急診行主動脈雜交手術患者術后護理體會1例

周 華 孫靜群 遼寧省大連醫科大學附屬大連市中心醫院SICU 116033

主動脈雜交手術（Hybridprocedure）是一種將外科與影像、介入治療等方法的優勢完美的結合，以最小的痛苦達到最成功的治療為目的的手術方法。主動脈雜交手術是近年來才興起的一種手術方法，還處于發展階段，按照傳統外科與腔內技術實施的時期可將雜交手術分為分期雜交術和一站式雜交術，而分期雜交手術的等待時期蘊含著更多不確定風險，一站式雜交手術可在某種程度上降低這種風險。現將1例在急診入手術室行雜交手術患者的術后護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者，男性，62歲，以“突發胸背疼”為主訴入院，體檢：T36.5℃，P74次／min，R25次／min，BP110／75mmHg（1mm Hg＝0.133kPa）。神志清醒，無病容，口唇無紫紺，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，心尖搏動左側第五肋間、鎖骨中線內側1cm，心率74次／min，律齊，移動性濁音陰性，腹部平坦，肝臟觸診未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，下肢無浮腫，左側心臟雜音Ⅱ肋間左側，舒張期Ⅱ級吹風樣；右側心臟雜音Ⅲ肋間右側，舒張期Ⅱ級吹風樣。心電圖心率暫缺次數，心律正常，電軸不偏。胸片、心動超聲診斷暫缺、其他暫缺。診斷：Stanford A3型夾層、主動脈瓣重度關閉不全。當天于急診在全麻低溫體外循環下行升主動脈置換＋頭臂動脈搭橋＋主動脈覆膜支架置入術，術畢安返恢復室，帶氣管插管，麻醉未醒，機械通氣治療，監測血氣SpO286%，HR 111次／min，竇性心律律齊，BP88／55mmHg，CVP11mmHg，四肢末梢涼，雙肺呼吸音對稱，心音正常，腹平軟，雙下肢無浮腫，術后2h內引流液偏多，給予新鮮血漿補充凝血因子，同時擴容，補充容量，靜脈輸注20%人血白蛋白，給予硝酸甘油和多巴胺泵入調節循環。術后患者蘇醒欠佳，給予20%甘露醇脫水防止腦水腫治療，增加氧療治療，靜脈營養和營養腦細胞藥物治療。術后第7天，患者清醒，拔除氣管插管，肌力Ⅲ級。第10天時，患者肌力為Ⅳ級，神志清醒，生命體征平穩，心率為慢性房顫，各項化驗結果趨于正常，順利轉出恢復室。

2 護理

2.1 出血 全主動脈弓置換術后，出血是最嚴重、最主要的并發癥之一。主動脈夾層動脈瘤急性階段手術更是如此。出血過多，使循環灌注不足，心肌、腦、腎等全身器官組織缺血，甚至產生多器官衰竭而死亡。出血據其原因可分為外科性出血和非外科性出血［1］，外科性出血應用藥物止血難以見效，需立即二次開胸手術止血。該患者術后第1個小時引流液的量為150ml／h，告知醫生后，遵醫囑，止血敏1.0g靜脈推注、止血芳酸0.1g靜脈推注和新鮮血漿700ml靜脈輸注，30min后，引流液的量未見減少，顏色鮮紅，溫度略暖，遵醫囑，給于立止血1ku靜脈注射，立止血1ku肌肉注射，同時擴容治療，適當補充容量。第2個小時引流液量為150ml，醫生要求再觀察30min。此后患者的引流液的量開始減少，術區無滲血。20%人血白蛋白20g靜脈輸注后，予以速尿10mg靜推。體外循環心臟直視手術后非外科性出血常見的原因有血液稀釋、肝素未完全中和、魚精蛋白過量、肝素反跳等。由于急性動脈夾層動脈瘤患者術前假腔內血塊形成消耗了大量凝血因子，使凝血功能紊亂，術中應用低體溫體外循環進一步加重凝血機制障礙，易引起術后大量滲血。

2.2 意識障礙 意識障礙是主動脈弓置換術術后的常見并發癥，由于術前夾層病變累及無名動脈、左頸總動脈或夾層起始開口造成頭臂干阻塞，使術前有腦缺血缺氧，再者術中低血壓時間過長或深低溫停循環時間超出安全時限均是引起意識障礙的因素。該患者同時做了主動脈至頭臂血管搭橋術，頭臂血管再植后吻合口狹窄、阻塞或血栓形成也是引起意識障礙的原因之一。術后當天生命體征穩定、引流液不多后停鎮靜藥，觀察意識，未醒。術后第1天呼之偶可睜眼，問話無反應，躁動，遵醫囑，20%甘露醇125ml q6h靜脈輸注，術后第2天，患者未醒，家屬訴4個月前有一氧化氮中毒史，給予純氧2h吸入bid。術后第3天，遵醫囑，申捷100mg入液bid靜脈輸注。術后第6天，呼之睜眼，問話偶可正確示意，動作遲緩，第7天神志清醒，順利脫機拔管，6h后可自行進食。

2.3 急性腎衰竭 急性腎衰竭是體外循環（CPB）心臟術后的嚴重并發癥，其發生率占手術患者的2%～5%［2］，主要因素與體外循環時間呈正相關，CPB期間腎臟的低灌注壓、腎血流量減少、高濃度血管收縮劑的應用，以及血液有形成分破壞，血紅蛋白微小栓子沉積于腎小球、腎小管內等原因，可導致術后腎缺血，腎小球濾過率下降，而發生急性腎衰竭，尤其是長時間CPB患者的發生率更高。該患者術后返室后化驗回報肌酐171.7μmmol／L，尿素氮10.40mmol／L，予以多巴胺（按公斤體重配制的）3μg／（kg·min）持續泵入。術后第1天肌酐213.0μmmol／L，尿素氮20.5mmol／L，尿量45ml／h左右，遵醫囑，速尿10mg／h持續泵入，維持尿量在100ml／h以上，監測血氣，維持酸堿平衡，防止離子紊亂。術后第2天化驗結果顯示肌酐177.20μmmol／L，尿素氮16.2mmol／L，控制感染。術后第8天，肌酐110.1μmmol／L，尿素氮12.7mmol／L，停止速尿泵入，患者自行排尿90ml／h。術后嚴密觀察尿量，合理控制液體的入量，選用對腎臟毒性作用小的藥物，由于腎衰竭的早期癥狀易被原發病掩蓋，故對尿量的觀察很重要，本病的早期診斷和治療對預后起重要作用［3］。

2.4 心電圖的觀察 臨床上心電圖監測主要用于監測心電節率和異常心律、波形和早搏。術前心電圖能提示患者的心臟功能是否正常，包括有無心率或心律失常、左或右心室肥厚以及心電軸偏移等，并且持續心電圖能及時發現R－ON－T現象，可預防發生室顫或室速的嚴重后果。術后心電圖能及時發現由于種種原因造成的術后急性心肌缺血，為進一步治療提供依據。該患者術后第1天晨，心電圖出現下壁導聯Q波，前壁導聯ST段抬高，告知醫生，急查化驗回報肌鈣蛋白101.00μmol／L，硝酸甘油持續靜脈泵入中，該患者術前夾層累及右冠脈開口，不排除圍手術期心梗，遵醫囑，肝素抗凝治療。2h后復查心電圖見前壁導聯ST段回落。持續心電監測。術后第3天上午，心電監護示室速，心率210次／min，血壓62／36mmHg，立即通知醫生，給予30W／s同步電除顫1次后轉為竇性心律，心率74次／min，血壓138／56mmHg，竇性心律不能維持轉為快速房顫心律，心率140～150次／min，血壓83／42mmHg，遵醫囑，可達龍600mg＋5%葡萄糖液至50ml靜脈泵入。5h后心律轉為竇性心律，心率86次／min，血壓114／51mmHg，脈氧96%。心電監測過程中出現異常心電圖時應立即查找原因，如是否電極片脫落或干擾，同時檢查血氧、動脈壓等是否異常，一旦出現心臟驟停的心電圖，應立即搶救。

2.5 液體出入量的管理 液體的出入量是指24h內的攝入量和排泄量，為臨床的診治、治療提供重要依據。麻醉、手術創傷、術前生理性缺水都會造成術后有效循環血容量不足，術后體液總容量無明顯不足，但有效循環血容量不足，屬于體液分布異常；當體液總容量不足，有效循環血容量也明顯不足，可依據患者的具體情況合理補液。本例患者的心功能是Ⅲ級，回監護室時中心靜脈壓（CVP）11mmHg，血壓88／55mmHg，四肢末梢涼，監測血氣各項指標正常，尿量偏少。術后第1天，CVP12～19mmHg，在保證有效循環的基礎上，給予利尿脫水，適當控制液體的入量。同時給予多巴胺5μg／（kg·min）泵入，硝酸甘油（0.2～0.6）μg／（kg·min）泵入。術后第3天CVP為10mmHg左右，末梢溫度暖，血管活性藥持續小劑量泵入。液體治療期間要觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、光澤；頸外靜脈充盈度、外周動脈壓、心率、尿量、動靜脈血氣分析、血紅蛋白和血球壓積以及心臟充盈壓，不可盲目補液，避免心衰的發生。

2.6 其他 保持氣道通暢，嚴格無菌操作，患者術后10d內肛溫最高在38.8℃，在合理調整抗生素和冰袋物理降溫后，肛溫降至37.3℃。術后第2天，遵醫囑為患者于中心靜脈輸入靜脈高營養，增強免疫力。定時按摩受壓皮膚，更換臥位，保持床單清潔，該患者在臥床期間沒有發生褥瘡。在判斷患者無截癱后，每天2次協助患者在床上做肢體功能鍛煉。加強心理護理，體現人文關懷。

主動脈雜交手術安全、有效，能減少患者的手術創傷，減少輸血，縮短住院時間，取得滿意的治療效果，可有效避免分期手術間隔期的死亡。雜交技術是在最大限度減少創傷和并發癥的同時，實現療效最大化的一種全新治療模式，在治療大血管疾病中是可行、有效的，一期雜交手術可能是未來大血管手術的趨勢。早期治療結果滿意，但雜交手術的中、遠期療效尚需進一步隨訪。

［1］ 郭加強，吳清玉.心臟外科護理學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2005：883.

［2］ 劉勝中，從偉，曾富春，等.體外循環心臟術后急性腎衰竭的高危因素分析及救治體會〔J〕.四川醫學，2009，30（9）：1403.

［3］ 楊淑芳.急性腎衰竭病人的搶救及護理〔J〕.全科護理，2009，7（8）：2216－2217.