后腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)行腎盂旁囊腫去頂減壓術(shù)的對(duì)比研究

吳海波,吳 奎

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科,合肥 230000)

腎盂旁囊腫又稱腎盂周?chē)夷[或腎盂周?chē)馨湍夷[，是非遺傳性腎囊性病變。Amis等[1]提出將起源于腎竇外、侵入腎竇的囊腫命名為腎盂旁囊腫。任何年齡均可發(fā)病，但常見(jiàn)于50歲以上人群，男女發(fā)病率通常無(wú)顯著差異。本研究探討后腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術(shù)的臨床療效，并與開(kāi)放腎盂旁囊腫去頂減壓術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2001年3月至2011年4月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科收治的腎盂旁囊腫患者80例，術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)、CT檢查證實(shí)為腎盂旁囊腫。依手術(shù)方式的不同分為兩組，腹腔鏡手術(shù)組38例患者，男21例、女17例，年齡35～60歲，平均53歲，左側(cè)22例，右側(cè)16例，囊腫直徑5～7 cm，平均5.5 cm；臨床表現(xiàn)為腰痛、腰脹12例，4例伴高血壓，5例伴泌尿系感染，IVP顯示7例腎盂不同程度受壓；病史6個(gè)月至2年。開(kāi)放手術(shù)組42例，男28例、女14例，年齡32～71歲，平均51歲，左側(cè)25例，右側(cè)17例，囊腫直徑6～8 cm，平均6.7 cm；患者均有不同程度的腰痛、腰脹，6例伴高血壓，12例伴泌尿系感染，IVP顯示9例腎盂不同程度受壓，4例合并同側(cè)腎結(jié)石；病史3個(gè)月至3年。兩組患者均抽血檢查腎功能，血肌酐及尿素氮均在正常范圍內(nèi)或輕度升高。所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、生化、凝血象、心電圖、胸部X線片等各項(xiàng)檢查，均排除手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法

1.2.1后腔鏡手術(shù)組 全麻成功后，患者健側(cè)臥位，抬高腰橋，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。后腹腔氣腹制備。充分暴露腹膜后間隙的解剖層次，肥胖患者須剔除腹膜外脂肪，并注意辨認(rèn)腰大肌等重要解剖標(biāo)志。剪開(kāi)Gerota筋膜，在腎脂肪囊與腰大肌間隙中游離，直至腎門(mén)，解剖腎門(mén)處組織，游離出腎盂旁囊腫。注意不要損傷腎血管。切開(kāi)囊腫壁，放出囊內(nèi)液，再提起囊壁，向腎竇內(nèi)鈍性游離，盡可能將囊腫拉出腎門(mén)后，切除囊壁，對(duì)囊壁位置較深者可將腎門(mén)周?chē)咎钊霘埓婺仪弧２闊o(wú)明顯活動(dòng)性出血，腎盂、腎蒂完好無(wú)損，置入腹膜后引流管后，關(guān)閉切口。

1.2.2開(kāi)放手術(shù)組 一般取12肋下切口，腎盂旁囊腫的游離方法及處理基本同上，對(duì)于囊壁邊緣則可用可吸收線連續(xù)鎖邊縫合。統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥應(yīng)用、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的圍術(shù)期比較 兩組患者手術(shù)均獲成功，后腹腔鏡手術(shù)組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放者。后腹腔鏡手術(shù)組中1例患者因囊腫位置較深及與腎盂粘連，術(shù)中游離囊腫時(shí)過(guò)多牽拉囊壁，造成腎盂撕裂，術(shù)中見(jiàn)裂口有清亮液體不斷流出，向下探查找到輸尿管，證實(shí)為腎盂后，行縫合修補(bǔ)，并放置DJ管，腹膜后引流管術(shù)后放置5 d，見(jiàn)無(wú)明顯尿液漏出后拔除。無(wú)腎血管，腎實(shí)質(zhì)及胸膜、腹膜損傷等其他并發(fā)癥發(fā)生。將兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛藥運(yùn)用、住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比研究，可見(jiàn)開(kāi)放手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間方面顯著多于后腹腔鏡組，后腹腔鏡手術(shù)組在術(shù)后止痛藥應(yīng)用比例、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間方面顯著少于開(kāi)放組(表1)。

表1 兩組腎盂旁囊腫患者后腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥 后腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，開(kāi)放手術(shù)組有1例患者術(shù)后因心肺功能衰竭轉(zhuǎn)入ICU，1例患者合并應(yīng)激性潰瘍，2例患者術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化。

2.3隨訪 所有患者術(shù)后均隨訪1年以上，后腹腔鏡手術(shù)組和開(kāi)放手術(shù)組的復(fù)發(fā)率分別為5.26%和7.14%，兩組間復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)

3 討 論

腎盂旁囊腫臨床表現(xiàn)常不明顯，常由于增大的囊腫壓迫腎盂腎盞、腎蒂血管，從而導(dǎo)致腰腹疼痛，尿路感染，血尿，甚至腎性高血壓和腎衰竭。本病的診斷主要依靠B超、CT和IVP等影像學(xué)檢查。B超為首選檢查方法，CT為最可靠的檢查方法。

腎盂旁囊腫為良性病變，囊腫較小且無(wú)癥狀者可定期隨訪。當(dāng)囊腫直徑4 cm以上，且出現(xiàn)壓迫癥狀和并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)積極采用手術(shù)治療。以往的B超定位囊腫穿刺雖創(chuàng)傷小，但易損傷腎血管和胸膜，風(fēng)險(xiǎn)較高，且未去除囊壁，復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后并發(fā)癥較多[2]，因而不宜采用。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)技術(shù)較為成熟，且能同時(shí)處理腎臟的其他病變，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)。鑒于腹腔鏡技術(shù)其多角度觀察和放大作用，術(shù)中暴露充分，解剖清晰，本組38例腹腔鏡組手術(shù)均獲成功，與開(kāi)放手術(shù)相比，患者術(shù)中失血量少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于開(kāi)放組，總住院時(shí)間明顯縮短，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。Doumas等[3]認(rèn)為，該術(shù)式治療腎盂旁囊腫較符合泌尿外科解剖特點(diǎn)和手術(shù)習(xí)慣，具有對(duì)腹腔干擾小、手術(shù)操作方便的特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)王學(xué)科等[4]認(rèn)為，該術(shù)式已可取代開(kāi)放手術(shù)治療腎盂旁囊腫。

雖然后腹腔鏡手術(shù)治療腎盂旁囊腫比較理想，但既往也有失敗的病例[5]，甚至有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式手術(shù)難度大，出血多，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，主要是由于腎盂旁囊腫位置較深，腎門(mén)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中暴露不理想或損傷了腎門(mén)血管。因此，術(shù)者扎實(shí)的腹腔鏡手術(shù)基本功及手術(shù)技巧是手術(shù)成功的保證。術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中囊腫暴露需充分，一方面盲目游離則容易損傷腎盂和腎血管，造成漏尿和難以控制的出血；另一方面，可能導(dǎo)致囊壁切除不徹底，容易復(fù)發(fā)。②有時(shí)囊腫位于腎盂前方，與腎動(dòng)靜脈緊貼，分離較為困難，若分離不善可能會(huì)導(dǎo)致大出血，甚至切腎可能。這時(shí)不應(yīng)勉強(qiáng)分離，可先分離出腎動(dòng)靜脈，保護(hù)好血管，避免大出血。特別是左側(cè)，因?yàn)樽髠?cè)腎門(mén)水平可能尚有匯入左腎靜脈的幾支腰靜脈。③手術(shù)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，分離囊腫時(shí)可緊貼囊壁表面行鈍性分離，同時(shí)避免過(guò)多牽拉囊壁以造成腎盂撕脫。本組腹腔鏡組中就有1例患者因游離時(shí)過(guò)多牽拉囊壁，而損傷了腎盂。囊腫較大而分離困難時(shí)可將囊腫切開(kāi)，吸凈囊液后再行分離。

腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，運(yùn)用越來(lái)越廣泛，與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，采用后腹腔鏡手術(shù)治療腎盂旁囊腫療效確切，且具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[6]，它必將成為泌尿外科醫(yī)師治療腎盂旁囊腫的首選治療方法。

[1] Amis ES Jr,Cronan JJ，Pfistcr RC，etal.Ultrasonic inaccuracies in diagnosing renal obstruction[J].Urology，1982，19(1)：101-105.

[2] Wesley MW,Goel RK，Kaouk JH.Single-port laparoscopic retroperitoneal surgery:initial operative experience and comparative outcomes[J].Urology，2009,73(6)：1279-1282.

[3] Doumas K，Skrepetis K，Lykourinas M.Laparoscopic ablation of symptmatic parapelvic cyst[J].J Endourol，2004，18(1)：45-48.

[4] 王學(xué)科，張軍暉，邢念增，等.后腹腔鏡治療腎盂旁囊腫[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2009，3(4)：20-22.

[5] 李澤良,孔垂?jié)?王毅,等.腎盂旁囊腫[J].中華外科雜志,2003,41(3):208-210.

[6] 閻磊，徐忠華,韓增篪，等.腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)行腎囊腫去頂減壓術(shù)的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10(3)：132-133.