杭州市社區(qū)健康管理信息系統(tǒng)業(yè)務設計及效果評價*

□何煒 HE Wei 周華 ZHOU Hua 陶晶 TAO Jing 沈林 SHEN Lin

為進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)格化、規(guī)范化管理，提升社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵，達到“人人識醫(yī)生、醫(yī)生識人人”的目標，結合杭州市社區(qū)居民健康檔案信息系統(tǒng)建設，對社區(qū)衛(wèi)生服務和婦幼保健服務的規(guī)范化管理模式和工作流程進行設計。

按責任區(qū)塊劃分的網(wǎng)格化設計

網(wǎng)格地址是對現(xiàn)有地址按照一定層次進行整理后的標準化編碼地址。全市按照地理位置劃分網(wǎng)格地址，杭州市網(wǎng)格地址原則上分八層：XX市——XX區(qū)（縣、市）——XX街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）——XX社區(qū)（行政村）——XX小區(qū)——XX幢——XX單元——XXX戶（XXX室、XXX號），最小單元到戶為止。對于一個最小網(wǎng)格地址內(nèi)居住多戶者，在最小網(wǎng)格地址后加“-1，-2”予以區(qū)分。健康檔案、慢病管理等以居住地地址作為網(wǎng)格地址。

管理層級和工作角色設計

全市按照管理范圍劃分管理層級，原則上分為以下5層：杭州市衛(wèi)生局——各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局——社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）——責任醫(yī)師團隊——責任醫(yī)師。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構按照管理和工作分配以下角色：中心主任、公共衛(wèi)生科長、團隊長、團隊內(nèi)責任醫(yī)師、婦保醫(yī)師、兒保醫(yī)師、網(wǎng)絡管理員。一個人承擔多種角色時，按角色分配多個賬號。公共衛(wèi)生科長、網(wǎng)絡管理員、市和區(qū)管理層的角色由市衛(wèi)生信息中心統(tǒng)一維護。

（1）中心主任：管理整個中心，可以看到全中心所有信息，可以查詢相關信息，但是不能修改。

（2）公共衛(wèi)生科長：承擔檔案遷移的確認工作，每個中心只有1人，可以看到全中心所有信息，可以查詢相關信息，但是不能修改。

（3）網(wǎng)絡管理員：承擔整個中心的網(wǎng)絡管理服務，建立和修改網(wǎng)格地址。1個中心1人。

（4）團隊長：管理一個團隊，承擔自己管轄范圍內(nèi)人群的建檔、慢病管理、重癥精神病隨訪、老年人管理等工作，可以看到團隊內(nèi)的所有信息，但是不能修改。

（5）責任醫(yī)師：可以由醫(yī)務人員（包括醫(yī)生、護士、藥房人員等）擔任，管理自己管轄范圍內(nèi)人群的建檔、慢病管理工作、重癥精神病隨訪、老年人管理等工作。

（6）婦保醫(yī)師：承擔屬于該中心管轄區(qū)域內(nèi)（按戶籍、暫住證（無暫住證的流動人口按居住地））的孕產(chǎn)婦管理。

（7）兒保醫(yī)師：承擔屬于該中心管轄區(qū)域內(nèi)（按戶籍、居住地）的兒童管理。

網(wǎng)格地址和業(yè)務管理的關系設計

每一個網(wǎng)格地址對應一名責任醫(yī)師且只有一名責任醫(yī)師，該責任醫(yī)師可以由醫(yī)務人員（包括醫(yī)生、護士、藥房人員等）擔任。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照1500-2000人配一名責任醫(yī)師的原則將每個網(wǎng)格地址與每位責任醫(yī)師配對，再按照一定的組合原則由若干名責任醫(yī)師組成責任醫(yī)師團隊，團隊需包括團隊長、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、社區(qū)護士等。

婦幼保健醫(yī)師全部屬于中心管轄，不列入責任醫(yī)師團隊。每個網(wǎng)格地址中一位孕產(chǎn)婦對應一名婦保醫(yī)師，一位兒童對應一名兒保醫(yī)師。初次建立圍產(chǎn)期保健冊或者兒童保健冊時確定相應的婦保醫(yī)師或者兒保醫(yī)師后，系統(tǒng)將不再更改。

若網(wǎng)格地址在轄區(qū)范圍內(nèi)有變化，由網(wǎng)管人員進行維護。若檔案在跨中心甚至跨區(qū)范圍內(nèi)變遷，則由檔案責任醫(yī)師或婦幼醫(yī)師提請申請到市級平臺上，轉(zhuǎn)入中心的公共衛(wèi)生科長明確責任團隊、責任醫(yī)師或婦幼醫(yī)師，選取新網(wǎng)格地址，點擊確認后完成遷檔工作。在擬接收單位未確認前，由原單位管理。

社區(qū)衛(wèi)生服務的管理節(jié)點設計

高血壓管理的節(jié)點。新建高血壓檔案時必須進行第一次評估，以生成隨訪計劃。此后，原則上每年評估1次。若在兩次評估中途隨訪時發(fā)現(xiàn)新的危險因素或心腦血管并發(fā)癥等影響評估的因素，系統(tǒng)將提示需要進行重新評估，責任醫(yī)師必須重新進行評估，以生成新的隨訪計劃，否則系統(tǒng)將無法進行下一步操作。高血壓的隨訪按照既定的隨訪計劃提前10天、延后10天均有效，如果第11天之后責任醫(yī)師補充錄入，算作延后隨訪。若到下一個節(jié)點仍未錄入，算作此次未訪。如某一高血壓患者，需要每年隨訪4次，隨訪時間節(jié)點為：1月10日、4月10日、7月10日、10月10日，在1月1日-1月20日之間錄入系統(tǒng)屬于規(guī)范管理，在1月21日-3月31日仍可進行隨訪并錄入系統(tǒng)，但算作延后管理，超過3月31日仍未錄入系統(tǒng)，算作此次未訪，進入下一個隨訪周期。

糖尿病隨訪管理規(guī)則同高血壓。

婦幼保健管理的節(jié)點。妊娠確診時間在統(tǒng)計時將作為首次產(chǎn)前檢查時間，第一次可由婦幼醫(yī)師輸入，一經(jīng)輸入不能更改。婦幼保健隨訪管理的時間節(jié)點按照衛(wèi)生部的要求執(zhí)行，可往后推遲至下一個節(jié)點前，但不能提前。如20周的孕產(chǎn)婦保健，孕婦可于20-24周之間的任何時間檢查，都計算在20周檢查節(jié)點內(nèi)。若孕婦在20周之前檢查，則算為上一節(jié)點也就是16周的節(jié)點。若在同一個節(jié)點區(qū)段內(nèi)進行兩次檢查，一次記錄到相應節(jié)點內(nèi)，另一次可錄入到特殊情況的模塊內(nèi)。同樣，如6個月的兒童保健，兒童可于6-9月之間的任何時間檢查，都計算在6月的檢查節(jié)點內(nèi)。

統(tǒng)計和考核指標的設計

每位責任醫(yī)師管轄范圍內(nèi)的人群由該責任醫(yī)師負責建檔、慢病管理、重癥精神病訪視、老年人管理等工作。系統(tǒng)將會自動統(tǒng)計建檔數(shù)量、管理數(shù)量、管理率、規(guī)范管理率、工作延遲率等各項指標。團隊長可根據(jù)各項指標對團隊成員進行考核，可根據(jù)系統(tǒng)的提示對各團隊成員進行監(jiān)督。中心主任可根據(jù)各項指標對各團隊進行考核。當團隊內(nèi)某一成員暫時離崗，則將賬號交由團隊長，由團隊長指派另外成員使用該賬號暫時幫助該成員完成工作，工作量仍統(tǒng)計到離崗成員的賬號內(nèi)。對于換崗、離職的責任醫(yī)師管轄范圍的人群，須經(jīng)中心主任批準后方由網(wǎng)管人員轉(zhuǎn)入接任者名下，原責任醫(yī)師工作量不計入接任責任醫(yī)師名下。

實施成效評價

杭州市社區(qū)居民健康檔案信息系統(tǒng)遵循衛(wèi)生部《健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）》和《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設指南(試行)》進行設計開發(fā)，2009年10月上線運行至今，使用單位覆蓋15個區(qū)、縣（市）1500多家市區(qū)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構（含部分民營機構）、專業(yè)站所，在充分保證市民隱私權的前提下，社區(qū)責任醫(yī)師免費為90%的常住人口建立了個人電子健康檔案，全市規(guī)范化電子健康檔案784萬份，體檢報告70萬份，規(guī)范化管理高血壓人群55萬人，糖尿病人群13萬人。為18萬的孕婦建立了孕產(chǎn)婦檢查專檔，為18萬3歲以下兒童建立了兒童體格檢查檔案，通過信息共享，15萬名兒童計免接種信息進入健康檔案，9萬多產(chǎn)婦產(chǎn)時信息進入健康檔案。該系統(tǒng)是全市信息化的基礎工程，為以后分析個體健康狀況和健康風險因素，針對個體差異采取不同干預措施，制定保健計劃，降低患病風險，改進人們生活不良行為，提供細致周到的健康服務打下基礎。

1 衛(wèi)生部.健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）[R].2009-5-15

2 衛(wèi)生部.基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設指南(試行) [R].2009-5-31

3 衛(wèi)生部.國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)[R].2011-5-24