神經內鏡治療后顱窩蛛網膜囊腫的臨床分析

周錦堯,彭玉平,郭邦明,李 宏

(廣州南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經外科,廣州 510515)

后顱窩蛛網膜囊腫是顱內一種良性非腫瘤占位，排除感染和腫瘤術后因素等，絕大多數(shù)是由于胚胎發(fā)育時殘留胚層組織逐漸發(fā)育而出現(xiàn)的。后顱窩蛛網膜囊腫占顱內蛛網膜囊腫的5%～10%[1]。后顱窩蛛網膜囊腫在外科治療的手術方式上仍存在爭議[2]，隨著微創(chuàng)神經的發(fā)展，使用神經內鏡治療后顱窩蛛網膜囊腫已經取得不錯的效果[3]。本研究收集了南方醫(yī)院神經外科46例后顱窩蛛網膜囊腫病例，針對治療效果進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自2006年2月至2012年8月在廣州南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院治療的后顱窩囊腫患者46例，其中男31例、女15例，男∶女為2∶1，年齡6月齡至64(31.6±5.3)歲。46例患者中，23例后顱窩囊腫占位合并腦積水，6例患者出現(xiàn)小腦萎縮或發(fā)育不良；出現(xiàn)癥狀41例，無癥狀5例。其中，7例診斷假性囊腫，考慮手術不佳，未進行手術，僅行觀察治療。根據(jù)不同手術方式分為開顱手術(A組)10例、神經內鏡手術(B組)23例、分流手術(C組)6例，其中7例未行手術治療。

1.2臨床表現(xiàn) 本組患者因顱高壓引起頭痛為主要表現(xiàn)者28例，單純頭暈4例，視力減退3例，聽力下降2例，步態(tài)不穩(wěn)5例，出現(xiàn)記憶力減退、理解力下降及精神癥狀2例，癲癇發(fā)作2例。

1.3影像學檢查 所有患者術前均進行了頭顱CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。其中15例進行腰椎穿刺注入非離子造影劑碘海醇注射液，行逆行CT蛛網膜下腔-腦池造影(CT cisternography，CTC)。腰椎穿刺完畢后頭低腳高位10°平仰臥30 min進行頭部CT平掃及顱腦三維重建。

1.4手術方法 神經內鏡治療：目前采用齊柏林0°雙通道硬式神經內鏡，30°大通道鏡，30°觀察鏡及配套內鏡手術器械(均為德國齊柏林公司生產)，以擴展球囊導管、雙極電凝、抓鉗、激光刀造瘺，術中將囊壁腔與四腦室中孔、小腦延髓池、四疊體池、枕大池等溝通。根據(jù)鏡下情況進行囊腫壁的部分切除，盡可能多切除囊壁。同時造瘺1～3個，瘺口直徑>0.5 cm。術中觀察腦脊液流向以及小腦搏動情況，評估造瘺效果。開顱手術：切除囊腫壁的同時將周圍蛛網膜池打通，術中仔細分離囊壁，避免損失神經、血管正常結構。

1.5術后隨訪和觀察指標 術后隨訪3個月至6年，失訪4例(均為無癥狀型)，無死亡患者。根據(jù)CT及MRI結果測量法測量術前、術后囊腫體積(認為囊腫體積縮小30%以上為囊腫縮小，體積增大30%以上為囊腫增大)。根據(jù)術后癥狀改善、囊腫及腦積水改變情況和并發(fā)癥評估手術治療效果。

1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采取行×列聯(lián)表資料的χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結 果

2.1臨床癥狀改善情況 術后89.3%(25/28)的患者顱內高壓情況有不同程度改善。1例術前出現(xiàn)精神癥狀，術后癥狀改善，繼續(xù)藥物治療。未出現(xiàn)術后大出血，未出現(xiàn)損傷小腦、中腦、下丘腦等嚴重并發(fā)癥。有5例在術后早期出現(xiàn)比較嚴重的頭痛、惡心、嘔吐反應，經對癥治療后癥狀消失。術后第3日腰椎穿刺復查均提示顱內壓正常。三組癥狀改善的有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.897，P>0.05)(表1)。

表1 后顱窩蛛網膜囊腫患者不同手術方式的術后臨床癥狀改善情況

A組：開顱手術；B組：神經內鏡手術；C組：分流手術

2.2術后囊腫及腦積水改變情況 后顱窩蛛網膜囊腫縮小有效率分別為：A組60.0%、B組69.1%、C組66.7%(χ2=0.293，P>0.05),提示三種手術方式對改善后顱窩囊腫的大小有效率差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 不同手術方式的術后后顱窩蛛網膜囊腫改善情況

A組：開顱手術；B組：神經內鏡手術；C組：分流手術

2.3手術并發(fā)癥情況 術后手術并發(fā)癥多數(shù)以顱內感染和切口腦脊液滲漏，以及皮下及硬膜下積液和分流管堵塞為主，極少數(shù)出現(xiàn)術后術區(qū)出血。本組病例開顱術出血1例，顱內感染2例，硬膜下積液1例；神經內鏡手術后顱內積氣1例，顱內感染2例；分流術后感染1例，分流管堵塞行內鏡造瘺調整術1例；均未出現(xiàn)術后切口腦脊液漏現(xiàn)象。并發(fā)癥發(fā)生率分別為：A組40.0%、B組13.1%、C組33.3%(χ2=2.925，P>0.05)，提示三種手術方式的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3后顱窩蛛網膜囊腫患者不同手術方式的術后并發(fā)癥比較(例)

組別例數(shù)術后并發(fā)癥顱內感染顱內出血顱內積氣/積液癲癇發(fā)生率(%)A組10211040.0B組23201013.1C組6101033.3

A組：開顱手術；B組：神經內鏡手術；C組：分流手術

3 討 論

3.1后顱窩蛛網膜囊腫的診斷 顱內蛛網膜囊腫約占顱內占位病變的1%。后顱窩囊腫占顱內蛛網膜囊腫的5%～10%[1]，僅次于中顱窩。后顱窩蛛網膜囊腫多發(fā)生于兒童患者，而且通常只針對有癥狀的患者進行手術治療。顱內蛛網膜囊腫的發(fā)病機制及其與癥狀的相關性仍未清楚，多數(shù)患者在出現(xiàn)癥狀后進行影像檢查才發(fā)現(xiàn)。后顱窩蛛網膜的診斷主要依靠CT和MRI檢查。盡管目前CT和MRI在術前能提供明確的診斷，且有文獻報道MRI、彌散加權成像及MRI相位對比電影法診斷后顱窩蛛網膜囊腫具有無創(chuàng)性、安全性和快捷性[4]。但有時其難以鑒別假性囊腫和真性囊腫，Alaani等[5]認為，MRI在囊腫與相鄰病變中能明確區(qū)別腫瘤的囊變部分和實質部分，同時排除蛛網膜囊腫，在表皮囊腫和聽神經瘤方面具有優(yōu)勢。本組15例患者在診斷中進行了腰椎穿刺注入碘海醇注射液進行CTC檢查，顯像結果可判斷囊腫與腦室腦池以及蛛網膜下腔是否相通，從而區(qū)別交通性囊腫和非交通性囊腫。本組有5例MRI診斷為真性囊性，經CTC檢查明確診斷為假性囊腫，避免了誤診，考慮開顱或內鏡治療意義不大，選擇觀察及對癥治療；10例診斷為真性囊腫，并行手術治療，術中剪開硬膜及蛛網膜后見腦脊液噴出，壓力較高，證實與蛛網膜下腔不相通，術后復查MRI提示囊腫不同程度縮小。CTC檢查同時也能明確蛛網膜下腔的蛛網膜顆粒是否存在吸收障礙[6]，對手術預后有評估的意義。若造影劑能進入側腦室，說明中腦導水管未被完全壓迫，或者第四腦室與枕大池相通；相反，則說明非交通性囊腫對手術指征、選擇手術方式和囊腫造瘺點有一定的指導作用。本組病例中未發(fā)現(xiàn)對造影劑過敏現(xiàn)象。

3.2后顱窩蛛網膜囊腫的外科治療策略 后顱窩蛛網膜囊腫手術方式仍存在一定的爭議，目前外科治療手段主要有開顱手術囊壁切除、囊腫-腹腔分流術和神經內鏡囊壁造瘺術。開顱手術并發(fā)癥較多，術后主要存在皮下積液、切口滲漏、感染等并發(fā)癥，且手術的創(chuàng)傷面大，愈合時間較長；而且在一些病例當中存在囊腫粘連嚴重，若強行剝離會對周圍神經血管系統(tǒng)造成破壞，對術后的預后不利。有學者仍主張囊腫分流術治療后顱窩蛛網膜囊腫[7]。分流術雖創(chuàng)傷小，風險低，但長期帶管對患者特別是兒童容易造成心理影響[8]，而且兒童患者發(fā)育到一定程度時可能需要換管，行二次手術治療。分流術的并發(fā)癥也不少，主要為分流管的堵塞、分流過度、分流不足以及分流移位等；分流管斷裂的報道較少。神經內鏡治療后顱窩蛛網膜囊腫仍未普及，對于它的術后并發(fā)癥的發(fā)生率也存在一定的疑問。目前從國內外報道分析，神經內鏡治療后顱窩蛛網膜囊腫已經取得不錯的效果[9，10]。有研究表明[11]，神經內鏡治療后顱窩囊腫較開顱術和分流術的并發(fā)癥發(fā)生率低，且治療有效率高,而對于無癥狀性后顱窩蛛網膜囊腫是否進行手術治療仍存在爭議，大多數(shù)建議保守治療，出現(xiàn)明顯的臨床癥狀再行手術治療。有研究者認為，囊腫的存在改變了腦脊液正常的循環(huán)動力，對腦組織和血管的壓迫雖然未體現(xiàn)在臨床癥狀，但對于兒童患者來說，囊腫的切除有助于提供腦組織發(fā)育空間，而囊腫在逐漸生長的過程中會慢慢形成小腦扁桃體下疝或者腦積水[12]。神經內鏡既可以大部切除囊壁，又可以打通腦池，而且經皮質途徑相對開顱進入囊腫可減少腦脊液直接流入蛛網膜下腔，避免術后局部的腦脊液聚集而形成硬膜下積液，有利于術后腦脊液流入蛛網膜下腔。目前影響神經內鏡使用的主要因素有：①神經內鏡的操作熟練程度；②是否熟悉顱內后顱窩的顯微解剖結構；③術中對較大出血的止血措施；④完善的內鏡配套手術器械。

3.3后顱窩蛛網膜囊腫及腦積水術后變化情況 后顱窩蛛網膜囊腫術后34例(占87.1%)患者臨床癥狀明顯改善，但是從隨訪的影像資料分析，囊腫及腦積水明顯較術前明顯縮小的現(xiàn)象所占的比例并不高，囊腫完全消失有6例(15.4%)，從而得出臨床癥狀的改善與囊腫大小及腦積水的改變不呈正比；臨床癥狀改善主要因術中囊腫造瘺后腦脊液與周圍腦池相通，明顯降低了顱內壓，緩解了頭痛、頭暈的癥狀，同時避免腦室進一步擴張，囊腫的縮小依賴于術后腦組織的生長或發(fā)育。本組病例患者的病史普遍較長，囊腫生長比較緩慢，已經形成其局部的解剖空間，而且在囊腫的生長過程中阻礙了小腦的正常發(fā)育，行手術造瘺或囊壁切除解除壓力后，成年患者的小腦組織繼續(xù)發(fā)育的可能性極小。因此，從復查的MRI或CT結果可以看出部分囊腫較術前縮小不明顯,需長期隨訪觀察腦組織復位情況，故評價手術療效主要是臨床癥狀，而非影像學改變。

雖然不同手術方式治療后顱窩囊腫的效果相似，但隨著神經外科設備和技術的不斷發(fā)展和進步，特別是微創(chuàng)手術的推廣，能縮短手術時間，減少患者痛苦，同時明顯縮短住院時間，術后恢復速度較快。術中神經內鏡清晰可見囊壁周圍的神經血管結構，極大地避免了對正常組織的損傷。且本組研究證實內鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，神經內鏡治療后顱窩囊腫操作簡便、創(chuàng)傷小、手術安全，術后并發(fā)癥少，可作為治療后顱窩蛛網膜囊腫的首選方法。

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