醫生多點執業存在的問題及建議

□周菊香ZHOU Ju-xiang 方謙謙FANG Qian-qian

在全科醫生缺乏的現實背景下，新醫改試圖重建一個比較理想的基層醫療服務體系，讓臨床經驗豐富的執業醫師在工作之余，兼職坐診社區衛生服務中心等基層醫療機構，希望能夠藉此共享優質醫療資源，方便群眾就醫，重點緩解看病難問題，這就是醫生多點執業誕生的初衷。同時，多點執業還將起到幫、扶、帶基層醫院以及私營醫院提高醫療水平的作用。從醫生角度來說，多點執業不僅可以充分發揮醫生的醫療技術，而且還可以增加醫生的合法經濟收入。

推行情況

200 9年9月11日衛生部發布了《關于醫師多點執業有關問題的通知》（衛醫政發〔2009〕86號）；在兩年的醫師多點執業試點工作基礎上，于2011年7月12日，衛生部辦公廳又發布了《關于擴大醫師多點執業試點范圍的通知》（衛辦醫政發〔2011〕95號）；2012年2月1日，浙江省衛生廳出臺的《醫師多點執業管理辦法(試行)》正式實施。

至2009年以來，全國各省市根據《通知》規定，陸續開展醫師多點執業試點，目前多點執業分為三種：第一種，政府指令型。醫師由所在醫療機構批準執行政府指令任務，如衛生支農、支援社區和急救中心(站)、醫療機構對口支援等；第二種，醫療合作型。多個醫院以整合醫療資源、方便患者就醫和提高醫療技術水平為目的，通過簽訂協議等形式開展橫向或縱向醫療合作，一般都是一些資源緊缺的醫院主動聯系大醫院的主任、專家級別醫生，并且會幫助醫生打通渠道，而多點執業登記只是個過場；第三種，醫師主動受聘型。醫師受聘在兩個以上醫療機構執業，并向衛生行政部門申請增加注冊的執業地點。前兩種推行尚可，第三類的推行則困難重重，實際效果并不理想。截止2013年2月1日，浙江省真正履行備案簽約手續，在其他醫療機構執業的醫生人數僅44人，其中西醫僅8人。

存在問題

1.院方支持度不高。為保證醫生在其第一注冊地點的醫療效果，規定醫師申請多點執業前，要先取得現供職醫院的同意。但是實際上，綜合實力強大的公立醫院對此并不支持。因為一旦實行多點執業，將打破大醫院的人才壟斷格局，使優質醫療資源向外流動。由于目前公立醫院還是要靠自身收入來發展，醫師多點執業如果全面鋪開，醫院將面臨核心競爭力分流的風險，因此公立醫院沒有鼓勵醫生多點執業的動力。

另一方面，在現有的制度下，醫生的成長離不開醫院的平臺，目前我國醫學人才的培養主要依靠用人單位的投入，政府的投入是以單位為基礎實施的，教學、科研資源主要集中在大型公立醫院。醫生在學術圈中的地位與所在醫院的影響力密切相關，多數醫生都擔心選擇了多點執業會影響自己的科研項目及職稱晉升，院方支持與否對醫生是否選擇多點執業起到了決定性的作用。

2.醫療質量難以保證。據有關部門統計，全國因醫生兼職或“走穴”導致的醫療事故占事故總數的10%。我們發現醫療事故頻發的主要問題在于“走穴”醫生所去醫院缺乏完善的規章制度，相應設施配備落后，缺乏先進的醫療儀器和設備。這使得一些即使具有專長的醫生也無能為力，如果勉強為之，也只是鋌而走險。另外，醫療工作是有組織的、連續性的行為，會診的方式打斷了這種組織性和連續性，往往是醫生看完病、做完手術就走，患者后期的治療與觀察難以得到保障。這一點也給我們推行“醫生多點執業”敲響了警鐘。尤其對于西醫來說，西醫治療是一個團隊合作的結果，這其中離不開相關醫療、醫技等科室的配合，西醫多點執業并不容易實現。

3.醫療責任風險無保障。雖說目前大部分公立醫院集體購買了醫療責任險但未明確到每個醫護人員，發生醫療糾紛或事故病人要求賠償時，多數醫院采取的是醫院和科室分擔制，科室承擔費用大部分由責任醫師埋單。這種情況下，多點執業時一旦出現醫療事故，責任該如何界定，是很多醫生的顧慮。多點執業意味著更大的壓力和風險，但卻沒有相應的保障。此前各地的管理辦法當中，僅北京市提到，在申請注冊時，需要“申請人本人醫療責任保險憑證”，而其它試點地區均未明確對此做出要求。

4.利益難以分配。所謂多點執業遇冷，實際上是多點執業注冊遇冷，沒注冊“走穴”的仍大量存在。導致這種現象，除了院方態度，一個重要的原因就是“醫生多點執業”的利益分配問題，如果醫生注冊了多點執業，那么多點執業的收入必然要和原單位分成。同時，在我國目前的管理體制下，醫生的人事檔案和保險都在原執業單位，勞動人事關系也在原執業單位，可客觀上卻同時在幾家醫療單位工作，那么其福利、保險等該如何分攤，還待進一步商榷。

幾點建議

醫師多點執業涉及到政府、醫院、醫生、患者多方利益，如何最大程度地服務患者，解決“看病難、看病貴”問題，平衡各方利益，是醫師多點執業能否成功推行的關鍵因素。

1.政府出臺強制政策杜絕“走穴”。首先，政府應加大力度打擊醫生“走穴”現象，一方面出臺正式的文件明確規定懲罰條例，一經發現，上繳額外收入，同時強制醫生注冊多點執業。另一方面，公開聲明對“走穴”行醫時發生的醫療事故不予保護，從需方杜絕“走穴”的發生。

2.保證原工作醫院的發展。為避免醫生因在其他醫院工作而導致本職工作醫療質量下降，必須對醫師在每個執業地點的工作量、工作時間、工作質量以及出現醫療事故時責任界定等問題進行商議，并詳細列入合同條例以分清責任。

首先，醫生務必確保自己所在醫院（第一執業地點）正常的診療活動，有條件、有時間和精力才能提出多點執業的申請。

其次，醫生是一個特殊的職業，緊急情況時隨叫隨到十分重要，為此應對其多處行醫的地點和時間加以限定。按照我國相關規定，醫師原則上在同一省、自治區和直轄市內執業，地點不超過3個。國外的做法值得借鑒，選址方面，美國要求從多點執業醫院回本院的交通時間不超過5小時；工作時間方面，英國、日本的“四加一”方式要求醫生每周要有4個工作日在本醫院工作，剩下1天可以到其他醫院行醫，這樣一來，對多點執業醫師的出診地點、時間進行了明文規定，可有效避免醫師因多點執業影響身體健康、業務發展和醫療質量。

最后，一旦發生醫療糾紛，可由衛生行政主管部門或第三方權威機構根據受聘醫生與合作醫療機構簽訂醫療服務協議內容，評價責任大小，定出賠付比例。

3.積極搭建醫療共享平臺。事實上，公立醫院應該積極開放，不必過分擔心優秀醫生流失。因為醫院面對的外部環境已經市場化了，因此醫療服務市場也應該放開。新醫改方案提出，有條件的大醫院按照區域衛生規劃要求，可以通過托管、重組等方式促進醫療資源合理流動。公立醫院可以充分發揮在本區域中的骨干作用，通過托管、重組等方式探索醫療集團化，共享優秀衛生人才資源，根據醫師多點執業政策，真正實現大醫院幫、扶、帶基層醫院的發展，體現醫師價值，提升區域醫療衛生的整體實力。

4.建立健全醫療風險保障體系。為降低醫師個人因多點執業帶來的職業風險，可嘗試推行醫療賠償第三方支付制度，英國醫生保護協會相關經驗值得參考。據介紹，已有百年歷史的英國醫生保護協會，是世界最大的醫生互助責任保險組織之一，屬于非營利性機構。其主要職能有三項：一是醫生互助。該協會將會員按期交納的會費，用于處理醫療賠償案件。二是解決醫患糾紛。幫助醫生處理病人投訴，使醫生和醫院都擺脫具體賠償事務。三是提高醫生職業素養。積極參與對醫生的再教育，提高會員的醫療和法律水平。已有50萬會員的中華醫學會，在開展學術交流、培訓和考核的同時，可以考慮擔當英國醫生保護協會這類醫生自助組織的責任。

5.完善人事體制。當前人事體制是造成人力資源流通不暢的主要原因，要讓“單位人”轉變為“社會人”，涉及醫生的社會保障等一系列復雜問題，仍亟待研究。但是可以先從一些小機制的改革開始，如聘用合同、工資稅務和職業進階，醫師多點執業后，與受聘醫院是勞務合同關系，應將考核獎懲、福利、社保等分攤問題契約化；工資稅務市場化。多點執業醫生的報酬收入必須透明化并接受稅務部門的監督；職業進階行業化。醫生可以逐漸實行行業自治，醫師協會是一個高度專業化的組織，應該有能力承擔醫師的培訓、考核和考試，審查和認證醫師執業資格，監督、檢查醫師執業情況，推進醫師隊伍建設和醫師職業發展。

1 浙江“醫師多點執業”滿一年，年薪開到80萬僅8位西醫簽約[N].錢江晚報，2013-2-1

2 林凱程，耿仁文.從公立醫院角度探討注冊醫師多點執業[J].中國醫院管理，2011,31(12):4-5

3 張力偉，王晨，宋茂民.多點行醫落地途徑[J].中國醫院院長，2011(7):68-69

4 徐江.醫師多點執業的侵權法問題[J].醫院院長論壇，2010(1):15-16

5 顏明金，嚴莎.醫師多點執業存在的問題及對策探析[J].中國醫院管理，2012,32(5):8-9