個體化手術治療急性主動脈夾層患者14例療效觀察

劉日輝，丁瑩，楊俊波，陳家軍，聶榮華

論著·臨床

個體化手術治療急性主動脈夾層患者14例療效觀察

劉日輝，丁瑩，楊俊波，陳家軍，聶榮華

目的總結急性主動脈夾層的外科治療方法及療效。方法急性主動脈夾層患者14例，均經主動脈造影(CTA)、MR等檢查確診，其中急性Stanford A型夾層6例，復雜Stanford B型夾層1例，均行深低溫停循環開放手術；復雜Stanford B型夾層患者7例，行一期兩站式雜交手術。結果14例患者均順利出院，無圍手術期死亡。術后發生并發癥10例，經對癥處理均治愈。術后門診隨訪3～24個月，所有患者未見腦部和肢體缺血征象。復查主動脈CTA示人工血管通暢，吻合口無狹窄或滲漏，血管內支架無明顯內漏及移位。所有患者術后生活質量良好。結論對急性主動脈夾層患者應根據病情、病變部位及夾層破口的位置，設計個體化的手術方式，盡快進行手術治療，可提高手術及搶救成功率；停循環期間選擇性順性腦灌注可有效減少中樞神經系統并發癥。

主動脈夾層;外科治療;雜交技術;腔內修復

急性主動脈夾層病情兇險，如不能及時診斷和正確有效治療，可能導致災難性后果。隨著介入技術的發展及推廣，大多數Stanford B主動脈夾層通過胸降主動脈覆膜支架植入腔內修復技術能得到有效治療。但對急性Stanford A型夾層及復雜Stanford B型夾層的治療仍相當棘手。我院胸心外科2008年6月—2013年6月對14例急性主動脈夾層患者進行外科治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性主動脈夾層患者14例，診斷標準：病變在2周內，主動脈造影(CTA)、核磁共振(MR)等影像學檢查示主動脈撕裂性病變[1]。其中男10例，女4例，年齡32～64(52.6±8.6)歲。病程2 h～3 d，均急診入院。其中胸前劇烈樣疼痛4例，突發胸背劇烈撕裂樣疼痛7例，胸腹疼痛2例，左側腰痛1例。合并高血壓病13例，糖尿病4例，冠心病1例，呼吸睡眠暫停綜合征1例。所有合并高血壓病者均未接受正規降壓藥物治療。床旁完善正位X線胸片、多普勒超聲、心電圖檢查，發現胸腔積液4例，主動脈瓣關閉不全2例，主動脈瓣二瓣畸形并狹窄1例，心包積液1例。主動脈造影CTA診斷：急性Stanford A型夾層6例，復雜Stanford B型夾層(夾層破口距左鎖骨下動脈開口不足1.5cm或累及左鎖骨下動脈開口)8例；病變向遠累及腹主動脈6例，髂總動脈5例，股總動脈1例；腹腔干動脈開口于假腔6例，單側腎動脈開口于假腔5例，腸系膜動脈開口于假腔1例；其中1例合并胸主動脈壁多部位鈣化，加行冠狀動脈CTA示前降支近中段狹窄約70%。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：入院后嚴格監測生命體征、控制性降壓、β-受體阻滯劑、鎮靜、鎮痛治療。急診手術5例，其余9例患者經積極內科治療及術前準備3～5d后行手術治療。

1.2.2 手術方法：(1)急性Stanford A型夾層6例及復雜Stanford B型夾層1例行深低溫停循環開放手術。采用靜脈復合全身麻醉，胸骨正中切口，通過右腋動脈或股動脈和右心房插管建立體外循環，經右上肺靜脈插入左心引流管，開始體外循環、全身降溫。鼻咽溫度28～30℃、直腸溫度30～32℃時阻斷升主動脈，切開升主動脈經左右冠狀動脈開口灌注4℃血液停搏液、心包內置冰屑行心肌保護。首先進行升主動脈近心端操作，根據主動脈瓣及夾層累及主動脈根部情形，冠狀動脈病變及損傷情況決定手術方式。降溫至鼻咽溫度15℃停循環，期間通過右腋動脈或頭臂干、左頸總動脈行單或雙側順行性腦灌注，流量為每分鐘5～10ml/kg，維持灌注壓30～40mm Hg。單側低流量選擇性腦灌注完成Bentall手術+孫氏手術(主動脈全弓置換+降主動脈支架象鼻手術)1例，左鎖骨下動脈開窗胸降主動脈遠端支架象鼻手術1例，雙側選擇性腦灌注完成Bental手術+孫氏手術2例，Wheat手術+孫氏手術2例，升主動脈置換+右半弓置換1例。(2)7例復雜Stanford B型夾層患者行一期兩站式雜交手術。采用靜脈復合全身麻醉，手術室先期行頸部切口完成主動脈弓分支旁路手術，術畢轉送導管室行股動脈切口完成主動脈腔內修復術。6例行左鎖骨下動脈近心端結扎，左頸總動脈—左鎖骨下動脈旁路；1例行左頸總動脈、左鎖骨下動脈近心端都結扎，頭臂干動脈—左頸總動脈—左鎖骨下動脈人工血管旁路。導管室內經股動脈切口，沿主動脈真腔送入帶膜支架系統，選擇好錨定區，釋放支架，完全封堵夾層近側破口。支架植入后重復造影檢查有無內漏及頸部分支動脈通暢情況。所有支架均為Talent胸主動脈覆膜支架(美國Medtronic公司產品)，直徑30、32、34、36 mm，長度150、200mm。1例冠心病者同期完成前降支支架植入術。

2 結 果

2.1 一般情況 (1)深低溫停循環開放式手術：心肺轉流時間(180±57) min，心臟阻斷時間(96±32) min，順行腦灌注時間(33±10) min,手術時間(6.4±2.1) h，術后呼吸機使用時間44～268(79.8±83.0)h，入住ICU時間4～19(6.7±5.5)d，住院時間20～75(39.1±56.3)d。(2)一期兩站式雜交手術：主動脈弓分支旁路手術時間85～110(95.0±6.7)min，腔內覆膜支架植入術時間90～144(106.5±12.4)min。術后呼吸機使用時間2～10(5.2±2.7)h，入住ICU時間2～4(2.5±0.8)d，住院時間10～16(12.0±1.9)d。

2.2 并發癥 (1)深低溫停循環開放式手術：肺部感染2例，胸腔積液3例，短暫精神及神經系統并發癥1例，二次開胸止血1例，氣管切開2例。(2)一期兩站式雜交手術：I型內漏并發癥1例。

2.3 出院隨訪 術后門診隨訪3～24個月，所有患者未見腦部和肢體缺血征象，生活質量良好。復查主動脈增強CT示：14例支架無移位，支架內及人工血管旁路血流通暢，真腔明顯增大；1例I型內漏患者術后3個月復查假腔內仍有造影劑顯示，但部分血栓形成，假腔程度及范圍較術前變小，術后6個月復查內漏消失。

3 討 論

主動脈夾層(aortic dissection, AD)是危重而兇險的心血管疾病，其病死率高、并發癥多，嚴重威脅患者的生命。文獻報道本病1 d、2 d、1周、2周和1年病死率分別為21%、37%、62%、74%和93%[2]。

3.1 手術時機的把握和適應證的選擇 Stanford A型夾層急性期病變進展快，容易發生主動脈破裂、臟器灌注不良、心包填塞等嚴重合并癥。在急性主動脈夾層國際注冊研究(IRAD)中，A型主動脈夾層單純藥物治療病死率為58%[3]。因此及早手術治療已成為絕大多數學者的共識，理論上Stanford A型夾層均應在確診后急診手術。David等[4]曾報道未及時治療者，36%～72%的患者在48 h內死亡，71%的患者在2個月內死亡，89%的患者3個月內死亡，91%的患者6個月內死亡。3/4的死亡是由于剝離的夾層破入心包形成心包壓塞或破入胸腔、氣管、支氣管腔或食管內而致大出血。本組中急診手術率35.7%。對于下列情況手術應慎重：術前并發急性心肌梗死、中樞神經功能障礙、急性腎功能衰竭、腹部腸鳴音消失、腸壞死以及夾層累及顱內血管。

3.2 術式選擇 主動脈夾層(Stanford A型)手術方式多樣，主要根據夾層類型、內膜破口位置及相關并發癥等進行選擇。目前臨床治療上仍多采用 “升主動脈置換(根據根部病變情況選擇 Bentall、 Wheat、David手術)，主動脈弓置換加降主動脈支架象鼻術 (即孫氏手術)。目前一些心血管中心對此術式不斷進行改良，Chen等[5]首先采用三分叉支架血管治療Stanford A型主動脈夾層，取得了良好的效果。胡小平等[6]采用支架象鼻開窗技術，將遠端吻合口水平提高至左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間水平，避免傳統術式中較深部位的左鎖骨下動脈吻合及降主動脈近端吻合，降低了深低溫停循環時間，縮短了手術時間，減少了出血并發癥[7，8]。

主動脈夾層血管腔內修復(endovascular aortic repair, EVAR)技術發展迅速，已廣泛應用治療Stanford B型主動脈夾層中[9～11]。一期兩站式雜交手術通過主動脈弓分支血管旁路保障了頭部及肢體血供，減少了神經系統并發癥；封閉左鎖骨下動脈后擴大了主動脈腔內修復的錨定區，使支架能從容釋放于較高位置；避免了深低溫停循環，從而減少了其對各臟器功能的損傷，理論上術后腦并發癥及腹腔臟器缺血性并發癥應該明顯減少[12～15]。近年來，心臟外科“雜交”(hybrid)技術的飛速發展，該技術充分結合介入治療技術和外科治療技術，外科血管旁路移植術后，再微創腔內隔絕主動脈夾層，大大簡化了手術，達到創傷、痛苦最小化，療效最大化。但Hybrid技術對病變部位、瘤體形態、支架人工血管入路等的要求嚴格[16]。李濱等[17]認為夾層合并弓部瘤(瘤徑>5cm)、病因為馬方綜合征、夾層逆行剝離并累及到2支以上的頭臂血管復雜Stanford B型主動脈夾層患者，仍需常規開胸手術完成主動脈弓置換。因此一期兩站式雜交手術亦應嚴格掌握手術適應證。隨著血管腔內療法和少創雜交技術的開展及推廣，開拓了主動脈夾層治療全新的格局。不僅Stanford B型主動脈夾層可采用主動脈腔內修復技術獲益，一些急性Stanford A型夾層也可通過一期一站式或分站式完成雜交手術[18，19]。它們與傳統手術相比，方法簡單，學習曲線短，在基層醫院推廣施行應是合理可行的術式。

3.3 并發癥的防治 主動脈夾層手術操作復雜，并發癥多，術后并發癥的防治非常重要：(1)出血：手術前完善凝血功能檢查，準備血小板及冷沉淀等。術中盡量切除破口周圍不健康組織，將人工血管吻合于正常血管壁，手術中精確吻合，可采用血管壁加墊片三明治法縫合，術中行主動脈—右心房分流術可有效減少術后出血[20～23]。(2)神經系統并發癥：包括昏迷、偏癱、截癱、精神異常等。選擇性腦灌注對預防神經系統并發癥非常重要，可行上腔靜脈逆行灌注、右鎖骨下動脈或右腋動脈插管單側腦灌注或雙側腦灌注，即自右無名動脈和左頸總動脈開口置氣囊尿管進行選擇性腦灌注。若出現并發癥可采用脫水、應用激素或神經營養藥物及高壓氧治療。(3)急性腎功能衰竭：術中應用改良超濾，盡量縮短體外循環時間、深低溫停循環時間，一旦發生，盡早行連續性腎臟濾過。其他并發癥包括感染、多器官功能衰竭等亦應積極防治[24]。

主動脈夾層急性期病變進展快，如得不到及時救治，病死率極高。外科手術對治療Stanford A型主動脈夾層而言極其重要，可根據夾層破口位置、累及范圍、主動脈根部及瓣葉病變情況選擇相應術式，深低溫停循環選擇性腦灌注可有效預防術后神經系統并發癥。

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14

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To summarize the efficacy of surgical treatment of acute aortic dissection. 14 patients with acute aortic dissection were underwent aortic CT angiography (CTA), and MR examinations, these patients including acute Stanford A dissection of six cases, the complexity of Stanford B dissection of one case, underwent open surgery with deep hypothermic circulatory arrest; 7 patients with complicated Stanford type B dissection, were underwent two-stage hybrid surgery. 14 patients were discharged, no perioperative deaths. Postoperative complications occurred in 10patients were cured after symptomatic treatment. Outpatient follow-up after 3 to 24 months, all patients were reported with no signs of brain and limb ischemia. Follow up CTA shows aortic graft patency, no anastomotic stenosis or leakage, endovascular stent leakage and no significant shift. All patients with good quality of life. For patients with acute aortic dissection should be based on the condition, lesion location and rupture point, design individualized surgical, and perform surgical treatment as soon as possible, and surgery can improve the success rate; during circulatory arrest, selective cerebral perfusion can be effective reducing the central nervous system complications.

Aortic dissection; Surgical therapy; Hybrid technique; Endovascular repair

441021 湖北文理學院附屬襄陽市中心醫院胸心外科

丁瑩，E-mail:dingyinglunwen@163.com

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.003

2013-09-22)