淺談中醫舌診教學

李佩文 衛生部中日友好醫院中西醫結合腫瘤科，北京市 100029

中醫舌診是中醫四診的重要組成部分，也是中醫教學中傳授基本知識的重要內容，本人為北京中醫藥大學兼職教授又擔任師帶徒傳承老師，中國中醫科學院博士后工作站合作導師，每周要有病房的教學查房。門診要帶教實習生、進修生等諸多青年中醫師，面對眾多的學員，深感中醫教學中舌診的重要，體會到講解中醫舌診要比脈象更直接、更客觀、更具體、更易于被青年醫師接受。舌是人類臟器變化的晴陰表［1］，可直接見到器官黏膜的變化，而且不易受到外界環境中變化的影響，在診斷中較能及時地反映身體內部的變化，在中醫教學中具有重要實用價值。本文僅就個人在教學中的粗淺體會介紹如下，供同道指導。

1 介紹典型舌象，激發學生舌診興趣

中醫舌診包括，望舌的神、色、形、態及舌苔的厚薄、顏色、潤燥等，舌象變化千差萬別，猶如海邊拾貝，園中賞花，各有千秋。教師要在這五彩繽紛的世界中，找出典型的舌象，介紹其臨床價值，方可激發學員學習中醫診斷的興趣，而其從枯燥的理論教學中產生耳目一新的感覺。在眾多模糊的概念中，難得一見鮮明的客觀指征，如與淤血相關的舌面紫斑、厚膩苔的剝脫、陰虛內熱光剝無苔的紅舌，都可以激發學員的診舌興趣。例如一淡紫舌黃膩苔患者，舌苔有裂紋呈分葉狀，形如樹葉的葉脈，這種情況多見于有長期咳嗽痰喘病史患者，引導學生先看舌象，后問病史，經了解病史，果然如此，從而提高了學生認真鉆研中醫舌診的興趣。對于典型舌象可先由1～2位學員發言，引起廣泛注意及討論，最后由教員總結。

2 舌色、舌苔的分類不必過繁，以便學員記憶

舌色的分類千差萬別，眾說不一，各有見解，不便學員掌握。以紫舌為例，文獻上可有紅紫、青紫、淡紫。有關紅舌的分類會更多。分類過繁，不便記憶，不便統計。本人拙見教學中只分四種：淡白、淡紅、紅、紫基本舌色。舌苔也只有：白、黃、厚、薄、潤、燥之分。舌質、舌苔的顏色經常只是色澤程度的變化，很難找到量上的嚴格界限。例如淡白舌與淡紅舌的區別僅為紅色成分的多少，紫舌是在紅色基礎上如加上藍色則為紫舌，這就要靠學生的“悟性”，教師要引導學生多看，多對比，使學員在思維中形成從量變到質變的過程。紫舌一般提示淤血，但學員往往只停留在淤血的結論上，診斷淤血不難，但難在再深一層次上還應辨別寒熱、虛實、陰陽、表里。筆者在學習時老師是用手指刮舌苔，指出濕潤者為寒、干燥者為熱，現今如此教學，已有疑義，這就要靠耐心觀察，但又不能讓患者伸舌太久，學員應全神貫注地認真觀察。

3 關注常人生理變化對舌象的影響

常人舌象，多見有舌色淡紅，紅活，潤澤，舌苔不膩不燥［2］，舌根舌苔多較前部為厚。齒痕舌多受牙齒影響，對老人應予以注意。高齡人多受年齡影響舌象多見堅斂蒼老，婦女舌象也受經期變化的干擾，診舌之前應注意性別、年齡、飲食、服藥物情況等。口服含鈣成分的藥物以及咀嚼藍莓的患者使舌色變黑變紫。大量進食胡蘿卜、柑桔的患者舌色會變黃。熱飲后的患者舌色會變紅，冷飲后的患者舌色會變淡紫。有些患者來院前在家就刮舌，使舌苔變薄，舌質變紅，這些都是假象，應認真分辨。

4 關注光線對望舌的影響

光線的強弱，對望舌影響甚大，最好是在自然光線附近，光線過弱常使舌色變晦暗，又不能在陽光直射下望舌。例如藍色窗簾常使舌色變紫，紅色窗簾常使舌色變暗紅，熒光燈下照舌象常使舌色失真。目前青年醫師多用相機拍攝舌診照片，要關注洗印等各種活動條件，應以使皮膚恢復原有皮膚顏色為基本條件。可把印好照片拿到患者面前對比，就可發現失真的程度，從而糾正拍照時的相關條件，積累經驗。還可拿目前出版的有舌診照片的書籍，書中諸多的照片使皮膚色澤失真，從而指導學員恰當地分析其實用價值。

5 關注舌診的臨床研究

舌診的臨床研究是中醫臨床工作的重要部分，但是由于望診受主觀意識的影響，有時難以統一，故有人提出舌診客觀變化的設想，可是多年來仍難廣泛應用于臨床。基于目前的狀況，可由三位有經驗的中醫師共同觀察，以二比一的方式決定舌象。鼓勵舌診的動態觀察，舌診的變化與疾病的變化密切相關，主任醫師查房，每天都應記錄中醫四診的變化，以便及時指導治療。以腫瘤科住院患者為例，應用脫水藥之后，如雙氫克尿噻、甘露醇等藥物，舌色很快會變化，呈現光剝無苔的陰虛舌。頭頸部的放射治療也很快會使舌色變紅呈現“熱象”，化療患者屬于脾胃受傷，舌苔會出現厚膩水滑等。手術后的患者又常使厚膩的舌苔變生剝脫。故應病癥合參及時調整治療方案。

6 關注舌診的動態變化

舌診是中醫診斷疾病的重要指標之一，也是了解病情、判斷預后、觀察治療效果的重要手段。國外曾有人稱舌是人體內臟的一面鏡子，通過這面鏡子可以窺視到到人體內臟的變化，惡性腫瘤的中晚期階段，病情千變萬化，放化療及手術對身體影響很大，早年筆者曾觀察食管賁門癌500例，觀察到凡是朝向淡紅舌轉白苔發展者病情多朝好的方向發展，反之，則病情多呈現惡化。筆者還觀察到肺癌患者的舌象變化，凡有吸煙史長久者，舌色多偏紫暗，舌苔多黃燥，應用百合固金湯后，舌苔多見滋潤，患者口干舌燥、痰稠的現象也隨之緩解。

［1］ 吳中朝，王彤.中醫舌診〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2013：1－3.

［2］ 長春中醫學院.中醫診斷學〔M〕.長春：吉林人民出版社，1984：30.