三種內固定方法治療老年股骨轉子間骨折

劉汝平，任姜棟，張曉崗,曹 力

(新疆醫科大學第一附屬醫院關節外科，烏魯木齊 830011)

股骨轉子間骨折是指股骨頸基底至小轉子水平以上部位的骨折，是老年骨質疏松性骨折的好發部位，90%發生于65歲以上的老年人，70歲以上的發病率急劇增加[1]；而老年患者傷前多存在慢性疾病，骨折后臥床引起的肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓導致的病死率較高[2]。隨著我國人口老齡化步伐的加快，股骨轉子間骨折發病數量急劇上升，已經成為重要的社會衛生問題；伴隨圍術期醫學的發展，內置物的不斷改良，目前認為絕大多數轉子間骨折應當進行手術治療[3]。為此,本研究對在我科進行手術治療的老年人股骨轉子間骨折三種內固定方法的療效進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年5月至2010年5月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的有完整隨訪的老年股骨轉子間骨折患者資料共157例。納入標準:①老年股骨粗隆間骨折的患者，年齡≥60歲;②按Evans分類法，屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；③均為閉合性新鮮骨折，骨折前生活均能自理[1,4]。排除標準:①傷口發生感染的開放性骨折;②合并有脛腓骨骨折、股骨干骨折、股骨髁或股骨頸骨折。根據原手術時采用的動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、股骨近端解剖鎖定鋼板(proximalfemur locking compress plate，PF-LCP)三種內固定方法，分為DHS組、PFNA組和PF-LCP組，其中DHS組48例，男21例、女27例，年齡62～85(71.9±3.5)歲；受傷原因：滑到摔傷39例，交通傷9例；Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型13例、Ⅲ型15例、Ⅳ型9例。PFNA組52例，男24例、女28例，年齡60～86(72.1±3.6)歲；受傷原因：滑到摔傷45例，交通傷7例；Evans分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型15例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例。PF-LCP組57例，男27例、女30例，年齡63～86(71.8±3.3)歲；受傷原因：滑到摔傷47例，交通傷10例；Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型18例、Ⅲ型17例、Ⅳ型11例。術前檢查發現合并高血壓患者134例、冠心病117例、糖尿病64例、慢性支氣管炎34例、同時合并兩種以上疾病者達78例，合并三種疾病患者41例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有均衡性(表1)。

1.2治療方法

1.2.1術前準備 入院后給予臥床牽引，盡量維持患肢外展中立位和肢體長度。完善術前檢查，請相關科室會診，積極治療合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病等，待全身一般情況平穩后，患者在3～7 d內行手術治療。

表1 三組老年股骨轉子間骨折患者一般資料比較

DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板；*：為F值，△：為χ2值，#：為H值

1.2.2手術方法 ①DHS組：仰臥于手術床，先行閉合復位，恢復股骨頸的前傾角。行C臂X線透視滿意后，取股外側直切口，依次切開皮膚直至骨面后，以135°導向器引導下由股外側向股骨頭頸鉆入克氏針，使其正位在頭頸中至下1/3，側位在股骨頸的中央，沿克氏針方向用DHS空心鉆(威海高分子有限公司，6.5 mm空心鉆)擴大針道，測量長度后擰入主釘，放置帶套筒的接骨板，上尾釘使骨折斷端加壓，再次行C臂X線透視滿意后，關閉切口[4]。②PFNA組：患側臀部墊高,采用患側股骨大轉子外側小切口，在大轉子頂點中部處開孔，適當擴髓，放置髓內釘(威海高分子有限公司，240 mm PFNA)。裝入瞄準器后調整前傾角15°將螺旋刀片沿導針擰入股骨頭下0.5 cm，再擰入遠端鎖釘。再次C臂X線透視后見骨折端對位良好且檢查髖關節活動良好，沖洗傷口后，逐層縫合傷口[3]。③PF-LCP組：采用閉合復位或有限切開復位滿意后，采用股骨近端外側小切口先用克氏針臨時固定轉子間骨折塊后，接骨板(威海高分子有限公司，16孔股骨近端解剖鎖定板)放置股骨外側，盡量與股骨近端貼服，近端依照鎖定板螺釘放置角度依次擰入3枚鎖定螺釘，遠端皮質3～4枚雙皮質鎖定螺釘，活動患側肢體見骨折固定牢固，再次C臂X線透視確定接骨板位置及頸干角位置滿意后，縫合切口。

1.3術后處理 術后切口均未放置引流，術后給予抗炎、抗凝及消腫、止痛治療。加強護理，預防腰骶部及足跟部褥瘡、墜積性肺炎等。術后前3 d，每日復查血常規及電解質，判斷隱性失血量，糾正電解質紊亂和治療合并的內科疾?。恍g后24～48 h鼓勵患者在床上行下肢肌群的收縮練習，2～3周后扶拐下地不負重活動，6～8周后開始部分負重下地活動。出院后1個月、3個月門診復查，在骨折愈合后，采用Harris評分系統在術后6個月時評定患側髖關節功能。對治療前后的疼痛、功能、關節活動度及畸形程度4項內容進行評定。Harris劃分標準：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差；計算優良率 。

2 結 果

所有手術均獲得成功，全部病例隨訪12～18個月(平均14.6個月)，無一例失訪，三組患者均獲得骨性愈合。PF-LCP組均較PFNA組和DHS組術中出血少(q=3.021,4.146，P<0.05)、手術時間短(q=4.232,3.748，P<0.05)，且術后引流量少(q=3.862,3.541，P<0.05，表2)。三種手術方式治療老年股骨轉子間骨折的有效率不同，術后6個月時的Harris評分結果顯示，PF-LCP組的優良率顯著高于PFNA組和DHS組(P<0.05)(表3)。并發癥發生率：PF-LCP組為5.26%、PFNA組為7.69%、DHS組為10.41%，PF-LCP組的并發癥發生率顯著少于PFNA組和DHS組，但比較差異無統計學意義(χ2=1.53，P=0.46)(表4)。

表2 三組老年股骨轉子間骨折患者平均手術時間、手術失血量、術后引流量、骨折愈合時間的比較

DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板；a：與PF-LCP組比較，P<0.05

表3 老年股骨轉子間骨折患者術后6個月時Harris評分

DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板；△：為H值；*：為χ2值

表4 老年股骨轉子間骨折患者并發癥的比較

DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板

3 討 論

股骨轉子間骨折治療方法分為保守治療和手術治療，此骨折多發于存在骨質疏松的老年患者。由于發病年齡較大，合并多種慢性疾病，長時間臥床常導致患者全身情況惡化，國內外文獻報道保守治療并發癥和病死率較高[5,7-8]。目前認為，除患者身體條件不能耐受麻醉與手術外，均應積極手術治療。治療目的是穩定骨折端，以便患者早期離床活動，從而有效降低致殘率和病死率。

目前，轉子間骨折手術治療方案有多種，主要有內固定、外固定、人工關節置換，各有其適應證[6]。術者除需了解骨折類型外，還需要對內置物固定的力學原理和骨折愈合的生物學有所掌握，才能根據不同的骨折類型選用合適的內固定器材，有助于提高手術療效及減少并發癥。目前主流的觀點是內固定。本研究主要對我科行手術治療的三種主要內固定方法(DHS、PFNA、PF-LCP)做回顧性分析，結果顯示三種固定方法各有優缺點，治療上應根據患者身體狀況、手術醫師對骨折類型及內置物的理解進行綜合選擇，但PF-LCP內固定治療老年股骨轉子間骨折手術時間短、術中出血少、術后引流量少、優良率高及并發癥少，是治療老年股骨轉子間骨折的一種有效的手術方法。

3.1三種內固定方法的優缺點

3.1.1DHS 通過股骨頸內拉力螺釘的滑動加壓和側方套筒的鋼板加壓使股骨頸與股骨干固定為一體，有利于骨塊直接的應力傳導，能夠維持相對穩定的頸干角，并有效地防止髖內翻。但臨床發現DHS存在力學缺陷，偏心固定，轉子間為高應力區，最常見的力學失敗為拉力螺釘從股骨頭切出[3]；多需要直接暴露骨折區域進行復位，術中軟組織及骨膜剝離范圍較大，影響轉子間血運[7]；股骨頸內為單釘，抗旋轉性能較低，在擰入時易造成股骨頭旋轉及擰穿股骨頭。

3.1.2PFNA 為髓內固定符合髖部生物力學原理，抗彎曲和抗壓縮能力強，形狀符合股骨近端解剖特點，不易損傷股骨外側肌群，不需骨膜下剝離，骨折愈合快，疼痛輕；由于髓內固定能負擔多數經過股骨近端尤其是內側的負荷，使股骨距區域應力近乎為零。其缺點是主釘較粗大，容易發生骨折，術后有繼發骨折、加壓螺釘穿出股骨頭的可能；螺釘位置不佳會造成髖內翻[9]。

3.1.3PF-LCP 根據股骨近端外形設計，釘板之間通過螺釘鎖定，在股骨頸內3根螺釘成品型固定構成內固定支架，骨折端的穩定依靠釘板間的成角穩定性，保護了鋼板下骨的血液供應，不易出現螺釘釘松動或螺釘釘穿破股骨頭，鎖定的多角度螺釘形成強大的抗拔出合力,適用于各型轉子間骨折、反斜型轉子下骨折，對大、小粗隆處的粉碎性骨折復位固定操作方便，對EvansⅢ型及Ⅳ型尤其適合。LCP雖屬于偏心固定，但符合生物學固定的原則，能有效避免DHS主釘退出和存在的螺釘松動問題，尤其適用于骨質疏松及骨皮質較薄患者，比DHS手術創傷小、手術操作簡單[10-12]；其根據粉碎性骨折類型實行長跨度鋼板加稀疏螺釘的橋式固定方式，具有彈性固定結構，能使骨痂快速生長，使骨折部位二期愈合。本研究結果也顯示,PF-LCP組內固定治療轉子間骨折,髖關節功能恢復明顯優于DHS組和PFNA組。

綜上所述，三種方法治療老年股骨轉子間骨折均可獲得較好的療效。但PF-LCP較其他兩種方法具有操作簡單、優良率高、手術時間短、出血少、并發癥少等優點，是目前治療老年股骨轉子間骨折較為理想的方法。

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