青年卒中的病因和危險因素的研究進展

曾 昊，宋宏杰(綜述)，葉淑萍(審校)

(北京豐臺醫院神經內科，北京 100070)

腦卒中是一種發病率、病死率、致殘率都很高的疾病，嚴重威脅著人類的生命與健康。越來越多的研究發現，腦卒中已逐步開始年輕化。青年卒中目前還沒有一個標準的定義，一般指腦卒中發病年齡≤45歲。國內流行病學調查顯示，我國因腦卒中住院的患者中，18～45歲青年卒中約占9.77%[1]，略高于印度的5%[2]和中國臺灣的6.8%[3]。本文就青年卒中的病因及危險因素綜述如下。

1 早發性動脈粥樣硬化

在青年卒中患者中，動脈粥樣硬化仍是其主要原因，占15%～25%[4]。Putaala等[5]對1008例青年卒中的病因進行了分析，15～35歲青年人群的病因多為夾層動脈瘤、心源性栓塞、非動脈粥樣硬化性血管病和高凝狀態；但在35歲以上的成人，傳統的動脈粥樣硬化仍是其主要原因。Lee等[3]也認為，早發性動脈粥樣硬化是青年缺血性卒中的重要病因。引起早發性動脈粥樣硬化的常見危險因素包括高血壓、高血脂、糖尿病、卒中家族史等，也可能與肥胖、吸煙、工作緊張，生活節奏加快，高熱量飲食有關。

2 心源性疾病

臨床研究表明，心源性栓塞占全部缺血性腦卒中的15%，在青年卒中患者中更是占到1/5～1/3[6]。與老年心源性腦卒中常見的非瓣膜性房顫和缺血性心臟病不同的是，其原因更復雜，需要考慮一些其他病因，如瓣膜病、卵圓孔未閉、二尖瓣脫垂、心臟室壁瘤、心律失常等。近年來發現卵圓孔未閉引起反常栓塞與缺血性腦卒中的發生密切相關[7-8]。由于心房間壓力差很小，可導致血液淤滯和卵圓孔未閉內形成原位血栓，直接導致腦栓塞[6-7]。當出現原因不明的動脈栓塞同時又有血栓栓塞現象的患者,應該考慮由卵圓孔未閉所致反常栓塞的可能。反常栓塞臨床診斷標準包括：①深靜脈血栓；②右心和左心系統間有異常通道；③臨床、血管造影或病理證實有體循環栓塞；④有促進右向左分流的壓力階差。現常用經胸及經食管心臟超聲來判斷卵圓孔未閉的存在。近幾年經顱多普勒超聲發泡試驗也被逐漸用來證實心臟右向左分流的存在，大大提高了診斷率。

3 感染性和非感染性血管病變

3.1感染性血管病變 包括各種性質的腦動脈炎。常見的有鉤端螺旋體病、結締組織疾病、結核桿菌、梅毒螺旋體、人獲得性免疫缺陷病毒、煙霧病、多發性大動脈炎、風濕性腦動脈炎等。鉤端螺旋體病在我國尤其是長江中下游地區報道較多，常以腦卒中為首發癥狀，容易誤診[9]。梅毒性動脈炎性腦梗死在印度和泰國的青年卒中中占很大比例，在泰國更是達到4%左右[10]，近年來在我國的發病率也明顯升高，各個年齡段均有涉及[11]。

3.2非感染性血管病變 包括夾層動脈瘤、纖維肌營養不良、放療后肌纖維增生、淀粉樣腦血管病等，其中夾層動脈瘤是已確定的腦卒中原因。國外近年報道發現，約20%的青年卒中患者被診斷為夾層動脈瘤[12]。血液經撕裂的動脈內膜進入血管壁間，引起動脈管腔狹窄或閉塞稱動脈夾層。內膜下撕裂可導致動脈管腔狹窄或阻塞，而外膜下的撕裂可能導致動脈瘤形成。夾層動脈瘤的病因可能與頸部外傷及不明原因感染或遺傳性結締組織病相關。因此，常規的頸動脈超聲，必要時數字減影血管造影檢查對發現夾層動脈瘤非常重要，尤其是對有頭或頸部疼痛、耳鳴、一側視物不清及查體有Horner征或顱神經損害的患者應高度警惕夾層動脈瘤。

4 高同型半胱氨酸血癥

1969年，McCully等[13]首次報道1例少見的遺傳型同型半胱氨酸血癥患者，意外發現同型半胱氨酸與動脈粥樣硬化性病癥具有相關性。Torbus-Lisiecka等[14]發現，高同型半胱氨酸水平與腦梗死的嚴重程度存在相關性。目前認為，引起高同型半胱氨酸的原因主要有遺傳因素和營養因素，前者指與同型半胱氨酸代謝相關酶的基因突變或缺陷；后者指營養因素不平衡，如維生素B6、B12、葉酸缺乏或某些藥物的影響[15]。同型半胱氨酸通過損傷血管內皮，刺激血管平滑肌細胞增殖，增加血液中血小板的黏附性，從而促發早期動脈硬化的發生。

5 血液異常

5.1多種引起高凝的血液系統疾病 紅細胞增多癥、血小板增多癥、血小板減少性紫癜、慢性彌漫性血管內凝血、陳發性睡眠性血紅蛋白尿等，均可引起腦血栓形成。

5.2蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏 這些抗凝物質是體內平衡凝血過程、防止血栓形成的重要天然抗凝系統，其缺乏易造成血液的高凝狀態，從而誘發缺血性腦卒中的發生。

5.3抗磷脂抗體綜合征 抗磷脂抗體是一組免疫球蛋白，具有與多種含有磷脂結構的抗原物質發生免疫反應的抗體。除血栓形成外，抗磷脂抗體還可引起習慣性流產、血小板減少和神經精神癥狀等。一般認為，抗磷脂抗體通過炎性和免疫機制促進動脈粥樣硬化進展[16]。

5.4鐮狀細胞貧血 其為一種遺傳病，多見于黑人男性，屬于常染色體隱性遺傳。Dickerhoff等[17]指出，鐮狀細胞性貧血患者的腦卒中發生率為15%，其中75%為腦梗死，多為中青年起病。

5.5懷孕及產褥期或口服避孕藥 懷孕及產褥期卒中的發生考慮其原因為血液高凝狀態、血管內膜增生、代謝障礙。口服避孕藥可影響糖及脂肪代謝而使血脂升高、血黏度增加，造成高凝狀態。但是國外有研究表示，單獨服用孕激素者腦卒中風險不增加，雌激素增高者服用避孕藥使腦卒中風險增加4倍，且具有高血脂、偏頭痛、吸煙等本身就有易栓傾向者服用避孕藥時腦卒中發生率增高更明顯[18-19]。

6 吸煙與酗酒

目前已經公認，吸煙與長期大量飲酒均是腦卒中的獨立危險因素，青年卒中也不例外。香煙中的尼古丁使血管收縮，血壓升高，高密度脂蛋白水平降低，一氧化碳對血紅蛋白有較高親和力，并增加血液黏稠度，增加了動脈硬化的速度。吸煙更增加了偏頭痛女性患者的腦卒中發生率[18]。酒精可直接作用于腦血管平滑肌而引起腦血管痙攣，增加血液黏稠度，降低腦血流，促進腦卒中發生。

7 偏頭痛與青年卒中

大量研究表明，偏頭痛尤其是有先兆的典型偏頭痛與腦卒中發生相關，這在女性偏頭痛患者中更為明顯[20]。其原因尚不明確，可能與血小板聚集性及血液黏度增高，釋放5-羥色胺等血管活性物質引起血管痙攣、腦部低灌注相關。偏頭痛其實是青年卒中其他病因如動脈夾層或卵圓孔未閉的臨床表現，但這些都無法解釋為什么女性偏頭痛者更易發生青年卒中，還有待進一步研究。此外，同時有吸煙史的偏頭痛女性患者腦卒中的發病率是不吸煙者的3倍，口服避孕藥者更是加倍[20]。

8 藥物濫用

藥物濫用是指長期使用過量具有依賴性潛力的藥物，這種用藥與公認醫療實踐的需要無關，從而導致成癮性以及出現精神混亂和其他異常行為，往往對個人健康、家庭及社會造成不良影響。主要包括可卡因、海洛因、安非他明以及其他一些致幻劑等。這些藥物可通過引起血管收縮和血小板凝集增強而導致缺血性腦卒中，同時也可誘發出血。Ho等[21]曾報道了3例應用可卡因后出現缺血性腦卒中的青年患者。

9 先天性血管畸形

近年來隨著神經影像檢查的不斷發展，使得很多血管異常的患者被發現，其中以顱內動脈瘤、動靜脈畸形最多見。主要是發生出血性腦卒中，同時是蛛網膜下腔出血最常見的原因。

10 遺傳因素

研究表明，很多遺傳性疾病可以表現為卒中發作[22]。常見的有線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發作、伴皮質下梗死及白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病以及Fabry病(法布里病)等。很多不明原因的青年卒中也考慮為遺傳因素認識不足造成。目前認為，青年卒中是一種多基因遺傳性疾病，為多種危險因素所致。亦有小部分病例是單基因遺傳缺陷引起的。遺傳因素對50歲下的青年人缺血性腦卒中影響較大[23]。

11 其他原因

11.1反流性食管炎 近來有報道發現，反流性食管炎與青年卒中的發生也存在關系[24]。胃食管反流刺激引起心臟傳導信號紊亂，自主心率調整，從而導致心律失常。同時，食管酸性物質刺激迷走神經食管胃反射，引起冠狀動脈血管收縮，血流減少，致心源性栓塞的概率增加。此外，迷走神經功能障礙引起過度免疫反應，大量炎性物質入血，加速動脈粥樣硬化發生。迷走神經功能障礙還可引起交感和副交感神經平衡失調，造成腦血流錯誤調整。由于胃管反流患者和卒中患者有共同的危險因素，如飲食、吸煙、肥胖、代謝綜合征等，故兩者的發病可能相關。

11.2甲狀腺疾病 如甲狀腺功能亢進，可致收縮壓增高，內膜增厚變硬，發生頸動脈粥樣硬化。甲狀腺功能亢進引起的心輸出量加大，脈壓增大，可致血容量、凝血酶和纖維蛋白原活性增加，纖溶酶和組織纖溶酶原激活物和抗纖溶酶α2減少，血漿假血友病因子水平增加，最終導致高凝、低纖溶、內皮功能障礙[25]。因此，對于甲狀腺功能亢進患者，抗甲狀腺藥物治療一般需持續12～18個月，腦血管病預防治療也應該持續到甲狀腺功能恢復正常以后。此外，橋本甲狀腺炎引起的橋本腦病也可以表現為卒中樣發病。

11.3睡眠呼吸暫停綜合征 睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7 h睡眠過程中呼吸暫停反復發作30次以上，每次持續超過10 s，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數≥5次/h并伴有嗜睡等臨床癥狀。睡眠呼吸暫停綜合征對機體的損害主要為呼吸暫停和低通氣造成的低氧血癥和高碳酸血癥。此外，長期缺氧還可導致紅細胞增多、血液黏度增加，促進動脈硬化及心肌梗死的發生。腦血管系統由于其特有的解剖結構和生理特點，更易受到夜間睡眠反復發作呼吸障礙和低氧血癥的影響，從而引發缺血性或出血性腦卒中。國內也有研究證實，睡眠呼吸暫停綜合征為青年卒中的重要危險因素[26]。

12 小 結

青年卒中的病因復雜多樣，有與中老年卒中共同的病因和危險因素，也有其自身的特點。針對其病因的預防和治療能有效降低其發病率、致殘率，如青年卒中常見的動脈夾層和卵圓孔未閉經積極治療就能很好的預防再發。因此，充分了解青年卒中的特點，積極尋找青年卒中的病因及危險因素，才能更準確地判斷病情，指導治療，降低腦卒中的發病率及致殘率，提高生存質量，減輕家庭及社會負擔。盡管青年卒中的病因研究已很廣泛，但目前仍有20%～30%的病因不清，考慮可能與遺傳因素認識的不足有關，有待進一步研究。

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