呼吸內科抗菌藥物合理使用情況分析

戴淑萍DAI Shu-ping 顏勤明YAN Qin-ming

□

抗菌藥物目前在臨床上對控制、預防和治療各種感染性疾病起著不可估量的作用，但同時也出現了因不合理應用而導致細菌耐藥性。為了解我院呼吸內科抗菌藥物使用現狀，特對我院2013年呼吸內科出院2866例患者用藥進行回顧性調查分析。

資料與方法

1.資料來源。從我院藥劑科病區藥房系統數據庫中，收集整理2013年呼吸內科出院的2866例患者在院期間使用抗菌藥物的數據。抗結核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑等外用制劑未列入本次分析范圍。

2.方法。根據WHO推薦“限定日劑量”（DDD值）用于藥物利用的指標。DDD值：指藥品應用于成人主要適應癥的每例平均劑量。計算抗菌藥物的使用強度（AUD）、抗菌藥物的用藥頻度（DDDs）。DDDs可反映該藥在臨床的地位，DDDs值越大，表明該藥的使用頻度越高。抗菌藥物使用強度：指每100例每天消耗抗菌藥物的DDD數。AUD=(DDDs/總用藥時間)×100。抗菌藥物使用強度越高，說明用藥的合理性就越差。

結果

1.2013年呼吸內科共有出院患者2866例，每月抗菌藥物使用率、使用強度和三線抗菌藥物使用率、使用強度見表1。

表1 2013年呼吸內科抗菌藥物的使用情況

2.前10位抗菌藥物的DDDs。2013年我院呼吸內科抗菌藥物DDDs排序前10位的抗菌藥物主要為氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素類、β-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類，見表2。

表2 2013年呼吸內科前10位抗菌藥物的DDDs

3.呼吸內科常見病原菌構成及耐藥情況。2013年院感科對呼吸內科的常見病原菌進行監測，革蘭氏陰性菌構成比為銅綠假單胞菌（29%）、鮑氏不動桿菌（29%）、肺炎克雷伯氏菌（18%）、陰溝腸桿菌（16%）、大腸埃希菌（8%）；革蘭氏陽性菌構成比為金黃色葡萄球菌（60%）、溶血葡萄球菌（30%）、表皮葡萄球菌（10%），病原菌耐藥情況見表3。

討論

由表1可知，我院呼吸內科2013年各月抗菌藥物使用率均＞60.0%，未達到衛生部2011年對醫療機構住院患者抗菌藥物使用率＜60.0%的限制，抗菌藥物的使用強度均＞100DDD，也與衛生部對抗菌藥物使用強度力爭控制在＜40DDD的合理范圍有很大距離。三線抗菌藥物使用強度偏高拉高了整體抗菌藥物使用強度指標。我院在抗菌藥物分級管理中，將碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、深部抗真菌藥（卡泊芬凈、伏立康唑針、伊曲康唑針）、多肽類（替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素）列為三線抗菌藥物。2013年我院呼吸內科抗菌藥物DDDs排序中鹽酸莫西沙星、左氧氟沙星分列第1和第4位，這與第三、四代氟喹諾酮類藥抗菌譜廣、抗菌作用強、生物利用度高及毒副作用相對較小有關[1]，對該類藥品使用也符合我院呼吸內科病原菌耐藥監測結果。在一項莫西沙星治療慢性支氣管炎急性加重試驗（MAES－TRAL研究）結果表明莫西沙星的細菌學療效優于阿莫西林－克拉維酸，特別是對于流感嗜血桿菌的清除率，在整個研究過程中，莫西沙星均明顯高于后者，這或許是對于病原菌陽性病例莫西沙星的臨床治愈率更高的原因[2]。根據表3，筆者認為環丙沙星對細菌耐藥率總體不高（除溶血葡萄球菌），但其價格低廉，臨床醫生應從藥品經濟效用角度上考慮使用。DDDs前3位的排序中有兩種青霉素+酶抑制劑類藥物，雖然β-內酰胺類與酶抑制劑連用可恢復產酶菌對β-內酰胺類的敏感性，抗菌活性增強，是解決細菌耐藥性問題的重要措施，尤其是對產ESBLs菌株及厭氧菌等有較強的抗菌作用，但該類藥物為限制類使用藥，即適用范圍和指征應有嚴格限制，不應用于預防用藥。其DDDs高，說明治療疾病時用藥頻度大，也揭示了我科以產酶菌居多。碳青霉烯類藥物DDDs較高，有文獻表明美羅培南與亞胺培南/西司他丁鈉治療老年重度醫院獲得性肺炎的痊愈率分別為88.6%、75.9%，美羅培南治療重癥社區獲得性肺炎有較好的療效，可作為廣譜抗菌的經驗性用藥首選[3]。但鮑曼不動桿菌耐藥率的增加與碳青霉烯類用量的增加高度相關[4]，應慎重地選用。呼吸內科肺部感染住院患者一般病情較重，且有多重感染合并情況，阿米卡星和慶大霉素雖對革蘭氏陰性菌呈敏感，但因其有明顯的耳毒性和腎功能損傷的不良反應不能成為老年人細菌感染的首選用藥。第三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢米諾、頭孢曲松在臨床應用廣泛，有文獻報道，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率的上升趨勢與第三代頭孢菌素的用量增加具有相關性[5]。我院監測數據表明，頭孢曲松對銅綠假單胞菌的耐藥率為93.99%，頭孢他啶對革蘭氏陰性菌敏感性中度，提示在臨床應用中，嚴格按分線管理選擇。

表3 2012年呼吸內科常見病原菌耐藥監測情況

糖肽類抗菌藥物目前仍然是治療葡萄球菌屬感染一線的藥物。目前，我院對萬古霉素、替考拉寧耐藥的菌株檢出率較低，尚未檢出對利奈唑胺耐藥菌株，這三種藥物在抗菌藥物DDDs排序靠后，說明對此三個藥品嚴格依據藥敏試驗選擇合理使用，沒有存在濫用的現象。

我院應進一步加強抗菌藥物應用管理和監控，提高細菌培養送檢率和藥敏試驗率，根據病原菌結果對癥下藥，保證臨床用藥安全、有效、合理。

1 郭代紅，潘一敏，劉皈陽，等.157例肺部感染患者抗菌藥物利用分析[J].中國藥物應用與監測，2007,4(4):13-17

2 孫永昌.莫西沙星治療慢性阻塞性肺疾病急性加重最新臨床試驗（MAESTRAL研究）結果解讀[J].中國實用內科雜志，2012,32(3):239-240

3 謝本樹.新型碳青霉烯類抗生素美羅培南的臨床應用研究進展[J].中國藥房，2011,22(5):456-459

4 汪震，劉東，熊姝穎，等. 武漢地區7 家醫院碳青霉烯類抗生素連續 5 年用藥密度與細菌耐藥性分析[J].中國醫院藥學雜志，2012,32(11):897-899

5 肖永紅，王進，朱燕，等.Mohnarin 2008年度全國細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志，2010,20(16):2377-2383