危重患者容量失穩態治療監測的研究進展

馬曉俞(綜述)，竇清理(審校)

(新疆醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，烏魯木齊 830054)

容量復蘇是急危重病醫學不可或缺的一部分，其基本目的為改善低血容量，增加有效循環血量，以確保有效心輸出量和器官的血流灌注。容量復蘇的失敗常導致患者發生多器官功能衰竭綜合征(mutiple organ disfuntion syndrome，MODS)，甚至死亡。危重患者早期實施液體復蘇，如能夠根據血流動力學指標調整輸液的速度和量，可減少不良事件的發生，使搶救變得相對容易。早期認識和糾正循環功能不足及組織灌注不良，對于提高危重患者的預后具有極其重要的臨床價值。容量復蘇是危重病救治工作的重點及難點，現在對其效果的監測指標有很多，本文對各種容量管理的監測指標進行總結分析。

1 基礎指標

臨床上一般以心率、血壓、尿量、意識、皮膚灌注等基礎指標來判斷患者的容量負荷，出現低血壓、皮膚花斑、意識淡漠等臨床癥狀時應立即給予容量復蘇治療。但Monnet等[1]指出，這些指標經過治療干預后可以在組織灌注與氧合未改善前趨于穩定，缺乏敏感性。因此不常用來預測容量復蘇治療效能。

2 靜態指標

靜態指標可分為壓力性指標和容量性指標，壓力性指標包括中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、肺毛細血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)；容量性指標包括左面積/右心室舒張期末容積、左/右心室舒張期末面積。

2.1CVP CVP是腔靜脈靠近右心房處的壓力。測量CVP對血流動力學的估計比臨床評價更為準確，對右心室負荷判斷非常有價值，是臨床上常用的反映心臟前負荷的參數。一般認為，CVP正常值為6～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，高于或低于這個范圍說明前負荷有改變，提示應進行相應的容量調整。但是據Marik等[2]檢索近30年來有關CVP與容量關系的文獻所做的一項薈萃分析報道，CVP與血容量的相關系數僅0.16；56%±16%的患者對容量負荷有反應，初始CVP與心指數或每搏輸出量(stroke volume，SR)指數的相關性差，相關系數為0.18；CVP與心指數f或sr指數變化的相關系數為0.11，并得出結論：CVP與循環血量無相關性。但CVP的測量簡單易行，到目前為止仍然是臨床上容量評估的主要指標。

2.2PCWP PCWP是利用Swan-Ganz氣囊漂浮導管測得的指標，可以反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態。與CVP相比，PCWP能更準確地反映機體容量狀態。

2.3左/右心室舒張期末容積、左/右心室舒張期末面積 左/右心室舒張期末容積、左/右心室舒張期末面積可通過核素掃描、CT及心臟超聲等檢查而準確反映，其敏感性高于壓力性指標，而次于動態性指標，但因所需設備復雜，不能床邊進行，對危重患者的可操作性差。床邊心臟超聲及食管超聲心動圖技術已越來越多地用于危重患者。

3 動態指標

動態指標是指利用機械通氣或抬高雙下肢等人為方法使自體血容量重新分布，引起循環系統改變，從而判斷容量反應性的指標，主要有SV變化有關的指標和被動抬腿試驗(passive leg raising，PLR)等。

3.1與SV變化有關的指標 與SV變化有關的指標主要有每搏輸出量變異(stroke volume variation，SVV)、脈壓變異(pulse pressure variation，PPV)和收縮壓變異及其降低的差值(ΔDown)。

3.1.1SVV Boulain等[3]用SVV預測嚴重感染和感染性休克機械通氣患者容量反應性：容量負荷試驗前，有反應組SVV高于無反應組[(18.2±4.7)% vs (12.7±4.2)%，P=0.003]；而CVP兩組差異無統計學意義[(10.2±4.0) cm H2O vs (10.8±4.8) cm H2O，P>0.05]；容量負荷試驗后，有反應組中心靜脈壓差(ΔCVP)低于無反應組[(2.9±3.1) cm H2O vs (5.3±2.7) cm H2O，P=0.037]。SVV、CVP和ΔCVP的曲線下面積分別是0.836(95%CI：0.680～0.992，P=0.003)、0.549(95%CI：0.329～0.768，P=0.662)和0.762(95%CI：0.570～0.953，P=0.019)。SVV為15.5%時預測容量反應性的靈敏度和特異度分別是84.6%和80%。可以看出，SVV預測嚴重感染和感染性休克機械通氣患者的容量反應性具有良好價值，顯著優于CVP、ΔCVP等傳統指標。

3.1.2PPV PPV可直接反映左心室搏出量，與動脈順應性相關密切，對左心室前負荷可以準確的反映，與SVV相比，臨床中更建議采用PPV[4-5]。

顧勤等[6]報道，液體復蘇導致心指數變化與復蘇前PPV值相關(r=0.96，P<0.01)，并與液體復蘇導致的APP降低相關(r=-0.95，P<0.01)。可以得出結論：對于急性肺損傷進行機械通氣應用PEEP的患者，PPV是預測并評價PEEP及液體復蘇時血流動力學變化的簡便且有效指標。Da Silva Ramos等[7]也認為，急性肺損傷機械通氣采用小潮氣量高PEEP時，PPV比其他血流動力學參數更能準確地預測容量反應性。然而，PPV也有其不足之處，在給予高頻通氣或患者肺動脈壓增高時，PPV則不能準確地反映容量反應性[8-9]。

3.1.3PPV及其ΔDown Renner等[10]報道，在失血性休克動物模型中，PPV可作為容量不足的早期監測指標；并且PPV及其ΔDown預測價值高于SVV和PPV。

3.2PLR PLR是一種功能性血流動力學監測參數，是指通過監測PLR前后SV或其替代指標(如主動脈血流峰值、脈壓等)的變化來預測機體的容量反應性。PLR操作簡單，將下肢被動抬高45°，受重力影響，從下肢靜脈回流至中心循環的血量將額外增加150～300 mL，即PLR后，心臟前負荷增加。PLR是個動態指標，通過誘導前負荷的增加，觀察SV的變化來判斷容量反應性[11]。

黃磊等[12]報道，PLR在預測嚴重感染和感染性休克患者容量反應性時，PLR期間無反應組和有反應組患者CVP均較平臥位時增加[(13.6±6.6) cm H2O vs (12.1±6.0) cm H2O，(11.9±5.5) cm H2O vs (10.8±5.2(cm H2O，均P<0.01)，有反應組PLR期間SV差值(ΔSV)顯著高于無反應組[(16.6±5.5)% vs (3.8±8.2)%，P=0.000]；PLR期間ΔSV與擴容后ΔSV呈顯著正相關(r=0.681，P=0.000)；PLR預測容量反應性的ROC曲線下面積為0.944±0.039(P=0.000)，PLR期間ΔSV>11%預測容量反應性的靈敏度和特異度分別為86.7%和93.3%，陽性預測率和陰性預測率分別為92.9%和87.5%。

4 監測血流動力學的儀器

4.1Swan-Ganz導管 20世紀80年代后，Swan-Ganz導管進入臨床，使心臟前負荷的監測走向量化，隨后有報道稱中心靜脈置管和肺動脈導管有導致并發癥和感染率增加的危險，但大樣本調查發現其并未增加病死率[13]。

4.2脈搏指數連續心輸出量監測儀 脈搏指數連續心輸出量(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)監測儀是德國PULSION公司的容量監測儀。其監測方法是基于肺溫度稀釋技術和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術。該監測儀可同時測量單次的心輸出量和連續的心輸出量，還可計算胸內血容量和血管外肺水，而胸內血容量現已被證明是一項可重復、敏感、能準確反映心臟前負荷的指標來預測擴容的效能。

Huber等[14]通過PiCCO監測壞死性胰腺炎患者血容量發現，胸內血容量和心指數有良好的相關性，并且比CVP及血紅蛋白對血容量的變化更靈敏，更適用于容量管理。Groeneveld等[15]的一項前瞻性觀察研究證明，PiCCO監測容量復蘇中，對于膿毒血癥合并肺損傷的患者而言，復蘇前后肺毛細血管通透性是升高的，而肺水腫程度沒有增加。

4.3重復吸入CO2法測定心輸出量 在呼吸機管路中連接無創心輸出量監測儀管路，用重復吸入心排血量，并改良Fick原理計算心輸出量，其測量心指數時與Swan-Ganz導管法具有良好的相關性(r=0.853)，能夠同時監測心功能和呼吸參數，但不能監測CVP和PCWP[16]。

4.4FloTrac/Vigileo系統 FloTrac/Vigileo是由愛德華生命有限公司研發的一項新型心輸出量監測系統，由主機、光學模塊和FloTrac傳感器等組成。使用時通過FloTrac傳感器將動脈壓力導管和Vigileo監測儀連接起來，輸入患者性別、年齡、身高、體質量等數據后，根據患者外周動脈壓力信號連續計算出患者的心輸出量、心指數、SV、SVV等血流動力學指標。Biais等[17]對30例肝移植患者分別用FloTrac/Vigileo心輸出量監測系統監測SVV和主動脈多普勒超聲心動圖測得的SVV進行比較，結果顯示，受試者工作曲線下面積兩者間并無明顯差異，兩者在預測液體反應性方面有可接受的一致性。

Hofer等[18]對40例擇期冠狀動脈旁路搭橋手術患者進行研究，發現PiCCO測得的SVV>12.1%時預測液體反應性的靈敏度是87%，特異度是76%；用FloTrac/Vigileo心輸出量監測系統測得的SVV>9.6%時預測液體反應性的靈敏度是91%，特異度是83%，說明FloTrac/Vigileo心輸出量監測系統測得的SVV與PiCCO系統測得的SVV一樣能夠預測液體反應性。王宏宇等[19]報道，FloTrac/Vigileo系統在監測單肺通氣手術患者心輸出量時能快速、持續地監測單肺通氣時心輸出量的變化。但是FloTrac/Vigileo系統在監測數據上不能提供右心房壓、肺動脈壓和PCWP等參數，在評價患者右心功能上有局限性；對SVV監測也只可應用于控制性機械通氣的患者，并且SVV只能反映患者在一定范圍內的血容量變化,所以應用上還有一定的局限性[20]。

4.5經食管超聲心動圖技術 經食管超聲心動圖技術，即經食管插入多普勒導管至心臟后胸主動脈，通過超聲多普勒技術測量主動脈血流量，計算心輸出血量。多普勒超聲法是經食管超聲心動描記術技術的改良，利用多普勒探頭經體表監測主動脈血流量，計算心輸出量，相對無創，但心律不齊時可能影響監測效果。

5 微循環灌注的指標

近年來一些提示微循環灌注的指標也被用來判定患者組織灌注情況，血乳酸作為低灌注和組織缺氧時體內無氧酵解的產物，較心率、血壓等指標能更敏感和更準確地反映血容量不足，且可及時準確地對休克的嚴重程度和治療效果進行量化,是評定復蘇效果的理想指標。

血乳酸水平是反映組織缺氧的高度敏感指標。Wenkui 等[21]發現，對于胃腸術后患者，術中及術后早期以血乳酸維持在術前水平為目標來指導容量治療較限制性液體治療能明顯減少術后并發癥的發生率。

中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)同混合靜脈血氧飽和度一樣，能夠反映機體全身氧輸送與氧耗之間的平衡，都可以作為指導早期復蘇的指標。但是僅以靜脈氧飽和度的數值高低可能并不能很好的提示感染性休克患者的容量反應性[22]。而ScvO2是休克時組織灌注不足的重要表現[23-24]，同時也是心輸出量改變的重要診斷指標。Giraud等[25]在應用ScvO2指導休克患者容量復蘇的前瞻性研究中發現，如果將擴容后ΔScvO2是否達到4%作為閾值來預測患者是否存在容量反應性，其靈敏度和特異度分別達到86%和81%。

Futier等[26]認為，單用ScvO2指導復蘇具有局限性，當ScvO2≥71%時，聯合中心動靜脈二氧化碳分壓更能精確指導臨床復蘇的成功與否。而動靜脈二氧化碳分壓差是近年來臨床上指導復蘇的新的指標，代表血液流經組織時細胞對有氧代謝所產生的二氧化碳分壓，正常值≤5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，該值越高，則越能提示組織存在缺氧[27]。

6 結 語

對于容量失穩態的危重患者來說，基礎監測的指標往往是第一時間發現的，能夠提示進一步的檢查；而靜態指標盡管預測效能并不如動態指標，但在臨床上因其較為簡單的操作和設備的需求不高而使用較為廣泛，在使用應多指標聯合使用；動態指標較靜態指標在臨床試驗中均表現出良好的預測效能。對于監測儀器，因PiCCO監測儀可同時測量心臟前負荷、心輸出量和容量復蘇的效能，可能更有價值，同時參考反應微循環灌注的指標，則更有臨床意義。

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