微分化急性髓系白血病診斷1例并文獻復習

鄭偉萍，夏娟，沈嶢，張敏，萬海英

罕少見病例

微分化急性髓系白血病診斷1例并文獻復習

鄭偉萍，夏娟，沈嶢，張敏，萬海英

白血病，微分化；免疫分型

1 Otylo PK, Seo IS, Smith FO, et al. Flow cytometric immunophenotypic characterization of pediatric and adult minimally differentiated acute myeloid leukemia (AML-M0)[J].Am J Clin Pathol, 2000, 113(2): 193- 200.

2 Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et al.WHO classification of tumors of hacmatopoietie and lymphoid tissues[M]．4th ed．USA：IARC，2008：441

3 Baldosric D,Alonzo TA,Gerbing RB,et al.Dnimally differentiated acute myeloid leukemia(FAB AML．MO)is associated with an adverse outcome in children：a report from the Children’s Oncology Group, studies CCG-2891 and CCG．-2961 [J]．Blood,2007,109(6)：2314-2321．

4 Silva FP，Almeida I，Morolli B，et al.Genome wide molecular analysis of minimally differentiated acute myeloid leukemia[J].Haematologica，2009，94(11)：1546-1554．

5 許曉東,陳倩,崔巍.急性微分化型髓細胞白血病轉換為急性混合表型白血病一例診斷分析 [J]. 中華檢驗醫學雜志，2011，34(1):20-25.

6 Suzuki R,Ohtake S,Takeuchi J.The clinical characteristics of CD7+CD56+acute myeloid leukemias other than M0[J].Hematol，2010，91(2):303-309

200065 上海市同濟醫院檢驗科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.039

2013-06-24)

患者，男，69歲。因全身乏力1個月，發熱2周入院。查體：神志清楚，伴頭暈、頭痛，發熱(37.8～39.0℃)，咽喉痛，咳嗽，無骨痛，無關節痛。實驗室檢查：外周血Hb 66 g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 0.8×109/L，N 0.46，L 0.49，單核細胞0.03，幼稚細胞0.02，PLT 196×109/L；生化檢查：血β2微球蛋白(血)4.54 mg/L(0.7～1.8 mg/L)，鐵蛋白86.80ng/ml(30～400ng/ml)，維生素B121 080pmol/L(141～489pmol/L),葉酸6.16 ng/ml(4.6～18.7 ng/ml)；免疫球蛋白：IgE 67.9U/ml(<100U/ml)，IgG 15g/L(7～16 g/L)，IgA 1.97 g/L(0.7～4 g/L)，IgM 0.97 g/L(0.4～2.3 g/L)；補體：C31.13 g/L(0.9～1.8 g/L)，補體C40.23 g/L(0.1～0.4 g/L)。骨髓細胞學檢查：骨髓有核細胞增生明顯活躍，原始細胞0.64，細胞大小不一，有的核大、圓，有的較小、凹陷、核型不規則，核染色質細致，核仁可見，漿多、深藍，無顆粒。正常中性粒細胞減低，紅細胞系增生較活躍，巨核細胞系增生活躍，產血小板巨核細胞3只，堆積血小板可見。細胞化學染色：POX(過氧化物酶染色)陰性，PAS(糖原染色)陽性，DCE(氯化醋酸萘酚酯酶染色)陰性，α-NAE(α-醋酸萘酚酯酶染色)陰性，DAE(醋酸萘酚酯酶染色)陽性，加氟化鈉輕度抑制，α-BE(α-丁酸萘酚酯酶染色)陰性。免疫細胞表型：髓型MPO(+)、CD34(+)、CD38(+)、TDT(+)。染色體分析：45,XY,-2,-11,+M,偶見der(5)。綜合考慮，診斷為微分化急性髓系白血病(AML-M0),患者于2012年11月27日，開始予以CAG(阿柔比星10mg 靜脈滴注，第1、3、5、7、9、11天；阿糖胞苷10mg靜脈滴注，每12小時1次，第1～13天；粒細胞集落刺激因子150μg靜脈滴注，第1～13天化療，化療過程順利，1個月后，骨髓象、血象可，患者病情穩定出院。

討論微分化急性髓系白血病(AML-M0)是一種少見類型的AML,占2%～3%,是一種分化極微的更早期細胞惡性增殖的白血病。臨床和實驗室診斷存在一定的難度, 這種低分化細胞形態學的不均一性, 使單純形態學診斷分型時系列歸屬困難[1]。

微分化急性白血病首次報道于1987年，Lee等發現在136例急性白血病中，有10例形態學檢查結果和細胞化學染色結果既不支持AML的診斷，又不支持急性淋巴細胞白血病的診斷，后來應用超微結構分析顯示這類白血病細胞表達MPO。隨著血液惡性腫瘤實驗診斷技術的發展，流式細胞術免疫表型分析對這類白血病作出了明確診斷。1991年FAB標準將其定義為AML-M0，2008年WHO再次明確AML-M0的診斷[2]。AML-M0患者在臨床上常表現為貧血、出血、感染, 但骨髓外浸潤少見[3，4],有報道成人患者血小板減少較兒童更明顯[1]。AML-M0的形態學特點酷似淋系前體惡性腫瘤。其形態學特點: 原始細胞中等大小, 核染色質較疏松, 呈圓形或橢圓形。核偏位, 核呈圓形或橢圓形, 部分細胞核有凹陷, 可見核瘤狀突起, 染色質呈顆粒狀, 核仁一個或多個或不清晰;胞漿量大多透亮或中度嗜堿, 無嗜天青顆粒及 Auer小體。有時原始細胞較小, 核染色質致密, 核仁不明顯, 胞漿量很少, 大部分細胞形態像原始淋巴細胞ALL-L2,少部分作者報道原始細胞胞漿中有或多或少的空泡, 形態像原始淋巴細胞 ALL- L3。微分化急性白血病診斷標準強調MPO染色陽性率<3%,其他細胞組織化學染色為陰性。此外糖原染色也是AML-M0診斷鑒別的重要依據。糖原染色在AML-M0的顆粒多而雜亂,在許多細顆粒、中顆粒彌散狀分布的基礎上可見珠狀和塊狀;而ALL的陽性顆粒少而粗大、干凈、清晰。ALL-L2患者的糖原染色陽性率偏高,AML-M0患者陽性率很低。免疫表型分析卻表達至少一種的髓系抗原(如CD13、CD33)，也表達非系列特異性抗原(如HLA-DR、CD117或CD34)，淋系抗原為陰性(但CD7除外)[3]。AML-M0化療后可能會有向淋系轉換的一個發展階段，轉換前后的骨髓形態學表現與臨床診斷均不相符，單獨依靠形態學變化難以確診，要進行免疫表型分析。轉化前白血病細胞主要表達造血相關抗原和部分髓系分化抗原，即CD13、CD38及HLA-DR陽性，但不表達髓系分化抗原MPO和CD33，也不表達B系分化抗原CD20和CD22，以及T系分化抗原胞內CD3和CD4等(CD7除外)；轉換后白血病細胞既表達CD38、CD117及HLA-DR、MPO、CD13和CD33等造血相關抗原和髓系抗原，也表達CD為79a、CD19及胞內CD3等B系和T系主要分型抗原，但是CD7抗原在白血病轉換前后均為陽性，提示預后不良和療效很差[5]。此外，在AML-M0中，CD7+和CD56+的患者一般預后不良[6]。43%～81%的AML-M0患者染色體表現出數目異常和結構異常,一般無特異性細胞遺傳學和分子生物學表現，但是可以表現為-5/del(5q)、-7/del(7q)，27%患者可檢出AMLl融合基因，染色體異常核型是AML-M0患者不良預后影響因素。瑞氏染色診斷AML-M0相當困難, 常常誤診為M5和ALL。因此，對AML-M0的診斷必須根據細胞形態學、細胞組織化學染色、免疫表型、染色體分析相結合, 才能作出正確的診斷。