妊娠期梅毒的臨床特點及妊娠結局分析

王慧玲，范淑靜，程占蓮

(延安市人民醫院婦產科，陜西 延安 716000)

妊娠期梅毒分為妊娠期有梅毒感染或梅毒患者合并妊娠[1]。我國妊娠期梅毒的發生率為0.2%～0.5%[2]。在全球每年有超過200萬孕婦梅毒血清學檢測為陽性，占全部孕婦的1.5%[3]。螺旋體可以通過胎盤感染胎兒，80%病例出現不良妊娠結局，通過及時診斷和治療，99.1%的妊娠期梅毒孕婦可獲得健康嬰兒[4]。近年妊娠期梅毒患者頻頻出現，本研究對妊娠期梅毒孕婦的臨床特點及妊娠結局進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集延安市人民醫院于2008年1月至2012年12月診斷妊娠期梅毒74例，均為孕晚期住院待產孕婦，年齡21～39(30.28±5.09)歲，初產婦28例(37.83%)，經產婦46例(62.16%)；平均孕產次1.4次，有不良生育史39例(52.70%)，2次以上流產、死胎、早產者28例(71.79%)。74例中，早期梅毒13例(17.56%)，一期梅毒7例(9.45%)，二期梅毒2例(2.7%)，病期不明潛伏期梅毒52例(70.27%)。74例中外來人口22例，無業32例，農民8例，干部6例，餐飲服務員6例。

1.2妊娠期梅毒的診斷 對所有入院的孕婦常規行梅毒血清學實驗，用非螺旋體抗原血清試驗，如快速血漿反應素(rapid plasma reagin，RPR)試驗做篩查，如果非螺旋體抗原血清試驗為陽性，進一步作螺旋體抗原血清試驗，如蒼白螺旋體血凝反應試驗(trepomema pallidum hem agglutination assay，TPHA)確定診斷；如果非螺旋體抗原血清試驗陰性，只有在懷疑患者為梅毒時才進一步作螺旋體抗原血清試驗。如果孕婦RPR或者TPHA陽性，對其所分娩新生兒常規檢查，其配偶同步檢查。妊娠合并梅毒的診斷標準：①孕婦本人或配偶有婚外性行為、梅毒感染史，本人有流產、早產、死胎、死產史或分娩梅毒兒；②有各期梅毒的臨床癥狀或體征；③梅毒血清學檢查陽性[5]。

2 結 果

74例妊娠期梅毒孕婦中，自然分娩31例，剖宮產43例，其中因胎兒窘迫指征剖宮產25例，占33.78%。74例所分娩的新生兒中有48例(64.86%)血清梅毒螺旋體實驗均為陰性，其中在孕早中期接受過治療的29例孕婦所分娩的新生兒梅毒螺旋體實驗均為陰性；6例RPR、TPHA陽性的母親所分娩的新生兒TPHA均陽性，RPR滴度1∶8以下，經1～6個月隨訪均自然轉陰；1例二期梅毒孕婦所分娩的新生兒雙下肢有散在的皮疹，RPR、TPHA均為陽性，家屬自行抱離醫院；3例因胎膜早破難免早產，新生兒體質量不足2500 g；1例新生兒先天性膈疝、右位心重度窒息死亡；1例有吸毒史的孕婦RPR、TPHA均陽性，有二期病灶，孕34周胎死宮內，產后出現發熱癥狀；4例新生兒抱離醫院至外院檢查失訪；12例放棄檢查。

74例中在孕早中期接受治療者29例，在孕晚期住院待產首次發現梅毒陽性者接受治療23例，其余病例均出院后至皮膚科就診。

74例中入院后常規行陰道分泌物檢查：滴蟲陽性29例(39.18%)，線索細胞陽性23例(31.08%)，假絲酵母菌陽性11例(14.86%)。74例中其配偶接受檢查者61例，其余的均拒絕檢查，檢查陽性23例，占37.7%，全部至泌尿外科治療。74例中常規行人類免疫缺陷病毒檢查均為陰性。產后檢查胎盤發現胎盤有明顯梗死灶者59例，未能做胎盤病理檢查。

3 討 論

妊娠期梅毒80%～90%為潛伏期梅毒，多無臨床表現，這可能與孕婦體內免疫系統暫時處于抑制狀態有關[6]。本研究中潛伏期梅毒70.72%與文獻報道相近。所有孕婦妊娠早期或第一次產前檢查時常規進行梅毒螺旋體篩查，對于高危孕婦應于28周和分娩前再次篩查。篩查陽性者，進一步確診后積極干預治療。不同的干預時機所產生的妊娠不良結局和先天梅毒的發生率均有所不同[6]，本資料中顯示在孕早中期接受過治療的29例孕婦所分娩的新生兒RPR均為陰性就證實了這一點。自妊娠2周起，螺旋體即可感染胎兒引起流產，妊娠16～20周后螺旋體可通過感染胎盤播散到胎兒所有器官，引起肺、肝、脾和骨骼病變而致死胎、死產或早產[7]，妊娠24～26周超聲檢查應注意發現胎兒先天梅毒征象，包括胎兒肝脾大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、生長受限及胎盤增大變厚等[8]，超聲檢查發現胎兒明顯受累常常提示預后不良。先天梅毒引起死產通常發生在妊娠24～32周[9]。感染梅毒的胎盤的病理變化包括：絨毛增大、急性及慢性絨毛炎，絨毛血管因血管內膜炎和間質細胞增生，數量明顯減少，血管腔中紅細胞增多，在嚴重病例胎盤形成多個梗死灶，而導致胎盤功能障礙。本資料中所見胎盤有明顯梗死灶者占79.72%，因胎兒窘迫行剖宮產者占58.13%，足以說明胎盤受感染程度。梅毒孕婦經常合并其他病菌感染，所以常規行陰道分泌物檢查，便于判斷病情指導治療，本研究中陰道分泌物檢查陽性率85.13%，均給予相應治療，遺憾的是為了降低住院費用未能對相應的新生兒做外耳道及咽部分泌物檢查。

妊娠合并梅毒屬高危妊娠應終止妊娠，治愈后避孕2年再妊娠，若孕婦要求繼續妊娠，應給予早期、足量、正規的抗梅毒治療。青霉素依然是治療梅毒的首選藥物，目前尚無青霉素耐藥的報道[10]。芐星青霉素240萬單位可維持血清中殺滅螺旋體的青霉素濃度長達3～4周[11]。治療妊娠期梅毒需要根據孕婦梅毒分期采用相應的青霉素方案治療，必要時增加療程。對于青霉素過敏者，美國疾病控制中心主張對其行脫敏治療[12]。目前對常規在妊娠晚期重復治療存在爭議，關鍵是加強治療后隨訪[13]。孕婦治療后需每個月檢測RPR或性病研究實驗室試驗滴度至分娩。如RPR或性病研究實驗室試驗持續升高3個月，或滴度增加4倍，或再現一、二期病灶，應再次驅梅治療[14]。同時做腦脊液檢查除外神經梅毒。本文中孕早中期接受過治療的29例以及在孕晚期住院期待產時初次發現并接受治療的23例孕婦中，經3個月至半年隨訪，僅有1例性病研究實驗室試驗滴度持續不降，前往上級醫院治療，目前仍在隨訪中，其余均為陰性。妊娠合并梅毒孕婦分娩的新生兒，出生時RPR陽性，但滴度小于母親的4倍，每2個月檢測一次RPR或性病研究實驗室試驗至6個月[15]。未獲得感染者，則非蒼白螺旋體抗原血清抗體滴度從3個月齡逐漸下降，至6個月時消失。若發現其滴度保持穩定和增高，則應對患兒重新檢測并徹底治療。

由于人類對梅毒無先天性免疫力，目前又無疫苗預防，僅能在受感染后產生短時期的感染性免疫，因此，在社會上存在的易感人群數量龐大，針對梅毒這一公共衛生問題，世界衛生組織提出了全球范圍內預防和消除先天梅毒的戰略計劃[15]。我院圍生期門診在孕婦建卡時常規進行梅毒初篩，如果陽性同步為其配偶檢查，根據孕周及梅毒分期和孕婦意愿給予合理化建議，但是梅毒患者求醫行為受到個體、社會、經濟和文化等多方面的影響，存在隱瞞病史，檢查上不配合，治療上不積極，對疾病認識不到位，抱有僥幸心理，再加上梅毒的隱匿性特點，主動求醫行為少，因而容易造成漏診、誤診和遲診，延誤治療及增加感染機會，造成孕期管理困難。1例先天膈疝、右位心新生兒就是因為孕婦是一位外來務工人員，從未做過產前檢查才有此慘局。12例放棄檢查者均為文化背景較低、經濟基礎較差的孕婦。因此，加強宣教，提高國民素質，建立完善的產前保健機制，開展合理的梅毒篩查和對妊娠期梅毒的規范性治療及隨訪，才可改善圍生期結局。

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