Chopart關節損傷治療研究進展

桂 勤(綜述)，陳 剛(審校)

(新疆醫科大學第一附屬醫院顯微修復外科，烏魯木齊 830054)

Chopart關節又稱為跗中關節或跗橫關節，由距舟關節及跟骰關節組成。法國醫師Fran?ois Chopart(1743～1795)對出現壞死的前足經此關節行截肢術，Chopart關節因此命名。Chopart關節損傷發病率低，約占所有骨折的0.15%[1]。但其漏診及誤診率達41%[2]。經此關節損傷可引起內外側柱的短縮、足弓的塌陷、持久的不穩定、畸形愈合及關節炎，尤其是在診斷和治療被延誤的患者[3]。因此,正確及時的診療對Chopart關節損傷患者尤為重要。

1 Chopart關節的解剖及生理功能

Chopart關節的關節面垂直于足的縱弓，與距下關節共同參與足部的內翻及外翻，距舟關節與跟骰關節在解剖上由跟距韌帶分為2個互不相通的關節腔，但在功能上作為一個整體發揮作用，距舟關節是個髁狀關節，其穩定性某種程度要依靠距跟舟關節、跟舟跖側韌帶(彈簧韌帶)、分歧韌帶。韌帶及距跟舟關節損傷都可能會造成距舟關節不穩。跟骰關節由骰骨垂直的凹面及跟骨前部橫向的凸面組成，骰骨下方有腓骨長肌肌腱穿過，如損傷可能造成腓骨長肌肌腱炎。距舟關節對足部內外翻及維持前足與后足正?；顒悠鹬鴽Q定性作用，跟骰關節是微動關節，對外側柱伸縮性有重要作用。生物力學研究發現人體正常行走時，Chopart關節呈現“鎖定”與“解鎖”的狀態，后足外翻時，距舟關節及跟骰關節平行，適應凹凸不平的地面，呈“解鎖”狀態，后足內翻時，距舟關節與跟骰關節不同步，形成絞鎖，將力傳遞到前足，推進足部運動，呈鎖定狀態[4]。

2 Chopart關節損傷診斷

Chopart關節損傷漏診及誤診率較高，可能是因為傳統的足部正斜位發現跗橫關節骨折僅25%～33%[5]。因此，拍攝足部正位、側位、斜位X線片是必要的，足部正側位X線片上經過Chopart關節平滑的S型波浪線上有骨性結構發生重疊，可提示跗橫關節損傷[6]。魏振等[7]提出跗骨竇和三條線在損傷診斷中有重要意義，三條線指第一跖骨、內側楔骨、足舟骨和距骨內側緣的連線，第五跖骨、骰骨和跟骨外側緣的連線和跗橫關節間隙連線，此三條線的中斷和跗骨竇間隙的擴大或變形提示有關節骨折脫位。計算機斷層掃描和三維重建對于Chopart關節損傷是必需的，不僅可以明確骨折脫位程度，有時可發現一些隱匿性的骨折。如X線片及計算機斷層掃描上未發現顯著骨折損傷，磁共振成像可能需進一步完善，明確是否有韌帶等軟組織損傷。

3 Chopart關節損傷分型和損傷機制

Chopart關節損傷分型目前多采用Main和Jowett分型及Zwipp分型。Main和Jowett分型，根據受傷時暴力方向分為五型。Ⅰ型：內向暴力；Ⅱ型：軸向暴力；Ⅲ型：外向暴力；Ⅳ型：跖向暴力；Ⅴ型：擠壓損傷。Main等[8]認為內向暴力、軸向暴力發生較多，外向暴力次之，跖向暴力和擠壓損傷較少。Zwipp分型，根據Chopart關節損傷所影響的結構分為六型，經距骨、經足舟骨、經跟骨、經骰骨、經韌帶和聯合骨折脫位，經足舟骨損傷最多，骰骨次之[9]。Chopart關節損傷中合并骨折的發病率為75%～90%，而合并韌帶損傷僅10%～25%[10]。患者多為年輕人，多屬高能量損傷，其發病主要為車禍外傷及高處墜落傷，而扭傷及運動損傷等低能量損傷多形成撕脫性骨折[11]。

Chopart關節損傷有如下兩個特點：①不同暴力方向可產生不同的損傷機制。內向暴力易形成足部內翻、前足內收、足部內旋，X線片表現為舟骨、距骨背側及跟骨和骰骨外側撕脫性骨折，距舟關節內側及跖側脫位。軸向暴力時足舟骨受到楔骨及距骨頭擠壓，X線片表現為舟骨體部骨折脫位、距骨的壓縮骨折。外向性暴力易形成足部外翻、前足外展、足部外旋，舟骨結節、距舟關節背側撕脫性骨折，骰骨及跟骨前部壓縮性骨折。跖向暴力易形成前足跖屈，距舟關節背側及跟骰關節外側撕脫性骨折，舟骨及骰骨跖側脫位，距舟關節和跟骰關節上方壓縮性骨折。擠壓損傷時易形成復雜的畸形，X線片表現為中足粉碎性骨折[8]。②Chopart關節損傷不同的平面可對應不同的損傷。水平面排列不齊，內側或外側柱短縮形成前足內收或外展；矢狀面排列不齊，形成平足及弓形足畸形；冠狀位排列不齊，可形成旋轉脫位，形成前足內翻及外翻；外展的暴力常常造成外側柱骰骨及跟骨前部骨折，形成典型的骨折。

4 Chopart關節損傷的治療

Chopart關節損傷的治療分為急性損傷治療和畸形愈合后治療。及時合理的診療可使患者得到更好的預后。

4.1急性損傷治療 ①無論開放性損傷還是閉合性損傷，均要求急診復位，如果脫位超過24 h，軟組織創傷可能會產生骨筋膜室綜合征，急診復位會促進軟組織損傷的恢復，而且有利于患者足部功能的恢復。②對皮膚軟組織進行評估，開放性損傷可用外固定架結合克氏針，恢復內外側柱長度及復位脫位骨折，使軟組織得到恢復，水腫得以消退。閉合性損傷如需手術，手術時機一般為7～10 d或者術區皮膚出現皺褶。③對于低能量損傷，短腿石膏托固定3～4周，輔支具性保護至足部疼痛消失。④手術治療應重視內外側柱長度及穩定的恢復、距舟關節及跟骰關節解剖復位的程度，在步態的生物力學研究中顯示，跗骨間骨折脫位后影像學關節病變并不會造成顯著的步態異常，而內、外側柱長度丟失其一或者關節力線改變會嚴重影響步態，造成臨床殘障[12]。以此可知內外側柱長度恢復是極其重要的，其恢復程度與預后息息相關[10]。另外,當涉及Chopart關節關節面損傷時，是否行關節融合仍存有爭議。由于距舟關節活動程度對足部功能影響較大，術中盡可能地保留及恢復距舟關節，無法判斷時，甚至可等到患者出現關節炎癥狀時，再行距舟關節融合術。跟骰關節半脫位伴骨折>跟骰關節面的50%，則發生創傷性關節炎的概率是100%[13]。有時為了內側柱及外側柱穩定性及其長度，可給予融合，但跟骰關節融合會使距舟關節及距下關節活動度下降，足部功能受到限制，其融合及固定可能造成足部微動關節的退化，形成骨性關節炎的可能。

4.2Chopart關節畸形愈合后治療 當患者出現畸形愈合時，如不出現關節炎癥狀，可再次嘗試解剖復位，對出現關節炎癥狀的患者，宜選擇性融合有關節炎癥狀的關節。對足部的正?；顒觼碚f，有核心關節及非核心關節，核心關節是足部正常活動所必須的，而非核心關節即使損傷對足部正?；顒佑绊懸草^小，核心關節有距舟關節、跟骰關節、骰骨與第4、5跖骨形成的跖跗關節。非核心關節有第1、第2、第3跖骨與相應的楔骨形成的跖跗關節，楔骨間關節及舟楔關節[14]。有時為獲得內外側柱穩定性及恢復、維持內外側柱長度，會選擇性融合非核心關節，如為獲得內側柱穩定性，將第1、第2、第3跖骨與相鄰的楔骨固定[14]。但并不建議同時融合多個關節。Astion等[15]對尸體行跟骰關節融合后，發現距舟關節較術前平均減少67%。距舟關節運動功能喪失后距下關節活動度會減少80%[16]。Harper等[17]對26例距舟關節融合患者進行平均27個月隨訪發現，踝關節屈伸活動度平均下降10°。因此,將出現關節炎癥狀的關節融合，盡可能少融合關節而保留足部最大功能，以獲得較好的臨床療效。

5 Chopart關節損傷的預后

Chopart關節損傷的預后目前仍存在爭議，Richter等[18]隨訪25例Chopart關節骨折脫位患者，平均隨訪時間9年，美國足踝外科協會中足評分平均為67分。縱觀以往臨床報道[2,8,10,19-20]，Chopart損傷臨床預后并不理想，優良率多在50%以下,而美國足踝外科協會中足評分多在70分左右。對于Main分型的Chopart關節損傷，大量文獻報道分型對預后無顯著影響，除毀損傷擠壓傷外，其他各類型單純Chopart脫位或骨折脫位的預后相似[10，20]。Chopart關節損傷預后可能與軟組織損傷程度、骨折脫位損傷的類型、是否發生骨筋膜室綜合征、有無合并性損傷、手術的固定方式以及內外側柱長度的恢復、跗橫關節關節面損傷恢復的程度等有關，創傷損傷程度、內外側柱長度及穩定性的恢復、距舟關節及跟骰關節的解剖復位程度為Chopart關節損傷預后主要的影響因素。了解影響Chopart關節損傷預后的因素，盡量避免不利因素，以使患者得到滿意的臨床療效。

6 小 結

Chopart關節對足部穩定及平衡起決定性的作用，是連接中足及后足的樞紐，正常的行走需要脛距、距下、距舟和跟骰關節的正常解剖學關系，其損傷往往帶來不同程度的足部功能障礙，及時合理的治療對于Chopart關節損傷患者極為重要。Chopart急性損傷治療中應恢復并維持內外側柱長度，盡最大可能恢復Chopart關節的解剖關節，而畸形愈合的治療可選擇性融合非核心關節，目前Chopart關節損傷的預后不佳，仍缺乏確切有效的治療方案，如何提高Chopart關節損傷患者預后仍需進一步研究探討。

[1] Kitaoka H,Alexander I,Adelaar R,etal.Clinical rating systems for the ankle hindfoot,midFoot,hallux and lesser toes[J].Foot Ankle,1994,15(7):349-353.

[2] Kotterv A,Wieberneit J,Braun W,etal.The Chopart dislocation：A frequently understimated injury and its sequelae[J].Unfallchirurg,1997,100(9):737-741.

[3] Adelaar RS.Complications of forefoot and midfoot fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2001,391(10):26-32.

[4] Suckel A，Muller O，Langenstein P，etal.Chopart′s joint load during gait：In vitro study of 10 cadaver specimen in a dynamic model[J].Gait Posture,2008,27(2):216-222.

[5] Haapamaki VV,Kiuru MJ,Koskinen SK.Ankle and foot injuries:analysis of MDCT findings[J].AJR Am J Roentgenol,2004,183(3):615-622.

[6] Langenhan R,Kohler G.Chopart dislocation-a simple diagnosis?[J].Unfallchirurg,2009,112(6):596-600.

[7] 魏振，夏青，江海良，等.Chopart關節損傷的診斷與手術治療[J].中華創傷骨科雜志,2010,12(3)：286-287.

[8] Main BJ，Jowett RL.Injuries of the midtarsal joint[J].J Bone Joint Surg Br，1975,57(1):89-97.

[9] Rammelt S，Grass R，Schikore H，etal.Injuries of the Chopart joint[J].Unfallchirurg,2002，105(4):371-383.

[10] Richter M，Thermann H，Huefner T，etal.Chopart joint fracture-dislocation:initial open reduction provides better outcome than closed reduction[J].Foot Ankle Int，2004，25(5):340-348.

[11] Court-Brown CM,Zinna S,Ekrol I.Classification and epidemiology of mid-foot fractures[J].The Foot，2006,16(2):138-141.

[12] Mittlmeier T，Krowiorsch R，Brosinger S，etal.Gait function after fracturedislocation of the midtarsal and/or tarsometatamal joints[J].Clin Biomeeh,1997，12(3)：s16-s17.

[13] Gallino RM,Gray AC,Buckley RE.The outcome of displaced intra-articular calcaneal fractures that involve the calcaneocuboid joint[J].Injury,2009,40(2):146-149.

[14] Benirschke SK,Meinberg E,Anderson SA,etal.Fractures and dislocations of the midfoot:lisfranc and Chopart injuries[J].J Bone Joint Surg,2012,94(14):1325-1337.

[15] Astion DJ，Deland JT，Otis JC,etal.Motion of the hindfoot after simulated arthrodesis[J].J Bone Joint Surg(AM)，1997，79(2)：241-246.

[16] Wülker N,Stukenborg C，Savory KM，etal.Hindfoot motion after isolated and combined arthrodeses measurements in anatomic specimens[J].Foot Ankle Int,2000，2l(11):921-927.

[17] Harper MC，Tisdel CL.Talonavicular arthrodesis for the painful adult acquired flatfoot[J].Foot Ankle Int，1996,17(11)：658-661.

[18] Richter M,Wippermann B,Krettek C,etal.Fractures and fracture dislocations of the midfoot:occurrence,causes and long-term results[J].Foot Ankle Int,2001,22(5):392-398.

[19] van Dorp KB,de Vries MR,van der Elst M,etal.Chopart joint injury:a study of outcome and morbidity[J].J Foot Ankle surg,2010,49(6):541-545.

[20] 夏青，魏振，江海良，等.Chopart關節骨折脫位的臨床治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24(11):988-990.