代護理觀認識現狀的調查分析[J].中華護理雜志，1998,33(9):37-39

6 鄧友芳，姚琴，劉中俊.護士評判性思維能力的培養[J].護理學雜志，2005,20(24):48-49

7 呂紅，苗京亞.急診護士評判性思維能力培養及效果評價[J].解放軍護理雜志，2004,21(2):68-69

8 朱賢春.淺析NICU護士評判性思維能力的培養[J].護理實踐與研究，2008,5(12):80-81

9 李福娟.評判性思維在臨床護理中的運用[J].實用中醫藥雜志，2005，21(6):375

10 李陽.PBL案例式教學法對培養護理學生批判性思維能力的應用[J].中國現代藥物應用，2013,7(24):256-257

11 李風蓮.評判性思維在臨床護理管理中的應用[J].社區醫學雜志，2008,28(21):61-62

12 邱碧秀，劉海霞，張愛榮.評判性思維在基層護理管理中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2007,28(10):1267-1268

13 俞梅芬，郭安梅.評判性思維在護理工作中的應用[J].兵團醫學，2003,(1):59-60

14 趙振娟，林平，王希臻.護理人員評判性思維研究進展[J].護理研究（下旬版），2008,22(1):189-191

15 李惠萍，蘇茜，王維利.護理學界評判性思維研究現狀與思考[J].中華護理雜志，2009,44(1):69-71

16 夏素華，孫宏玉，鄭修霞.護理專業本科生評判性思維的測定及相關因素的分析[J].中華護理雜志，2006,41(5):445-447