肩袖損傷的治療進展

聶博淵(綜述),楊朝暉(審校)

(山西醫科大學,太原 030001)

肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成，起于肩胛骨、附于肱骨頭周圍，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構，對支持和穩定肩肱關節、維持肩關節腔的密閉功能、保持滑液營養關節軟骨以及預防繼發性骨關節炎起到重要作用。肩袖損傷是引起肩部疼痛中最重要的原因之一，使肩關節活動明顯受限，嚴重影響患者的生活質量。肩袖損傷治療的目的在于減輕疼痛以及恢復肩關節功能。肩袖損傷的治療是多層面的，一般包括保守治療及手術治療。

1 肩袖損傷的保守治療

肩袖在損傷最初階段、一般傷后6周至3個月，可行非手術治療，除非是年輕患者的急性撕裂傷，應行手術修補治療[2-3]。一般用外展架或石膏將肩關節固定于外展90°，前屈30°～45°，外旋30°～40°，以使肩袖斷裂部分相互接近而獲得愈合，固定4～6周后除去固定，加強功能鍛煉，并給予理療。在有癥狀的患者中延長保守治療時間會帶來一系列不良后果。這些不良后果包括擴大撕裂范圍，加重撕裂斷端的回縮，增加修復難度以及脂肪浸潤帶來的肌萎縮，以上均可能導致不可逆的結果[4-6]。

盡管證據有限，物理療法在肩袖損傷的保守治療中仍占據中心位置。在物理療法中，熱療、拉伸訓練、被動及主動活動范圍訓練以及肌肉強度訓練是必要的。同時對肩胸之間反常活動的評估也同樣重要。如果有任何肩胸之間的反常活動出現，就應積極給予理療糾正[7]。

據文獻統計，保守治療成功率為33%(13/39)～82%(51/62)[3，8]。Kuhn等[9]在一次多通道前瞻性隊列研究中發現，10%(45/452)的患者在行保守治療6周后選擇手術治療，而另外10%(46/452)的患者在行保守治療2年后選擇手術治療。也就是說，保守治療的成功率在6周內達90%(407/452)，在2年內可達80%(361/452)。據一項系統回顧分析顯示，運動鍛煉在減輕疼痛及改善功能方面有統計學意義及明顯臨床效果，但是在活動范圍及力量上則無明顯效果[10]。

當計劃行保守治療時，應注意以下兩點：①患者對行保守治療的反應性；②癥狀的再次發生。Tanaka等[11]對行保守治療后患者反應性的研究發現，在以下因素中，患者對保守治療的反應性有顯著差異：①撞擊征；②查體時的主動外旋角度；③磁共振成像顯示岡上肌內肌腱的完整性；④磁共振成像顯示岡上肌的萎縮程度。對上述四種因素有反應性的患者其保守治療成功率為92%(113/123)，而沒有反應性的患者其保守治療成功率為5.7%(7/123)。因此，這四種因素可在行保守治療前將患者予以判斷分類。當肩部癥狀經保守治療消失后再次出現時，一些無癥狀的肩袖損傷癥狀亦可出現。多項研究顯示，疼痛的殘存及復發與損傷范圍的擴大有關[12-13]。Maman等[14]研究發現，與肩袖損傷程度有關因素包括年齡>60歲、全層斷裂以及肩袖肌肉的脂肪浸潤。重體力勞動及創傷的發生與肩袖損傷的擴大有關。吸煙也與損傷的大小有關，吸煙指數越高損傷范圍越大[15]。因此，在準備行保守治療時，以上因素也需要考慮。

2 肩袖損傷的手術治療

肩袖損傷最早是由Monro在1788年提出的，并將其描述為肱盂關節囊韌帶上邊緣參差不齊的洞[16]。自從此描述問世后，外科醫師對肩袖損傷的手術修復方法不盡相同。

部分肩袖撕裂患者在行保守治療后，癥狀再次加重或保守治療失敗者，應盡快行手術治療；肩袖完全斷裂患者，可先行6～8周保守治療，若無明顯改善，則應積極行手術治療。對撕裂的肩袖進行修復能夠緩解疼痛和改善功能，并使全部患者有很高的滿意度[17]。手術的類型主要包括：開放性手術、微創性手術以及關節鏡手術。手術的方式主要包括：肩袖修復術、清創術、肩峰成形術、肩關節置換術、肌腱轉移術等。據研究發現，開放性、微創性以及關節鏡手術對改善肩關節功能無明顯差別。然而，肩關節鏡手術的恢復時間通常較其余兩種手術方式短[18]。

手術治療結果一般都是令人滿意的，但是Mansat等[19]研究發現大約有38%(44/116)的肩袖損傷患者有術后并發癥。據報道，肩袖損傷修復術后行磁共振成像評估，肩胛下肌再斷裂率達4%(2/48)，岡上肌再斷裂率達19%(9/48)[20]，但是患者在遭受再斷裂之后其疼痛及功能仍有明顯改善[21]。而對于更大的撕裂患者來說，其2年后的再斷裂率幾乎翻倍(41%～49%)[22]。對于初次肩袖修復失敗并再次行肩袖修復者，其預后低于初次修復成功率，只有69%(55/80)的患者滿意[23]。盡管有并發癥及肌腱再斷裂的風險，肩袖修復對于有癥狀患者來說仍能顯著降低疼痛及改善力量和功能[24]。

2.1肩袖修復術 肩袖損傷關節鏡修復是否優于微創手術修復，這一論點在文獻中廣為辯論。Lindley等[25]在最近的系統回顧中發現，對術后結果或再斷裂風險而言，關節鏡下修復與微創手術修復之間的差異無統計學意義。但是，行關節鏡下修復可短期內減少患者術后疼痛。除了手術修復方法外，修復技巧也同樣成為熱點話題，如單排修復、雙排修復或橋式縫合修復。Trappey等[26]通過對大量文獻系統回顧來解釋這一問題。他們進行了4次隨機控制試驗，所有試驗均表明單排修復及雙排修復在臨床預后方面無差別。近期，Gartsman等[27]研究表明，單排修復和雙排橋式縫合修復在術后再斷裂率上有明顯不同，單排修復達25%(10/40)，而雙排橋式縫合修復只有7%(3/43)。但是，他們并沒有估計其臨床預后，而且這種改善了的再斷裂率可能使患者有更好的預后結果。因此，Trappey等[26]建議，需要進行更多的預后分析來明確雙排修復的優勢。

2.2肩峰成形術 對于因肩部撞擊而引起肩袖損傷的患者，除了進行對肩袖的修復之外，更重要的是，通過上下兩個方向對肩峰下間隙進行減壓，以消除撞擊因素。目前，常用的手術方法有：①喙肩韌帶切斷或切除術；②肩峰切除術；③外側肩峰切除術；④肩峰形成術；⑤肩峰下滑囊切除術。其中最為常用的是肩峰成形術。鑒于撞擊癥的病變部位主要是在肩峰下1/3以及肩鎖關節下部，Neer[28]首先提出了部分切除肩峰前下緣的肩峰成形術。此術式既解除了撞擊因素，又對三角肌肩峰附著點予以保留，避免了肩峰切除術對肩部外觀及三角肌功能的影響，是目前較為理想的治療方法。

2.3肩關節置換術 肩關節置換術最初用于治療肩袖損傷性關節病[29]。對于伴有假性麻痹以及不可修復的肩袖損傷也適用于肩關節置換術，其可明顯減輕疼痛并改善肩關節功能。但是，需要注意類似于肩袖損傷引起假性麻痹的情況，如腋神經損傷、三角肌開裂或頸神經根病。此時雖癥狀相似，但是不能行肩關節置換手術[30]。三角肌功能嚴重受損，單純性岡上肌撕裂，以及有主動肩關節外展功能的大面積肩袖損傷和肩關節炎也是肩關節置換術的非適應證[31]。

2.4肌腱轉移術 對于大面積不可修復的肩袖損傷，肌腱轉移術也是一種可供選擇的治療方法。盡管其手術適應證尚未明確，但通常認為理想的患者是年輕的以及無明顯肩關節炎的患者。肌腱轉移的優勢在于緩解疼痛并有增強肩部力量的可能。從生物力學角度講，肌腱轉移恢復了肱盂關節力矩，這就有可能恢復正常的肩部動力學。

供體肌腱的選擇取決于肩袖損傷的定位。Gavriilidis等[32]通過對15例患者進行統計分析顯示，胸大肌腱轉移對治療不可修復的前上部肩袖損傷是一種可靠的方法，并能減輕疼痛、改善功能以及穩定肱盂關節。需注意的是，術中應注意保護臂叢神經及肌皮神經免受損傷。Oh等[33]認為，背闊肌腱轉移對恢復肩關節內旋及外旋運動、肱骨的內旋及外旋平衡、肱盂關節的外展有幫助。但是，背闊肌腱轉移的模擬有限性會導致過度補償，使正常的生物力學進一步惡化，尤其是在肩關節處于更大的外展角度時。Gille等[34]經研究得出，三角肌腱轉移可在短中期內減輕疼痛、改善功能以及穩定肱盂關節。Omid等[35]認為，斜方肌腱轉移可用于肩袖后上部大面積損傷的替代治療，但其療效仍需長期隨訪。

3 結 語

肩袖損傷是引起肩部疼痛最重要的原因之一，其治療目的在于減輕疼痛以及恢復肩關節功能。目前對于肩袖損傷治療方法的選擇，僅局限于有限的證據及較少的科學研究。但是，癥狀持續時間、全身情況、肩袖損傷范圍以及肩袖周圍肌肉萎縮程度等因素應重點考慮。手術治療因其療效確切，能顯著緩解癥狀并能明顯改善肩關節功能，是治療肩袖損傷的最主要方法。其中，肩關節鏡手術因其創傷小、恢復時間短等優勢受到廣大患者及外科醫師的青睞。在手術治療的方法選擇上，應該根據每一位患者的具體的情況，制訂最符合該患者的治療策略，實現療效的最大化。

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