兒童急性淋巴細(xì)胞白血病合并高鈣血癥1例

趙敏，薛見珍

短篇報(bào)道

兒童急性淋巴細(xì)胞白血病合并高鈣血癥1例

趙敏，薛見珍

高鈣血癥；急性淋巴細(xì)胞白血病；兒童

1 Grill V, Martin TJ. Hypercalcemia of malignancy [J]. Rev Endocr Metab Disord, 2000, 1(4):253-263.

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3 Clines GA, Guise TA. Hypercalcaemia of malignancy and basic research on mechanisms responsible for osteolytic and osteoblastic metastasis to bone[J]. Endocr Relat Cancer, 2005, 12(3): 549-583.

4 賈晨光，楊菁. 兒童非霍奇金淋巴瘤合并高鈣血癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志2011,16(6):265-267.

266300 山東省青島市膠州中心醫(yī)院兒科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.032

2013-08-08)

患兒，女，10歲。因全身多發(fā)關(guān)節(jié)痛伴納差、嘔吐5個(gè)月余就診。患兒于5個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)、左肘關(guān)節(jié)及左膝關(guān)節(jié)疼痛，予麝香壯骨膏、炎痛喜康等對(duì)癥治療，并間斷口服小兒高鈣片、氯唑沙宗治療，效果欠佳，每次關(guān)節(jié)疼痛前均有低熱，體溫37.4～37.6℃，先后予維生素C、維生素B6、雙氯滅痛片口服及青霉素、復(fù)方丹參注射液靜脈滴注治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢驗(yàn)血鈣4.06 mmol/L，血磷1.4 mmol/L，PTH 6.3 pg/ml。為進(jìn)一步診治來(lái)我院，以“高鈣血癥原因待查”收入內(nèi)分泌科。患兒系第1胎第1產(chǎn)，自幼智力發(fā)育落后，未行系統(tǒng)檢查及治療，體格發(fā)育正常。查體：血壓96/66 mmHg，神志清，精神差，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，上腹部壓痛(±)，無(wú)反跳痛，雙肩、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 8.04×109/L，N 0.477，L 0.455，PLT 416×109/L，血Hb 109g/L，RBC 4.18×1012/L，血涂片未見幼稚細(xì)胞。甲狀旁腺激素11.31 pg/ml,堿性磷酸酶193.7 U/L，血清尿酸 657.5μmol/L，游離鈣1.99mmol/L，鈣4.0mmol/L，磷1.01 mmol/L，鎂0.48 mmol/L，鉀3.04 mmol/L。尿便常規(guī)、甲狀腺功能七項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物均未見明顯異常。甲狀腺彩色超聲、心臟彩色超聲未見明顯異常。X線片示“雙側(cè)肩關(guān)節(jié)諸骨、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)諸骨干骺端、骨盆各骨骨質(zhì)疏松；頭顱諸骨骨質(zhì)密度不均勻減低，可見多發(fā)穿鑿樣低密度影”。全身骨掃描未見明顯異常。骨髓常規(guī)和骨髓免疫分型診為急性B淋巴細(xì)胞白血病。骨髓片示：原幼細(xì)胞85%，過(guò)氧化物酶陽(yáng)性達(dá)1%，提示為急性淋巴細(xì)胞白血病，免疫分型為前B淋巴細(xì)胞表型；融合基因：TEL/AML1融合基因陽(yáng)性，其他融合基因及原癌基因陰性。患兒明確診斷為：急性B淋巴細(xì)胞白血病并腫瘤性高鈣血癥，轉(zhuǎn)入兒科。口服潑尼松抗白血病治療同時(shí)，輸注足量生理鹽水恢復(fù)血容量，抑制鈣的重吸收，予呋塞咪尿增加鈣排泄，帕米膦酸二鈉靜脈滴注抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，2 d后患兒血鈣降至正常。潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn)敏感，定為標(biāo)危組。行VDLP(長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶和強(qiáng)的松)誘導(dǎo)緩解強(qiáng)烈化療，同時(shí)行腰穿加三聯(lián)鞘內(nèi)注射4次，療程第17天復(fù)查骨髓象已達(dá)到完全緩解，目前繼續(xù)化療中。

討論高鈣血癥是一種常見的副腫瘤綜合征，也是惡性腫瘤最常見的代謝性并發(fā)癥。腫瘤性高鈣血癥的發(fā)生率為3%～30%[1]，常見于惡性腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移的患者，乳腺癌和肺小細(xì)胞癌占45%；腫瘤并發(fā)高血鈣而臨床無(wú)骨轉(zhuǎn)移者稱體液性高鈣血癥綜合征，占15%～20%，其中最常見于肺鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、腎細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌和膽管癌等。血液系統(tǒng)腫瘤中特別好發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤(約60%),惡性淋巴瘤和T淋巴細(xì)胞白血病有時(shí)也發(fā)生溶骨改變和高鈣血癥。兒童惡性腫瘤并高鈣血癥非常少見，發(fā)生率為0.4%～0.7%，急性淋巴細(xì)胞白血病最常見[2]。

惡性腫瘤合并高鈣血癥的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜, 過(guò)去認(rèn)為腫瘤骨轉(zhuǎn)移伴破骨性骨溶解是導(dǎo)致高鈣血癥最常見的機(jī)制。近年研究表明：骨轉(zhuǎn)移并非高鈣血癥的必備條件。骨轉(zhuǎn)移或血液受累導(dǎo)致骨組織周圍局部因子的分泌, 直接激活破骨細(xì)胞引起骨質(zhì)破壞從而影響鈣離子的平衡；同時(shí)腫瘤影響骨、腎臟及腸道等靶器官致全身性體液因子分泌, 破壞了鈣離子的穩(wěn)態(tài)平衡。 上述2種機(jī)制綜合作用導(dǎo)致了高鈣血癥的發(fā)生[3]。本患兒排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)致高鈣血癥；患兒的X線片示長(zhǎng)骨干骺端、骨盆多發(fā)骨質(zhì)疏松和顱骨多發(fā)穿鑿樣低密度影，而全身骨掃描無(wú)異常，支持其高鈣血癥為白血病細(xì)胞釋放破骨激活因子致溶骨改變所致。腫瘤性高鈣血癥初始以惡心、嘔吐、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀最常見，其他癥狀包括多飲、多尿、煩渴、疲乏等。隨病情發(fā)展,可出現(xiàn)心律紊亂、脫水、高血壓、驚厥、昏睡、昏迷等高鈣危象而危及生命。腫瘤性高鈣血癥屬腫瘤代謝急癥, 出現(xiàn)高鈣血癥后, 病情進(jìn)展快, 需緊急處理，早期診斷、早期治療可改善患者的生存期,提高其生活質(zhì)量。目前高鈣血癥的治療方法較多,基本治療原則包括三方面：即大量補(bǔ)液以利于尿鈣排出、抑制重吸收以及治療原發(fā)病[4]。