精細化管理在靜脈藥物配置中心作業中的應用

王麗華 WANG Li-hua 范軍 FAN Jun

精細化管理是一種理念，一種文化，它指的是將落實管理責任，將管理責任具體化、明確化，它要求每一個管理者都要到位、盡職。其本質意義在于它是一種對戰略和目標分解細化和落實的過程。將精細化管理理念引入到靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)，其目的在于更好的完善管理，降低靜脈藥物配置出現差錯的可能性，實現靜脈藥物零差錯，保證成品輸液的安全性、穩定性、有效性。

在PIVAS的工作過程中，要實現靜脈藥物配置零差錯，關鍵在于工作流程中的幾個關鍵點的完善。設立PIVAS的最終目的是保證用藥安全[1]，同時提高輸液配制的效率。因此，圍繞這一最終目的，PIVAS的管理中工作流程優化，人員安排合理，責任明確，追蹤及時是其關鍵，PIVAS精細化管理需在這些關鍵步驟中入手。

通過整合工作崗位，實現工作流程的優化

本院PIVAS的工作流程為臨床醫師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫囑→用藥醫囑信息傳遞→藥師審核→打印標簽→貼簽擺藥→核對→混合調配→輸液成品核對→輸液成品包裝→分病區放置于密閉容器中，加鎖或封條→由工人送至病區→病區藥療護士開鎖（或開封）核對簽收→給患者用藥前護士應當再次與病歷用藥醫囑核對→給患者靜脈輸注用藥。

根據工作流程細化，設定了36個工作崗位，其中包括常規醫囑審方工作，常規醫囑編號、輸液數量統計，常規醫囑配方，常規醫囑審核，藥品沖配后核對，退藥信息處理等。將這些工作崗位整合，以最少的人數處理最多的事項，同時需要兼顧工作人員的疲勞度，是工作流程優化的最終目標。將36個工作崗位分為兩類，一類是日常性工作崗位，包括常規醫囑審方工作等27個，二類是非日常工作崗位，包括培訓、帶教、參觀接待、配藥記錄、藥品標簽更新管理、配置中心管理等9個。因此，PIVAS將工作崗位整合后形成輔助班、早班、晚班。例如早班安排6人，負責藥品沖配后核對，普通、貴重藥品的上架，臨時醫囑(全靜脈營養，細胞毒性藥物)的審核、配方、核對，bid退藥醫囑處理，bid成品輸液核對，冰箱儲藏藥品拆包裝準備工作，輸液按批次擺放工作，這樣處理一類工作崗位的同時將二類工作崗位進行合理的安排，將能夠負責二類工作崗位的人員安排入一類工作崗位，最終使得PIVAS的工作效率得以提高?，F在，PIVAS的日輸液量大多在3500人次，甚至更多，而PIVAS的藥學人員的工作人員為29個，工作任務繁重，在不增加人員的情況下完成成品輸液的及時送出是工作流程優化后的成果。

優化排班，實現工作流程的有序進行

在PIVAS的工作流程中，需要醫囑審核后，再打印標簽，進行后續工作。因此，醫囑審核是工作流程中的限速步驟。由于PIVAS的醫囑審核需要由通過考核的審方藥師審核，因此，需要在排班時候考慮審方藥師的合理安排，將審方藥師按早班，晚班排班，在早班的早上工作結束后往往有半個小時富余時間，因此，在早班安排1－2個審方藥師，審核3個科室的醫囑，可以提早為常規醫囑編號，輸液貼標簽等后續工作的開展做準備。晚班安排2－3個審方藥師繼續審方，一方面避免早班審方藥師由于疲勞帶來的審方質量下降，同時避免晚班審方藥師在進行審方的時候，后續的常規醫囑編號，輸液貼標簽、常規醫囑配方、審核工作的停滯。

合理安排人員，保證各崗位有合適的人員

在PIVAS的工作人員中，有不同職稱的工作人員，包括藥士，藥師，主管藥師等，同時有不同年資、不同經驗的工作人員，不同的工作人員能適應的工作崗位是不同的。在日常性工作崗位中常規醫囑審方，常規醫囑核對，增加醫囑審方，增加醫囑核對都是需要藥師職稱以上的工作人員才能勝任。因此，將高、低職稱兩類工作人員合理配對，使得高職稱工作人員在審方、核對過程中及時發現并糾正藥物配伍、藥物間相互作用等錯誤，確保輸液的質量。

另外，在工作安排中，將非日常工作的人員融入日常性工作人員中，確保每日均有可以負責PIVAS二類工作崗位的人員。在每日的工作人員中安排至少一個二類工作崗位人員，這樣可避免二類工作人員臨時性加班等現象。

詳細的工作記錄，避免出現差錯后的推諉、扯皮現象

詳細的工作記錄要堅持“不管你做了什么動作，有動作就要有記錄” 的原則。例如在早上常規醫囑審核后由工人送藥至病房時，需要記錄的內容有日期，批次，數量，送藥時間，送藥工人簽名，送達時間，簽收護士簽名，返回時間等。那么在任何一個環節出錯，都有人負責，這樣就避免差錯產生，即便差錯產生后也容易追查產生錯誤的原因。這樣精細化的管理同樣也體現在PIVAS工作環節中的其他地方。

在PIVAS的其他工作環節中，其他工作職責中，也處處體現了精細化管理的核心思想：提示標簽的使用，臨時醫囑沖配記錄，營養液的記錄等等。

“精，準，細，嚴”是精細化管理的內涵，緊緊圍繞PIVAS工作的最終目的，精準的找到關鍵步驟，對這些關鍵步驟進行準確的解析，有目的性的精細設置規則，并且嚴格執行，這是精細化管理在PIVAS工作中的真正落實。通過一系列的管理，PIVAS自2004年開始，就沒有收到一例輸液反應的報告[2]。

精細化管理并不等同于瑣屑，繁瑣[3]。在PIVAS的精細化管理中，同樣也需要注意主次概念。在精細化管理的過程中需要注意圍繞提高PIVAS的工作質量這個最終目的，對這些關鍵環節進行深度剖析，而不能眉毛胡子一把抓。從科室管理方面來說，需要注意哪些是科室管理的主次，一如之前文章提到的工作流程，人員管理等是主要的；從單個流程方面來說，同樣需要注意哪些是主次。例如常規醫囑的排藥，審核工作中如何提高排藥速度和準確度是主要的。在實際工作中，精細化管理首先要解決科室管理中的主要問題，還要考慮流程中的主要問題。對于其他次要問題，注意避免過度的精細化，避免工作流程變得比較繁瑣，盡量使流程簡單有效、實用。

1 壽軍，徐翔.靜脈藥物配置中心——藥學服務于臨床的新接點[J].中國藥業，2007,16(10):47

2 張建中，許青，陳曄，等.對靜脈用藥調配中心錯誤醫囑的分類點評與成因淺析[J].藥學服務與研究，2012,12(2):100-102

3 邢明，易利華.走出醫院精細化管理的認識誤區[J].江蘇衛生事業管理，2011,22(1):23-24