鄉村醫生一體化管理的實踐與思考*

□王飛 WANG Fei 畢校龍 BI Xiao-long 朱洪武 ZHU Hong-wu 吳波女 WU Bo-nv

村衛生室是農村三級衛生網的網底，鄉村醫生素質現狀直接影響到農村居民的健康保障水平[1]。從2007年起，寧波市鄞州區政府大力推進城鄉社區衛生服務站建設，社區衛生服務站由社區衛生服務中心統一管理，并納入新農合門診定點機構，大部分鄉村醫生要求進入服務站工作，鄉村醫生受聘進站后，其原工作的村衛生室予以注銷。經過5年的努力，標準化的社區衛生服務站全面替代了村衛生室，十五分鐘醫療圈基本形成，就醫環境極大改善，“大學生村醫”逐步替代傳統的鄉村醫生。在鄉村一體化管理過程中，涉及了鄉村醫生的管理、養老保障、退出機制等，現將鄞州區鄉村社區衛生服務一體化管理模式介紹如下。

鄉村醫生基本情況

我國鄉村醫生其前身為赤腳醫生，未經專業醫療訓練，為半農半醫的農村醫療人員，他們的服務功能廣泛，服務方式簡捷，看病不存在掛號、排隊，利用最簡單的醫療設備發揮了農民健康保障的作用，發揮了三級網絡網底的優勢[2]。但是其現狀卻不容樂觀，醫生人員數量的嚴重不足，老齡化結構嚴重，學歷層次偏低。作為沿海地區寧波市鄞州區，這個問題也依然存在。本區共有23個鎮鄉（街道），284家村服務站，86家衛生室，2004年7月，鄉村醫生首次實行執業注冊制度，經注冊的有511名，26名不符合注冊條件；2007年區衛生局曾對全區內的鄉村醫生情況做了橫斷面調查，共調查530名。年齡結構，平均年齡為45±12歲，50歲以下為224人，50-60歲為234人，60歲以上為72人；職稱方面，鄉村醫生證書擁有者為490人，初級職稱為40人；學歷方面，大專學歷8人，472人相當于中專學歷，高中以下學歷50人。由上面數據可看出，人員整體結構極不合理，文化程度低，職稱級別低，綜合素質不高，難以滿足農村（社區）衛生事業發展需求。2009年7月再次注冊時鄉村醫生428名；截至2009年12月底，我區持有《浙江省鄉村醫生證書》的鄉村醫生在崗417名，在崗執業醫師（助理醫師）38名，其中已有250名鄉村醫生、25名執業醫師（助理醫師）進入社區衛生服務站工作，167名鄉村醫生、13名執業醫師（助理醫師）仍在原村衛生室執業。

存在問題

1.硬件設施條件簡陋。在實施一體化管理前，村衛生室大多數無集體房屋，鄉村醫生在自己家開業應診，診療設備仍然是聽診器、血壓計、體溫表“老三件”。各自為政，個體經營，房屋設施簡陋陳舊達不到衛生標準，醫療設備落后，不能滿足群眾的需求。

2.文化程度和專業素質偏低。絕大多數鄉村醫生參加工作后專業培訓和進修的機會不多，醫療技術水平普遍較低，大部分人的診療技術停留在較低層次，相當一部分鄉村醫生診療流程不規范，臨床經驗不足，存在嚴重的安全隱患，威脅著群眾的生命健康。

3.老齡化程度嚴重。從年齡結構上來看，整個年齡結構沒有形成梯隊，出現后繼無人的局面，年輕醫生不愿意到農村工作。

4.鄉村醫生養老無保障。鄉村醫生養老困難的最根本原因是農民，沒有像城鎮職工一樣的養老保險制度。部分村醫意見較大，起初他們同民辦教師一樣，是農村中的知識分子、技術人員。后來民辦教師問題得到了合理解決，而村醫問題卻遲遲沒有得到解決，看著別人拿退休金，心里不平衡，積極性不高。

網絡一體化管理體制實踐和實施效果

1.一體化管理體制的實踐。隨著本區實施鄉村社區衛生服務的一體化管理即社區衛生服務中心與服務站（衛生室）的一體化管理體制的推進，社區衛生服務中心對鄉村醫生的一體化管理體制也進入到體制改革的模式中去，實施中心對鄉村醫生進行一體化管理，中心與站實行同一個法人代表，由中心對鄉村醫生實施統一招聘、管理、考核。

1.1 一體化的人員管理。對具有浙江省衛生廳頒發的《鄉村醫生執業資格證書》或已取得執業助理醫師及以上資格，并已在鄞州區注冊執業的鄉村醫生由社區衛生服務中心優先聘用其在原社區衛生服務站工作，并自愿服從中心的統一分配和管理。

1.2 一體化的財務管理。社區衛生服務中心統一支付管理的鄉村醫生的工資、福利、獎金，其所有的醫療業務收入歸社區衛生服務中心所有。凡勞動年齡段內（男60周歲以下、女50周歲以下）的納入管理的鄉村醫生，按規定由單位和個人按比例繳納城鎮職工基本養老、醫療、失業、工傷、生育保險金。到達退休年齡時，養老保險和醫療保險費不滿15年的（包括后延年限），可以自行補足，享受相應待遇。單位繳納部分由中心按照規定按月繳納，個人繳納部分每月從工資中扣除。

1.3 一體化的硬件管理。新建的服務站業務用房面積在200平方米左右，要求統一標識，新增電腦、打印機、單門冷藏柜、空調、電視機、體重身高計、氧氣瓶、急救藥品等，部分還配有快速血糖儀、遠程心電圖、霧化吸入器、康復器材等設備，每個社區衛生服務站都鋪設光纜，與社區衛生服務中心HIS系統相連。硬件的改善，讓鄉村醫生的工作更加舒心和規范。

1.4 一體化的業務管理。對納入管理的鄉村醫生，其繼續教育、醫療業務、醫用耗材、藥品等，都由社區衛生服務中心統一管理，每月定期考核和培訓，規范其診療技術與操作規程，要求他們診療過程均使用電腦，規范書寫病歷，開電子處方。服務范圍不僅僅局限于基本醫療，還涉及到社區慢性病管理、婦幼保健、居民健康檔案建立、出院回訪、傳染病防治和計劃免疫等。

1.5 一體化的藥品采購。各服務站（村衛生室）采購藥品必須統一上報到中心，經審核后方可統一配送到站，嚴禁自行購買。

2.實施一體化管理后的效果

2.1 醫療工作條件有了明顯改善。對只有牌子沒有醫生的村衛生室和社區衛生服務站，按規定程序予以注銷；對確需保留的偏遠山區村衛生室，要改善醫療衛生條件。標準化的服務站建成后，所配備的硬件設備大大改善了鄉村醫生的工作條件和醫療環境。

2.2 提高了村級醫療衛生水平。對進入社區衛生服務站的和保留的村衛生室工作的鄉村醫生定期進行培訓，提供進修學習機會，提高鄉村醫生的專業技術水平。成立社區醫生責任團隊，對鄉村醫生進行手拉手互助，提高其業務水平。對條件較差、暫時無人愿意去的社區衛生服務站和村衛生室，可從社區衛生服務中心選派醫生到那里定期服務，以解決醫療服務空缺，并作為職稱評定的條件晉級職稱。

2.3 年齡結構梯隊化。為了提高社區衛生服務站醫療和服務水平，截止到2012年，我們招聘了300余名醫學院校大學畢業的村醫，讓他們到社區衛生服務站工作，村醫隊伍年齡結構得以改變，年齡明顯年輕化。他們在服務站工作成績顯著，其文化素養和服務能力得到了當地群眾的高度評價和認可。

2.4 解決了鄉村醫生養老保障問題。建立鄉村醫生退休制度是保證其隊伍年輕化、專業化的關鍵[3]。本區采取的措施主要為勞動年齡段內（男60歲、女50歲以下）的進站鄉村醫生按規定參加城鎮職工五項保險。如無法繳足15年的，到時享受勞動與社保局的統一政策，不再享有一次性經濟補助政策；年齡超過勞動年齡段的進站鄉村醫生，作為退休返聘人員對待。如果希望參加老年養老保障，所需保費由社區衛生服務中心和本人各承擔50%，標準按最低檔計算，如要求參加較高及高標準檔次，差額部分由個人承擔。已參加或享受社會養老保險待遇的人員，核實后給予養老保障最低檔標準的50%經費補助。通過以上措施，消除了鄉村醫生的后顧之憂，他們可以專心從事基本醫療和公共衛生服務工作。

討論與建議

鄉村醫生是我國農村三級預防保健網絡的網底，對確保基層公共衛生和初級衛生保健發揮了重要的作用[4]。隨著醫療衛生體制改革的深入和寧波市鄞州區衛生改革穩中有序推進，通過鄉村醫生一體化管理體制改革的實踐，促進了衛生事業發展，在發揮鄉村醫生的優勢等方面具有重要作用，已經引起了社會的廣泛關注。

實踐結果表明，鄞州區轄區內的社區衛生服務中心對村服務站（衛生室）的鄉村醫生實施的一體化管理體制，在一定程度上解決了以前鄉村醫生工作中多年解決不好的難題，主要表現在村衛生室條件簡陋，衛生資源利用率低；鄉村醫生服務能力差，綜合素質低，老齡化，文化程度普遍較低；培訓和進修學習機會少，醫學知識匱乏。

農村鎮、村兩級衛生機構是實現農村初級衛生保健的重要機構，其中人力資源是衛生機構的重要組成部分，其人力素質也成為制約農村衛生事業發展和提供良好社區衛生服務的重要因素[4]。針對此情況，應加強鄉村醫生隊伍的建設，全面提高其綜合業務素質。

總之，一體化管理體制實踐對于推動鄞州區衛生事業的發展具有不可忽視的作用。每年應針對鄉村醫生制定系統的培訓計劃，加強鄉村醫生隊伍整體能力的提升，改善待遇，穩定隊伍；將鄉村醫生納入社區衛生服務中心統一管理，完善各種規章制度，制定合理的考核指標。這些都將最大限度地發揮鄉村醫生的工作積極性和主動性，更好地為社區居民提供優良的衛生服務。

1 方維達.浙江省慈溪市鄉村醫生現狀的動態分析與對策研究[J].中國初級衛生保健，2011,25(4):17-18

2 張勘，胡天佐.上海市鄉村醫生隊伍建設的實踐探索與前瞻[J].上海醫藥，2011,32(5):242-243

3 許雨清.余姚市鄉村醫生現狀分析和管理對策[J].中國農村衛生事業管理，2008,28(4):288-290

4 鳳玉英，田霞，田秀紅，等.上海某鎮轉型中鄉村醫生管理模式研究[J].健康教育與健康促進，2011,6(2):114-115