以骨棕色瘤為首發癥狀的異位甲狀旁腺主細胞腺瘤1例及文獻復習

白寧，趙小瑩

罕少見病例

以骨棕色瘤為首發癥狀的異位甲狀旁腺主細胞腺瘤1例及文獻復習

白寧，趙小瑩

棕色瘤，骨；甲狀旁腺腺瘤，異位

患者,女，16歲。因發現左側面頰部漸隆起4個月，右側鼻翼旁腫塊1個月，于2009年11月1日入我院耳鼻咽喉頭頸外科。患者自述于4個月前無意間發現左側下頜角區有一約蠶豆大小的包塊，伴左側下頜磨牙區疼痛不適，牙齦少量溢膿，當地診所給予抗生素治療，牙齒疼痛明顯好轉，但包塊未見縮小，1個月前發現右側鼻翼旁出現約花生米大包塊，無紅腫、發熱及疼痛，右側上頜牙齒有浮出感及麻木不適。15d前自覺腫塊逐漸增大，并出現頭暈、乏力、全身骨關節疼痛，遂到我院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診。專科檢查：頭顱五官端正，鼻通氣暢，鼻中隔居中，各副鼻竇區無壓痛，頸部無異常，甲狀腺不大，頜面部不對稱，以左側下頜角區隆起較明顯，范圍上自眶耳平面，下至下頜骨下約2 cm，向前至口角區，向后至下頜骨升支后緣約1 cm。右側鼻翼旁可觸及大小約2．5cm×2．0cm×1．5cm的隆起，上、下頜骨表面皮膚無紅腫、破潰，觸痛(+)，伴乒乓球感。入院診斷：上下頜骨腫塊(造釉細胞瘤？骨化性纖維瘤？骨肉瘤？)。實驗室檢查：血磷0．82 mmol/L，標準化離子鈣1．75mmol/L，甲狀旁腺激素(PTH)592 pg/ml，堿性磷酸酶1 319．90U/L。診斷：原發性甲狀旁腺功能亢進癥。 影像學檢查：患者入院前外院攝曲面斷層X線片示：上、下頜骨有不規則的囊性改變。入院后第3天，患者不慎摔倒，感右下肢疼痛，X線檢查示：右股骨下段、脛骨上段局部皮質菲薄，可見囊性變，脛骨上段骨質中斷，斷端模糊，考慮棕色瘤并病理骨折。骨穿刺，鏡下見纖維組織內散在小型多核破骨細胞及骨樣組織。B型超聲示：右側甲狀腺內可見0.3 cm×0.3 cm低回聲結節，其余未見異常。 全身骨掃描示：右鼻竇、左側下頜骨、右脛腓骨上段骨代謝活躍，考慮右鼻竇、左側下頜骨骨腫瘤，右脛骨上段病理性骨折。甲狀旁腺Te-MIBI顯像示：甲狀腺右葉下極見圓形異常放射性濃聚灶。X線片示：顱骨、腰椎、骨盆、肋骨等骨質疏松。再次做頸部彩色超聲示：右側甲狀腺后方、氣管右側、右側頸總動脈內側區域可見約2.3 cm×1.0cm低回聲實性腫塊，有包膜，呈梭形，邊界清晰，內見豐富的血流環繞。多考慮右側甲狀旁腺腺瘤。在全身麻醉下行右甲狀腺葉及甲狀旁腺腫瘤切除術，探查見右側喉返神經后外方有一2.5cm×1.5cm×1.5cm藍色質韌腫塊，將腫塊完整切除，術后患者出現口唇麻木及手足抽搐等低鈣血癥表現，靜脈及口服補鈣后癥狀緩解。術后當日復查甲狀旁腺激素恢復正常。術后病理診斷：甲狀旁腺主細胞腺瘤。隨訪6個月，患者X線片示骨質疏松明顯改善，鼻右側隆起及左下頜角區隆起均較術前明顯縮小，乒乓球感消失。復查曲面體層X線片見頜骨骨質密度增高，下頜骨骨皮質連續。

討論骨棕色瘤是由于甲狀旁腺腫瘤或增生，分泌過多的PTH，動員骨鈣進入血循環，從而引起骨質吸收、疏松、反應性纖維結締組織增生所形成的骨骼的假瘤性病變，又稱為纖維囊性骨炎，因常伴出血、囊性變產生含鐵血黃素而使病變組織呈棕紅色，故名棕色瘤，是甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)的骨病變。病變大體呈紅棕色，質軟，可見囊性，鏡下見骨組織正常結構消失，代之以大量增生的纖維細胞及膠原纖維，其間散在小型多核破骨細胞及吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞，在其邊緣可見少許骨樣基質及新生骨樣組織。本病鏡下所見纖維組織不呈席紋狀排列，巨細胞分布不均勻且巨細胞體積小、核少，不見充滿血液的大腔隙、囊腔、表層之下成排的破骨細胞及退行性鈣化的纖維黏液樣組織沉積，不見狹窄、彎曲、畸形、形狀如魚鉤的骨小梁[1]，結合臨床病變多骨累及、骨質疏松(尤以“黑顱征”及指骨骨質吸收為特點)、高血鈣低血磷、AKP及PTH增高，有助于與上述病變的鑒別及診斷的確立[2]。在骨棕色瘤的病理診斷過程中需注意與中心性巨細胞肉芽腫(巨細胞修復性肉芽腫)、骨巨細胞瘤、干骺端纖維性缺損、動脈瘤樣骨囊腫、纖維結構不良鑒別。

甲狀旁腺腺瘤有包膜，無包膜及血管侵犯，與周圍甲狀旁腺無移行，在其外側可見正常或萎縮的甲狀旁腺，或者可以確定至少一個正常的甲狀旁腺，腺瘤無小葉狀結構，腺瘤間質內無脂肪細胞，細胞內脂質少。在病理診斷過程中甲狀旁腺腺瘤需要與甲狀旁腺增生、甲狀旁腺癌鑒別。

臨床診斷中需要注意的問題：原發性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)由于過多的甲狀旁腺激素動員鈣和磷酸鹽不斷從骨中釋放入血，出現多發性骨痛及骨病變，并可因高鈣血癥出現泌尿、神經精神、消化系統癥狀。由于患者臨床癥狀多變，且我國甲狀旁腺腺瘤的發病相對較少，因此患者初診時極易誤診和漏診，在我國三甲醫院中誤診率高達40%～80%[3]。尤其是當病變發生在少見位置，診斷就更困難，如本例患者以頜骨腫塊為首發癥狀就屬罕見[1，4]。對于出現多發性骨關節痛、廣泛性骨密度減低、骨膜下骨吸收、多發局灶性溶骨改變，甚至多發性病理性骨折、泌尿系結石、消化道癥狀的患者，需考慮本病可能[5]，尤其是女性患者，除常規影像學檢查外要及時查血鈣，如檢查發現血鈣高于正常，則應測定血清甲狀旁腺激素濃度，以確定是否甲狀旁腺功能亢進癥。原發性甲狀旁腺功能亢進癥中約85%由單發甲狀旁腺腺瘤所致，10%～15%由甲狀旁腺增生、多發甲狀旁腺腺瘤或甲狀旁腺腺癌引起[6]。但有10%為異位腺瘤，可發生在上頸部、頸根部、上縱隔內、胸腺內、心包、氣管食管溝，甚至顱底部[7～9]。此時宜進行甲狀旁腺放射性核素平面顯像進行原位甲狀旁腺病變的診斷和異位甲狀旁腺的定位[10]。甲狀旁腺腺瘤的治療以手術為惟一有效手段。

1 回允中.阿克曼外科病理學(上卷)[M]．9版．北京大學醫學出版社，2006：597-606,2188-2194.

2 Soundarya N, Sharada P, Prakash N.Bilateral maxillary brown tumors in a patient with primary hyperparathyroidism:report of a rare entity and review of literature[J].J Oral Maxillofac Pathol,2011,15(1)：56-59.

3 徐少明．努力提高我國原發性甲狀旁腺機能亢進的診斷水平[J]．中華醫學雜志，1997，77(6)：405-406.

4 Benhammou A,Meziane M,Dib N,et al.Maxilla-mandibular brown tumors as a first sign of parathyroid adenoma[J].Ann Otolaryngol Chir Cervicofac，2009,126(4):216-220.

5 鄧微，張國英，牛曉輝.骨科首診原發性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床特征分析[J].中國骨腫瘤骨病，2010,9(3)：202-205.

6 Udelsman R，Pasieka JL,Sturgeon C，et a1．Surgery for a-symptomatic primary hyperparathyroidism：proceedings of the third international workshop[J]．J Clin Endocrinol Metab,2009，94(2)：366-372．

7 Akram K，Parker JA，Donohoe K，et al．Role of single photon emission computed Iomography/computed toraography in localization ofectopie parsthyraid mlenoma a pictorial case series and review ofthe curIent literature[J]．Clin Nuel Med，2009，34(8)：500-502．

8 白人駒，張云亭，吳恩惠，等．甲狀旁腺腺瘤的CT診斷[J]．中華內分泌代謝雜志，1991，7(1)：27-29．

9 茅江峰，劉敏.成功診治顱底異位甲狀旁腺腺瘤一例[J].中華內科雜志,2011,50(6)：518-519.

10 鄔鵬躍，張一秋，石洪成.放射性核素檢查在甲狀旁腺腺瘤診斷中的應用[J].中國臨床醫學，2012，19(6)：717-718.

723000 陜西省漢中市中心醫院病理科(白寧)，血液內分泌科(趙小瑩)

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.040

2013-07-06)