急性一氧化碳中毒輔助檢查的臨床意義

李寶霞(綜述)，尤奎成(審校)

(天津市武清區第二人民醫院內科,天津301700)

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是較常見的生活性中毒和職業中毒，臨床很常見，過去臨床工作中主要注重血液碳氧血紅蛋白(carboxyhemoglobin,COHb)的測定，而COHb的測定有一定局限性，且有時與臨床中毒癥狀不一致，故目前有條件的醫院開展了較多輔助檢查，如心電圖、心肌酶、C反應蛋白、血常規、N端腦鈉肽前體、血漿D-二聚體、腦電圖、頭CT或頭顱磁共振成像等來幫助臨床醫師進行診斷治療。

1 心電圖變化

1.1ST-T改變 心肌組織代謝旺盛，尤其對低氧最為敏感，最易因低氧血癥而受損[1]。當動脈血氧飽和度<50%時，心肌細胞代謝障礙，腺苷三磷酸合成減少，心肌細胞Na+-K+泵功能下降，而引起心肌損害，導致心肌除極和負極改變，表現為心電圖ST-T異常[2]。

1.2竇性心動過速 低氧、氧分壓降低可興奮內源性交感神經-腎上腺系統[3]，致兒茶酚胺大量釋放，引起竇性心動過速。當機體低氧時，頸動脈體和主動脈體化學感受器興奮[4]，也是出現竇性心動過速的一個重要原因。

1.3其他類型心律失常 如期前收縮、房性心動過速、房室傳導阻滯，室性心動過速等。ACOP可引起多種心電圖改變，心電圖異常率高達93%，尤其是竇性心動過速，其發生率可達76%，其次為ST-T改變[5]。而且心電圖變化隨病情好轉而恢復正常。因此，在院前搶救中行心電圖檢查必不可少，根據心電圖變化可初步判斷缺氧嚴重程度及心肌受損程度。心電圖越嚴重，表明一氧化碳中毒越重。心電圖恢復得越早，表明中毒可能越輕，并發癥可能越少，遲發性腦病發生率越低。故可根據心電圖變化對患者病情做到早判斷、早治療，積極糾正低氧血癥，改善組織供氧，加強營養心臟，改善心臟能量代謝，防止惡性心律失常及遲發性腦病的發生。

2 血液碳氧血紅蛋白測定

2.1加減法 取患者血液1～2滴，用蒸餾水3～4 mL稀釋后加10%氫氧化鈉溶液1～2滴并混勻，當血液中COHb增多時，加堿后血液仍保持淡紅色不變，正常血液則呈綠色，在COHb水平高于50%時才呈陽性反應[6]。

2.2分光鏡檢查法 取血數滴加入蒸餾水10 mL用分光鏡檢查可見特殊吸收帶。ACOP輕度中毒，COHb水平為10%～20%；中度中毒，COHb水平為30%～40%；重度中毒，COHb水平>50%[6]。

可以把上述兩種方法有機結合起來。越早進行檢查診斷率越高，對判斷中毒的嚴重程度越有幫助。但血COHb水平并不能反映一氧化碳吸入時間的長短，且與臨床中毒癥狀有時不一致[7]，因此不能單純使用COHb水平區分中毒程度及估計預后，應結合其他指標綜合判斷。

3 心肌酶學變化

心肌酶一般包括血清天冬氨酸轉氨酶、血清乳酸脫氫酶、血清肌酸激酶和血清肌酸激酶同工酶。正常情況下主要分布在組織細胞內，尤其在心肌細胞最多，當血液中COHb的水平超過一定量時，就使腦、心等多個系統的血管內皮細胞能量合成減少，細胞代謝障礙，造成細胞內酸中毒，細胞膜通透性增加，心肌細胞水腫、壞死，心肌酶將大量釋放入血，其增加的程度可反映心肌損害的程度。中毒越重，心臟與其他器官受損越重，預后越差[8]。血清肌酸激酶同工酶主要存在于心肌，其升高常被認為是心肌損害的特異性指標[9]。但對于那些血清肌酸激酶明顯增高的患者，尤其對那些血清肌酸激酶超過正常值5倍的患者，結合患者是否有肢體腫脹、肌痛及水皰等癥狀，還應判斷是否合并橫紋肌溶解癥[10]。近幾年，對ACOP引起橫紋肌溶解癥的報道越來越多，橫紋肌溶解癥如延誤治療，有可能發生急性腎衰竭。對發生了筋膜間隙綜合征的患者，應盡早切開筋膜室減壓，最好在發病后4～6 h內，最長不超過24 h，否則可導致神經肌肉功能永久性喪失，甚至截肢[11]。因此，對重度ACOP的患者除做好相關護理外，更應預防和應對橫紋肌溶解癥，尤其預防發生急性腎衰竭。

臨床觀察發現，ACOP引起的心肌損害大部分為可逆性，數天可恢復正常，極個別可遺留永久性損害。一般病后的3～7 d為各臟器損害的恢復期，各項指標逐步下降并恢復正常，一旦發現某些指標持續不降或出現反彈，提示病情惡化，要及時調整治療方案。

4 心肌肌鈣蛋白I和C反應蛋白變化

心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)是心肌內特有的一種調節收縮蛋白，正常時血中監測不到，在心肌不可逆損傷時明顯釋放，3 h即可在血中檢出，持續1～2周，特異性高，對心肌損傷的檢出率優于心肌酶[12]。C反應蛋白(C reactive protein,CRP)是肝細胞產生的一種急性時相反應蛋白，在炎癥、感染、組織損傷、腫瘤時可增高，具有補體激活和促進巨噬細胞及中性粒細胞的吞噬作用，對機體的防御感染和損傷修復有益。ACOP引起機體多種組織損傷后能刺激機體單核細胞、巨噬細胞并使之活化，釋放大量白細胞因子和介質，介導并控制機體急性時相反應，刺激肝細胞合成及分泌CRP到組織中[13]。

根據臨床觀察ACOP輕度中毒時，cTnI和CRP升高不明顯，而中重度中毒時顯著增高，表明ACOP中毒程度越重血清cTnI和CRP水平越高，預后越差。聯合檢測cTnI、CRP可作為ACOP患者評估心腦損害嚴重程度及預后的重要參考指標[14]。

5 白細胞及中性粒細胞水平變化

ACOP后機體損害和應激反應可使血液中白細胞和中性粒細胞數目增多[15]。輕度中毒者：由于中毒較輕，加之機體的代償能力血液中白細胞升高不明顯，治療后迅速恢復到正常水平。中度中毒者：由于中毒較重，造成一定的組織損害，血液中白細胞及中性粒細胞升高較明顯，但與重度中毒患者相比，組織損害相對較輕，并發癥較少，治療第7日血液中各項指標已基本恢復正常。重度中毒者：由于中毒嚴重，體內病理變化更為復雜，并發癥多且相互影響，中毒后血液中白細胞及中性粒細胞水平升高明顯，持續時間長，至第7日后仍未能恢復正常，部分嚴重者其水平反而上升。

ACOP引起血液中白細胞及中性粒細胞水平升高，與患者的中毒程度、組織損傷及并發癥的發生呈正相關[16]。綜合分析血液中白細胞及中性粒細胞水平的動態變化，可用來判斷中毒程度，觀察病情，指導治療和了解預后。

6 N端腦鈉肽前體檢測

臨床上N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)主要作為心力衰竭時的檢測指標，但譚秀嶺等[17]的研究結果顯示，在ACOP時其異常率達78.5%，而且在中毒數小時內心肌酶學尚未出現異常的情況下，NT-proBNP已經出現明顯升高，并且與cTnI、血清肌酸激酶同工酶呈正相關。表明NT-proBNP不僅提供了潛在心功能不全的發生信息，而且提供了急性心肌缺血損害的嚴重性，作為早期心肌損傷的指標，NT-proBNP可能更敏感。

7 乳酸檢測

ACOP時造成機體缺氧，無氧酵解的產能途徑被激活，乳酸大量合成。Moon等[18]對80例ACOP患者臨床資料分析發現，乳酸為預測出現嚴重并發癥及需要加強監護治療的獨立危險因子。Inou等[19]觀察發現，ACOP乳酸水平較高者會持續昏迷，最終死亡；稍高患者，昏迷醒后好轉出院，但45 d仍出現遲發性腦病。因此，在ACOP患者的治療過程中，應積極行高壓氧、保護臟器功能及預防并發癥治療，同時需關注患者血生化指標，尤其是乳酸情況，有助于早期識別重癥患者，提高ACOP患者搶救成功率，減少并發癥，改善患者的不良預后。治療過程中對能引起乳酸增高的一些藥物，如甘露醇、硝普鈉及雙胍類藥物也應慎用。

8 胃泌素檢測

當ACOP時，臨床上經常會出現應激性潰瘍合并消化道出血，據報道此主要與ACOP時胃泌素分泌增多有關[20]。胃泌素是一種多肽類腦-腸肽激素，主要由存在于胃竇部、十二指腸及胰腺組織中的G細胞分泌。機體在應激狀態下，出現多種內分泌變化，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸激活，各種激素分泌增加，胃泌素作為傳遞中樞神經系統信息的重要信使，是腦-胃腸密切聯系的物質基礎。

當ACOP時，胃泌素增加的主要原因是：①急性腦缺氧早期，由于腦損傷的刺激使神經胃腸肌產生一系列應激反應，興奮性增強，從而促進了胃泌素的釋放。②腦部含胃泌素的神經超常分泌，在腦屏障破壞時釋放入血。③由于交感神經興奮，兒茶酚胺類物質大量增加，血管平滑肌收縮，導致胃黏膜缺血，胃壁血流量減少，胃酸分泌，刺激胃泌素分泌增加。胃泌素有很強的刺激胃酸及胃蛋白酶原分泌、促進胃黏膜蛋白質RNA和DNA的合成及興奮胃動力的作用。因此，ACOP時，胃泌素增高，胃、十二指腸黏膜潰瘍出血的發生概率增高，尤其老年人，如果胃泌素持續增高，表示病情嚴重及預后不佳，并有發生應激性潰瘍的可能。臨床應密切觀察患者的臨床癥狀、體征，對嘔吐物及大便進行潛血檢測，并及時給予抗酸藥物治療。

9 醛固酮檢測

ACOP時機體處于一種應激狀態，由于應激反應而表現出一系列神經內分泌的改變[21-22]。急性應激引發交感神經興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，從而導致醛固酮水平增高。而且急性中毒致腎上腺皮質功能異常，腎上腺皮質激素刺激腎素分泌增加，引起腎上腺分泌醛固酮也增加。馬小琴[23]的研究表明，ACOP患者的醛固酮增加，且遲發性腦病急性期患者醛固酮水平更高。其原因可能是ACOP后遲發性腦病變異致二次血管緊張素Ⅱ水平增高，而血管緊張素Ⅱ是醛固酮最強烈刺激原，從而引起醛固酮水平明顯增高。

10 血漿D-二聚體檢測

血漿D-二聚體作為交聯纖維蛋白特異性降解產物，是反映體內高凝狀態和繼發纖溶活性的特異性標志物[23]。近些年ACOP致腦組織微血栓形成的觀點被有些學者提出。有文獻報道[24]，ACOP與凝血-纖溶系統異常密切相關。一氧化碳對微循環的影響，可使微血管形態發生改變，血液流速減慢；ACOP患者血漿纖維蛋白原、D-二聚體水平均明顯增高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性、血漿纖溶酶原激活物活性均顯著降低，說明ACOP后血液呈高黏滯、高凝固、低抗凝、低纖溶狀態，促使損傷組織及區域微血栓形成后又進一步激活凝血纖溶系統。劉佳寧等[25]的研究結果顯示，輕度一氧化碳中毒患者血漿D-二聚體波動在正常范圍，而中、重度ACOP患者血漿D-二聚體水平明顯增高。因此，對重度ACOP患者、尤其是D-二聚體升高明顯且呈持續高水平狀態者應高度重視，住院時間應延長，應早期抗凝干預，定期復查，尤其在假愈期內D-二聚體仍高或再度升高者應高度警惕遲發性腦病的發生。

11 腦電圖改變

腦電圖作為一種無創、敏感且簡單易行的神經電生理檢查手段，對一氧化碳中毒嚴重程度及遲發性腦病的臨床診斷和預后判斷價值已得到許多研究證實[26-27]。穆俊林等[28]研究發現，中度和重度腦電圖測定異常的ACOP患者，更易發生遲發性腦病，診斷特異度達41.2%。而重度異常腦電圖各導聯均以彌漫性的δ波活動為基本節律，可見數量不等的θ波，α波基本消失或僅有極少量不規則的α波活動。中度異常的腦電圖各導聯以彌漫性的低高幅θ波為主，其間可見一些δ波和少量α波傳導。臨床上對那些昏迷時間長，尤其昏迷持續2～3 d者；昏迷清醒后，頭暈與乏力癥狀持續時間長者；中毒者的年齡>40歲；以往有高血壓病史或腦力勞動者，再結合中、重度異常的腦電圖，應高度警惕發生遲發性腦病的可能，對這些患者應動態監測腦電圖變化，并適當延長治療時間。

12 影像學改變

12.1一氧化碳中毒患者 CT表現 輕度：多表現正常，少數可出現基底核低密度，預后良好。中度：多表現為雙側基底核區蒼白球區對稱性低密度灶，少數為單側，多于中毒后48 h內出現，是一氧化碳中毒CT的特征性表現[29]。當低密度灶直徑≤5 mm，預后良好，直徑>5 mm者預后差。中毒后2～3周隨診時CT蒼白球病變會出現一過性消失，容易誤以為病變好轉，但其后復查病變又重復出現，說明一氧化碳中毒的蒼白球改變和腦血管病變一樣存在“模糊效應”，不能認為是病變的恢復，“模糊效應”期過后部分病例蒼白球病灶將持續存在。重度：多表現為腦白質廣泛對稱性低密度病變，以腦室前后角多見、額頂葉為著，可同時有基底核低密度灶，于中毒后1周內為明顯，2～3周開始消退，為腦水腫所致，長期不退者為缺血性脫髓鞘表現。現已公認，雙側蒼白球的對稱性低密度灶是ACOP CT特征性的表現，而非特異性。

12.2一氧化碳中毒的磁共振成像表現 磁共振成像對ACOP腦部損傷范圍的了解進一部擴大，使CT不易顯示的海馬結構、小腦、腦干等部位的損害得以顯示。ACOP(中、重度)的磁共振成像主要表現為：①雙側蒼白球長T1、長T2異常信號；②雙側大腦皮質及皮質下白質區腦水腫呈長T1、長T2異常信號，皮質和白質分界不清；③側腦室旁白質內片狀長T1長T2異常信號，可長期存在，提示白質廣泛性缺血性脫髓鞘改變；④廣泛性腦萎縮。

12.3磁共振擴散加權成像 對細胞內水腫較T2加權成像及液體衰減反轉恢復序列更敏感，可在早期即出現病灶高信號改變。因此，對ACOP患者尤其有意識障礙應行頭CT檢查，必要時行頭顱磁共振檢查，可提高診斷率，減少誤診率。

13 小 結

對ACOP患者住院當時就應行心電圖及血COHb、心肌酶、cTnI和CRP、血常規、NT-proBNP、乳酸、胃泌素、醛固酮等生化檢查，必要時行頭CT或頭顱磁共振、腦電圖等檢查。尤其對ACOP急性期昏迷時間>11 h，乳酸、醛固酮、血漿D-二聚體明顯增高，腦電圖中、重度異常患者應作為發生遲發性腦病的高危患者予以重視，并應動態觀察這些指標，調整治療方案，預防遲發性腦病的發生。

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