小兒急性腸系膜淋巴結炎的研究現狀

馬學梅，李小玲(綜述)，王佐佑(審校)

(中國人民解放軍第三一三醫院 1婦兒科， 2醫務處， 3消化內科，遼寧 葫蘆島 125003)

急性腸系膜淋巴結炎是小兒腹痛的常見原因[1]。該病好發于冬春季節，多見于7歲以下小兒，男童居多。以往一般認為上呼吸道感染的小兒伴有腹痛的原因是發熱導致胃腸功能紊亂，近年來，隨著彩色超聲多普勒診斷技術的發展尤其是高頻彩超的應用，腹部淋巴結得以清晰、直觀地顯示，越來越多的腸系膜淋巴結炎被診斷。目前認為，上呼吸道感染患兒伴有的腹痛多是由于并發的急性腸系膜淋巴結炎所致[2]。有研究發現，腸系膜淋巴結炎是小兒再發性腹痛最常見的原因，也是5歲以上兒童急性腹痛的主要原因[3-5]。

1 急性腸系膜淋巴結炎的病因

1.1現代醫學對病因的研究 急性腸系膜淋巴結炎的確切病因尚不清楚，一般認為是因呼吸道病毒或細菌感染引起，近年來發現肺炎支原體感染也可引起急性腸系膜淋巴結炎，尤其是3歲以上兒童[6-7]。小兒腸系膜淋巴結沿腸系膜動脈及其分支分布，以回腸末端及回盲部的淋巴結最為豐富，加上小兒淋巴系統發育尚未成熟，屏障作用差，因此呼吸道、胃腸道的病毒、細菌等感染常累及腸系膜，小腸內容物常因回盲瓣的作用，在回腸末端停留，故腸內細菌及病毒易在該處吸收進入回盲部淋巴結，引起腸系膜淋巴結炎[8]。

1.2中醫學對病因的認識 中醫認為小兒臟腑筋骨柔弱，脾常不足，若護理不當，腹部受寒，或過食生冷瓜果，寒邪凝滯中焦，寒凝氣滯，氣血不暢，經絡不通而發生腹痛。腹痛原因以感受寒邪、乳食積滯、臟腑虛冷、氣滯血瘀為多見。

2 急性腸系膜淋巴結炎的診斷

2.1臨床表現 急性腸系膜淋巴結炎的臨床癥狀無特異性，患者表現為發熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等癥狀，腹痛部位不固定，以右下腹最多見，也可見于臍周、上腹和左下腹部，腹痛性質不一，多為間歇性陣發性腹痛，部分為持續性腹痛，腹痛程度多不劇烈，疼痛劇烈者易與腸痙攣、闌尾炎以及輸尿管結石混淆。體格檢查：腹部壓痛位置不固定，多見于右下腹，也可見于腹部其他部位，右下腹壓痛伴有反跳痛及肌緊張者易與急性闌尾炎混淆而被誤診，除腹部體征外，常可發現咽部充血、扁桃體大、頸部淋巴結大等。血常規顯示白細胞增高或在正常范圍。

2.2臨床診斷

2.2.1國內常用的臨床診斷標準 國內臨床診斷標準[9]：①上呼吸道感染或腸道感染史；②發熱、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘；③腹痛發作間歇期多數患兒感覺良好，經解痙、驅蟲、保護胃黏膜治療無效；④腹痛以右下腹及臍周多見，部位不固定；⑤白細胞計數正常或輕度升高；⑥腹部彩色多普勒超聲檢查證實。

腹部超聲可清晰顯示淋巴結，可為臨床診斷及隨訪觀察提供安全可靠的依據，因此可作為腸系膜淋巴結炎檢查的首選方法[10]；腹部超聲檢查可發現淋巴結大，部分有少量腹水，可能為炎性滲出性病變[11]。

2.2.2國外對腸系膜淋巴結炎的診斷 CT發現右下腹腸系膜有3個以上直徑>5 mm的淋巴結即可考慮為腸系膜淋巴結炎。對腸系膜淋巴結炎的患者，首先應確定是原發還是繼發，如果除腸系膜淋巴結炎外無其他異常發現，考慮為原發性腸系膜淋巴結炎；如果腸系膜淋巴結炎伴明顯的回腸末端增厚，可見于克隆氏病和回腸炎，則考慮為繼發性腸系膜淋巴結炎，應進一步行內鏡活檢、糞便培養或小腸鋇透檢查以明確引起淋巴結炎的原因，尤其在經驗性治療效果不好的情況下，應做上述檢查以明確診斷[12]。

2.2.3彩超診斷標準 目前常用彩超診斷的標準為：在同一區域腸系膜上探及2個以上淋巴結回聲，并且長軸直徑>10 mm或短軸直徑>5 mm，或淋巴結成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像示淋巴結內血流信號豐富者即視為淋巴結大[13]。

目前對彩超診斷腸系膜淋巴結炎存在爭議。因小兒淋巴系統發育旺盛，正常兒童彩超檢查亦可發現腸系膜淋巴結，腹部淋巴結大在兒童中很常見，不應都視為異常[14-15]。腸系膜淋巴結增大可以是正常現象，但也可能是某些淋巴增生性疾病的早期表現，如腫瘤、炎癥，以及感染。區分腸系膜淋巴結增大是否正常非常必要[16]，淋巴結的大小、數量以及分布對提示疾病具有重要意義，但腸系膜淋巴結增大的異常范圍至今尚未統一。張曉蓉等[17]應用彩超對92例臨床診斷為腸系膜淋巴結炎的患兒和50例健康對照組兒童的腹部淋巴結進行檢測，結果顯示，～5歲組和～10歲組患兒較正常對照組淋巴結均顯著增大,以腹腔淋巴結2個或2個以上最大橫徑>0.4 cm作為兒童腹腔淋巴結大的陽性診斷指標較符合臨床標準。王文剛等[18]對137例健康兒童及148例腸系膜淋巴結炎患兒進行回顧性研究，結果發現，淋巴結多位于右下腹和臍周，兩組間的淋巴結大在各個年齡段及性別間的差異無統計學意義，僅兩組間短軸直徑有統計學意義，短軸直徑超過0.8 cm的腹腔淋巴結也許能夠直接提示腸系膜淋巴結炎的診斷。國外對61例腎結石兒童的腹部CT研究發現，腸系膜淋巴結大多見于右下腹，淋巴結短軸直徑5～10 mm很常見，研究認為正常腸系膜淋巴結短軸直徑上限定為8 mm似乎更合適[19]。因此，有必要對兒童腹腔淋巴結進行進一步的研究和隨訪，以區分正常和異常淋巴結。

3 急性腸系膜淋巴結炎的鑒別診斷

3.1急性闌尾炎 急性腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎都是兒童期最常見疾病，并且最易混淆，兩種疾病的臨床表現有許多相似之處，患者均可表現為發熱、右下腹疼痛及壓痛等。急性腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎的鑒別方法如下：①腹痛與發熱的關系：先發熱后腹痛是腸系膜淋巴結炎的早期癥狀，反之則是急性闌尾炎的早期癥狀；②腹痛的性質：腸系膜淋巴結炎腹痛部位多不固定，不呈進行性加重，可有緩解期，無明顯的腹膜刺激癥狀，而急性闌尾炎以轉移性腹痛為特點，腹痛較重，呈進行性加重，有壓痛、反跳痛、肌緊張；③體溫：腸系膜淋巴結炎患者體溫極少超過38.5 ℃，急性闌尾炎患者體溫則常在38.5 ℃以上；④白細胞計數：腸系膜淋巴結炎患者白細胞計數多正常或輕度升高，急性闌尾炎患者白細胞計數常在12×109/L以上，可達20×109/L，中性粒細胞達85%以上；⑤B超檢查：B超對急性闌尾炎和腸系膜淋巴結炎的診斷可提供準確依據[20-21]。

3.2腸系膜淋巴結結核 結核是一種慢性肉芽腫性疾病，表現復雜多樣，幾乎人體所有器官包括腹腔均可累及。結核感染的淋巴結增大與惡性腫瘤、炎癥等引起的淋巴結增大在CT表現不同。結核性淋巴結通常比惡性腫瘤或炎癥淋巴結的衰減值低，衰減值近似于液體或脂肪[22]。超聲檢查可發現腸系膜淋巴結結核受累的淋巴結數目較多，可同時累及數個相鄰區域內的淋巴結，包膜可不完整，可有融合。腫大淋巴結的內部回聲既可表現為實質均勻低回聲，也可同時伴液性暗區或鈣化，可合并腹腔積液、腸管粘連等改變[23]。

3.3惡性淋巴瘤 幾乎任何惡性腫瘤均可引起腸系膜淋巴結病變，以淋巴瘤最為常見。淋巴瘤可引起身體任何部位的淋巴結病變，最常累及的部位為胸部、腹膜后及淺表淋巴結，腸系膜淋巴結病變也很常見，淋巴結增大見于腸系膜根部，向腸系膜外周擴散。淋巴瘤引起的腸系膜淋巴結病變具有特征性外觀。腫瘤傾向于向周圍生長，從而使正常的解剖結構如血管和腸道移位[22]。超聲表現為淋巴結增大趨向圓形，縱橫比<2，累及節段較長，可有融合、中心壞死或點狀鈣化[24]。

4 急性腸系膜淋巴結炎的治療

4.1現代醫學治療 急性腸系膜淋巴結炎的治療原則為針對病原給予抗炎、抗病毒治療，同時針對發熱、腹痛等癥狀給予對癥治療。一般門診給予口服藥物治療即可，對腹痛劇烈、嘔吐、腹瀉嚴重、不能進食者可適當靜脈輸液，必要時住院治療[25]。對明確細菌感染的患兒可采用抗生素序貫療法，即先經靜脈滴注給藥，待病情得到控制，再改為口服同類抗生素，既可收到良好療效，又可減輕費用[26]。

4.2中醫辨證分型論治 中醫治療急性腸系膜淋巴結炎以溫經散寒、消食導滯、調理氣機、疏通經脈、活血化瘀為主，同時對癥施治，如清熱祛濕、消食和胃、健脾化積，從而使整體功能得以改善[27]。治療急性腸系膜淋巴結炎也可用灸法，灸神闕穴、足三里穴，該方法簡便易行，易于推廣。

5 急性腸系膜淋巴結炎的預防

小兒急性腸系膜淋巴結炎的預防同其他疾病的預防一樣，讓孩子從小養成良好的飲食習慣和生活習慣，多做戶外運動，增強體質；注意飲食衛生，忌過食生冷瓜果、忌雪糕、冰淇淋等冷飲，少喝飲料，不吃零食，不暴飲暴食；注意氣候變化，避免感受外邪；注意腹部保暖；餐后稍事休息，勿作劇烈運動[28]。

6 小 結

急性腸系膜淋巴結炎是小兒常見病，其病因尚不清楚，可能與病毒、細菌等感染有關。臨床表現以腹痛為主癥，右下腹多見。彩超為首選的檢查方法，但診斷標準尚未統一。因正常兒童也可有腸系膜淋巴節大，以后的研究應擴大樣本量對健康兒童的腸系膜淋巴結進行彩超檢查，以便明確腸系膜淋巴結正常和異常腫大的標準。臨床上腸系膜淋巴結炎最易與急性闌尾炎混淆，應注意仔細鑒別。治療可采取中西醫結合的方法，并注意日常飲食衛生和增強體質以預防復發。

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