經前縱裂入路顯微手術切除鞍結節腦膜瘤的療效觀察及安全性評估(附19例報告)

張建國，零達尚，張曉峰

(南方醫科大學附屬小欖醫院神經外科，廣東 中山 528415)

鞍結節腦膜瘤(tuberculum sellae meningiomas，TSM)是指起源于鞍結節或鞍結節周圍3 cm區域內(包括前窗突、鞍隔和蝶骨平臺)的腦膜瘤，約占顱腦腦膜瘤的4%～10%[1]，由于該區域位置深在，解剖關系復雜，并且有重要的血管、神經等組織結構通過[2]，為神經外科醫師切除起源于該區域的腦膜瘤增加很多困難，操作稍有不慎，可能造成嚴重的并發癥，因此入路的選擇對于手術切除TSM顯得尤為重要。本研究回顧性分析TSM患者采用經前縱裂入路顯微手術切除的資料，以探討經前縱裂入路手術治療TSM的臨床療效及安全性。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集于2007年2月至2012年8月在南方醫科大學附屬小欖醫院神經外科住院治療的19例TSM患者臨床資料，均經手術切除后病理證實為TSM。其中男5例、女14例，年齡32～64(46.1±6.2)歲，病史2～36(17.8±2.2)個月。19例患者存在不同程度的視力減退，其中12例為單眼視力減退、7例為雙眼視力減退；17例患者有不同程度的視野缺損，5例患者伴有頭痛、頭暈，3例伴有月經紊亂，1例伴有嗅覺減退，所有患者均排除心、肝、腎等主要臟器的嚴重疾病和血液系統疾病，一般狀況良好。19例患者術前影像學資料齊全，均行顱腦CT、MRI平掃和增強掃描，CT表現為鞍結節區域稍高密度影，邊緣清楚，密度較均，2例可見沙礫狀鈣化，增強掃描呈均一強化，可伴有鞍區骨質吸收。MRI呈等T1、等T2或稍高信號，信號均勻，注射造影劑后掃描T1相信號均勻增高，腫瘤邊緣清楚，腫瘤直徑3.0～6.2 cm，平均4.5cm，其中3.0～5 cm 14例，5.0～6.2 cm 4例。

1.2手術方法 患者取仰臥位，取發際內冠狀皮膚切口和單側額瓣，患者背部抬高20°，盡量使頭部接近水平位。打開顱腔時要充分暴露前顱底，游離額骨骨瓣時可能開放額竇，如果額竇開放，要清理內部黏膜，取少許自體軟組織將其填塞，用生物蛋白膠將其封閉，沿矢狀竇將硬腦膜弧形剪開，暴露上矢狀竇，如果額葉回流至上矢狀竇的靜脈妨礙手術的進行，則將其切斷，緩慢釋放腦脊液后，在顯微鏡下分離前縱裂，注意顯微鏡放大倍數要足夠，多采用銳性分離的方法，并注意保護腫瘤的完整以及雙側直回蛛網膜的完整，分離至蝶骨平臺后，先處理腫瘤的基底部，采用雙極電凝、電灼的方式阻斷腫瘤的供血血管，切開腫瘤包膜，分塊切除腫瘤，使瘤體內壓力減低，盡量銳性分離腫瘤與周圍組織，切忌強行牽拉，注意整個分離過程要在蛛網膜下進行，不要破壞蛛網膜界面的完整性。切除過程動作輕柔，盡量減少電凝操作，電凝功率盡量調低。最后注意腫瘤下方有無垂體柄，如有，要盡量保持其完整，將腫瘤分離、切除后關閉顱腔，結束手術。術后嚴密監測生命體征，并給予抗生素、營養神經藥物、脫水藥物的應用，并給予臟器功能支持處理。

1.3腫瘤切除Simpson手術分級標準 Ⅰ級為腫瘤全部切除，侵犯的腦膜和顱腦也一并切除；Ⅱ級為腫瘤全部切除，并電灼侵犯的腦膜；Ⅲ級為纖維鏡下可見少許瘤組織殘留；Ⅳ級為腫瘤部分切除；Ⅴ級為腫瘤未切除，單純行減壓或活檢。

1.4觀察指標 術前及術后3個月對19例患者進行視力測試，術后3個月視力增加0.2以上為明顯好轉，增加0.1為好轉，視力不增加為無好轉。

2 結 果

19例患者均成功完成手術，SimpsonⅠ級切除8例，Ⅱ級切除10例，Ⅰ級和Ⅱ級切除共18例(94.7%)，另1例為Ⅲ級切除，無死亡病例出現。術后3個月時14例患者視力有不同程度好轉，其中4例患者術后1周即明顯好轉，5例視力無好轉，無視力進一步減退的患者；另外，有17例伴視野缺損的患者中，11例治療后視野缺損情況較前改善，6例無變化。

術后出現尿崩癥2例，經垂體后葉素治療及對癥治療2周內痊愈，1例患者出現額葉靜脈性梗死，患側肌力為Ⅳ級，經積極治療、功能鍛煉后好轉，1例患者術后出現發熱，應用抗生素1周后好轉，無腦脊液漏和嗅覺減退或嗅覺喪失的患者。術后對所有患者隨訪3～20個月，均未出現復發。

3 討 論

TSM是顱內的良性腫瘤，生長緩慢，由于其上方有視神經交叉等重要結構，腫瘤往往在早期對視神經形成壓迫，造成患者視力減退，約80%的患者以視力減退為主要臨床表現[3]，本組19例患者均有不同程度雙眼或單眼的視力減退，提示眼科臨床對于視力減退患者的診治過程中，特別是伴有視野缺損的患者應充分考慮到本病的可能。由于該區域腦膜瘤鄰近垂體，少數患者由于垂體受壓迫而產生內分泌功能的改變，較為常見的是垂體功能低下和泌乳素分泌稍增高[4]。顱腦MRI平掃和增強掃描不僅可以清晰顯示TSM的大小、形態和內部信號，還能夠準確判斷TSM與視神經、頸內動脈及其分支以及下丘腦等重要結構之間的關系，清晰的MRI圖像能夠使神經外科醫師在手術操作中做到心中有數，從而有利于減少手術并發癥。

顯微手術切除TSM是目前公認的治療方法，但神經外科學者對于手術入路的選擇存在著不同的觀點，不同的入路方式各有其優缺點，翼點入路需分離外側裂后進入手術區域，對于鞍上病變暴露充分，但在腫瘤的分離過程中，需要牽拉同側視神經和頸內動脈，不利于腫瘤的全部切除以及視力的恢復；額下入路皮膚切口小，額竇完整性好，視神經損害率低，術后視力改善明顯[5-6]。但由于視神經內側面、下方及視交叉下方為死角，手術過程需對視交叉形成牽拉；擴大前顱底入路對腫瘤的暴露充分，但是需對額葉過度牽拉后才能充分暴露TSM；冠狀開顱經前縱裂入路切除TSM是傳統經前顱底入路方式的改進[7]，盡管前縱裂入路分離前縱裂時間稍長，對于顯微鏡技術要求也比較高，但本術式對于手術野暴露充分，不需要牽拉額葉即可對鞍結節、視神經及視交叉形成良好的暴露，尤其對于第四間隙的良好暴露，使得在第一間隙和第四間隙同時操作，無需牽拉前交通動脈復合體及視交叉就可對突入三腦室底部的較大腫瘤切除，而這是其他入路方式所不能達到的[8]。

對于腫瘤的分離，先離斷腫瘤基底部供血血管，然后在腫瘤與周圍神經、血管之間的潛在蛛網膜間隙分離切除腫瘤，這樣有利于提高腫瘤的完全切除率，減少術后的并發癥[9]。Terasaka等[10]的研究中采用經前縱裂入路顯微手術切除TSM，Simpson I級和Ⅱ級切除率達100%，認為該術式能夠提高腫瘤全部切除率，并且能夠明顯改善視力方面的預后。本研究采用經前縱裂入路顯微手術，Simpson I級和Ⅱ級切除3 cm以上的較大TSM 18例(94.7%)，14例患者術后視力不同程度好轉，11例患者視野缺損情況較術前明顯改善，這充分體現了前縱裂手術入路的優越性。

TSM能否全部切除，與患者的預后關系密切，但腫瘤與視神經、垂體柄、下丘腦及血管的關系決定著能否將其全部切除，前縱裂入路為TSM切除提供了廣闊的手術空間，使得全部切除率得到提高，改善了患者的預后。術后隨訪，有2例患者出現尿崩癥，考慮可能的原因為瘤體與垂體柄關系密切，在分離過程中對垂體柄產生刺激所致，但經積極治療2周痊愈；1例出現額葉靜脈性梗死與術中切除進入上矢狀竇的引流靜脈有關，經內科保守治療后恢復良好；另1例發熱患者可能與顱內發生感染有關。本組僅發生4例并發癥，并且是可控的，提示經前縱裂入路顯微手術切除TSM不僅療效確切，而且是安全的。

綜上所述，經前縱裂入路顯微手術切除TSM全切率高，預后良好，安全有效，可作為TSM優選的手術方式。但本研究病例數較少，隨訪時間尚短，可在以后的研究中，積累更多病例，以進一步完善本手術，最大程度降低并發癥。

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