腎病綜合征的治療進展

張 茵(綜述)，銀永革(審校)

(南寧茅橋中心醫院質量控制科,南寧 530023)

腎病綜合征的病因復雜、病理類型多樣，使其治療較為棘手。腎病綜合征可由多種不同病理類型的腎小球病變引起，原發性腎病綜合征有微小病變型腎病，系膜增生性腎小球腎炎，系膜毛細血管性腎小球腎炎，膜性腎病，局灶節段性腎小球硬化；繼發性的有過敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、系統性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性等。該文就腎病綜合征的治療方法進行綜述，為其臨床治療提供依據。

1 腎病綜合征的臨床表現

腎病綜合征患者可出現大量蛋白尿，其蛋白尿≥3.5 g/d，由于大量白蛋白從尿液中丟失，使患者易出現低蛋白血癥，通常其血漿白蛋白≤30 g/L；由于低蛋白血癥，導致血漿膠體滲透壓下降，從而造成水腫[1]；腎病綜合征患者易出現高膽固醇和(或)高三酰甘油血癥，血清中低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白水平增加，常與低蛋白血癥并存。有資料顯示，如長期大量蛋白尿得不到控制，其最終會發展成為終末期腎病[2]。

2 腎病綜合征的治療

根據腎病綜合征病理類型的不同，其治療方法也不相同，積極治療原發病能延緩繼發性腎病的發生，有效保護腎臟功能。

2.1一般治療 對于有嚴重水腫、低蛋白血癥的患者需臥床休息，并給予0.8～1.0 g/(kg·d)的優質蛋白飲食，水腫時應低鹽飲食(<3 g/d)。為減輕高脂血癥，應少進食富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及可溶性纖維的飲食。

2.2對癥治療 利尿消腫可選用噻嗪類及潴鉀利尿劑、襻利尿劑；還可選用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑(如貝那普利、氯沙坦)減少蛋白尿，其除可有效控制血壓外，還可通過降低腎小球內壓和直接影響腎小球基膜對大分子的通透性而減少蛋白尿。

2.3糖皮質激素與細胞毒性藥物 糖皮質激素可通過抑制炎性及免疫反應，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基膜通透性而發揮利尿、消除蛋白尿的作用。糖皮質激素使用原則是起始足量，緩慢給藥，長期維持。常用藥物為潑尼松1 mg/(kg·d)。

根據腎病綜合征患者對激素治療的反應，可將其分為“激素敏感型”“激素依賴型”和“激素抵抗型”；對于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者(均屬難治性腎病綜合征)可協同使用細胞毒藥物[3]。

2.3.1糖皮質激素(潑尼松)與環磷酰胺治療 唐政[3]認為微小病變型腎病對激素敏感，可選用潑尼松1 mg/(kg·d)治療，6～8周后根據情況逐漸減量維持，總療程為12～18個月；療效差或反復發作者應加用細胞毒藥物，常用環磷酰胺，成人使用劑量為1～2 mg/(kg·d)或75 mg/(m2·d)、維持治療8～12周或總劑量≤8 g，力爭達到完全緩解并減少復發的目的[4]。

2.3.2細胞毒藥物治療 膜性腎病患者單用激素治療無效，必須聯合細胞毒藥物。早期膜性腎病療效相對較好，常用的細胞毒藥物有環磷酰胺，久用不良反應大，易造成肝、腎功能的損害；霉酚酸酯，價格昂貴，但不良反應少，其用于難治性腎病綜合征的治療有待進一步研究；環孢素A可替代激素治療，但有一定的毒性，停藥易復發，且價格昂貴；他克莫司是一種新型免疫抑制劑，與環孢素相似，不良反應小于前者，但同樣價格昂貴，不能作為首選藥物使用[3]。若腎功能嚴重惡化，血肌酐>354 μmol/L或腎活檢提示嚴重間質纖維化則不給予上述治療。

2.3.3來氟米特聯合糖皮質激素治療 陳能福[5]采用來氟米特聯合糖皮質激素治療難治性腎病綜合征，治療開始的前3日給予來氟米特50 mg/d、每日1次，3 d后改為30 mg/d、每日1次，癥狀完全緩解后逐漸減量維持，總療程為1年。來氟米特是新型免疫抑制劑，不良反應少、耐受性好，相對較安全，短期使用對肝、腎等器官功能的損害輕，口服給藥方便，價格相對較低，但其遠期療效及不良反應仍需進一步觀察。代尊昌[6]采用來氟米特治療難治性腎病綜合征的有效率為77.77%，王成等[7]研究的有效率達80%，而王淑芹[8]研究的有效率達91.9%。

2.3.4潑尼松聯合雷公藤多苷治療 有報道稱激素聯合雷公藤多苷治療腎病綜合征有效。管哲星等[9]采用中等劑量的潑尼松聯合雷公藤多苷治療老年腎病綜合征40例，用法：潑尼松0.5 mg/(kg·d)，清晨頓服，8～12周后每1～2周減原用量的10%，當減至20 mg/d時，持續半年，然后再逐漸減量至停藥；雷公藤多苷片1 mg/(kg·d)，分3次口服，整個療程12～18個月。治療后其有效率達86.95%。趙德純[10]治療難治性腎病綜合征的有效率為85.3%，其治療方案為：雷公藤多苷常規劑量為20 mg、每日3次；高劑量為30 mg、每日3次，3個月后，減為20 mg、每日3次，維持12個月。

2.4中西醫結合治療 有報道稱中醫藥、針灸、穴位注射等聯合潑尼松治療腎病綜合征取得良好的效果[11]。

2.4.1補脾益腎、清化濕熱穴位注射 李銳等[11]以補益脾腎、清化濕熱為宗旨選穴，采用具有健脾益氣、運化水濕、強心利尿作用的黃芪注射液以及具有清熱解毒、開肺利尿作用的魚腥草注射液穴位注射治療腎病綜合征，治療后能不同程度地減少蛋白尿、提高臨床療效。穴位注射法以經絡學說為指導，在經絡、腧穴或阿是穴適當注射藥物，通過針刺和藥物的雙重作用，調整機體功能，改善病理狀態。

2.4.2中藥穴位注射配合潑尼松的應用 曹陽等[12]采用中藥穴位注射配合潑尼松治療腎病綜合征22例取得顯著療效，具體治療方法為：取腎俞、足三里穴位注射魚腥草注射液、隔日1次，治療2個月。

2.4.3中藥穴位貼敷法 代鳳等[13]采用外治法治療腎病綜合征取得較好的療效，其用溫腎健脾、行氣祛濕活血方藥(黃芪、肉蓯蓉、川芎、仙茅、吳茱萸)制成膏藥穴位貼敷，貼敷雙涌泉、神闕穴，每次敷24 h，共5次。穴位貼敷配合西藥治療在降低復發率、減少尿蛋白等方面取得較好的療效。

2.4.4黃葵膠囊聯合潑尼松的應用 張程瓏等[14]報道黃葵膠囊可用于成人腎病綜合征的治療，黃葵是從黃葵花中提取的活性成分，其具有抗炎抑菌、抗血小板聚集、抗氧化、消除自由基、抗腎小球免疫炎性反應、清除免疫復合物、利尿、降低蛋白尿，保護腎小球和腎小管功能的作用。目前黃葵膠囊已被用于腎病綜合征、IgA腎病、糖尿病腎病等多種腎病的防治，它不但能改善腎病綜合征患者血流動力學紊亂，同時具有良好的降脂作用。崔向飛[15]報道黃葵膠囊聯合潑尼松治療腎病綜合征取得一定療效，治療方案：黃葵膠囊每次5粒、每日3次，潑尼松1 mg/(kg·d)、逐漸減量至維持，療程1年。

2.4.5中藥的應用 秦文蘭等[16]將難治性腎病綜合征146例患者隨機分為西醫治療組(74例)和中西醫結合治療組(72例)(包括脾虛濕困型、脾腎陽虛型、肝腎陽虛型3型)，中西醫結合治療組在西醫治療的基礎上，分別予以五苓散、真武湯、知柏地黃湯加減，治療后中西醫結合治療組的總有效率達94.4%，而西醫治療組的有效率僅59.5%，比較差異有統計學意義。

2.5腎病綜合征并發癥的防治

2.5.1感染 對于存在感染的患者應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素進行治療，有明確感染灶者應盡快去除感染灶，嚴重感染難以控制時應考慮減少或停用激素。

2.5.2血栓及栓塞并發癥 患者存在高凝狀態時即應開始預防性抗凝治療，可用雙嘧達莫或阿司匹林口服，對已發生栓塞者盡早給予溶栓治療，同時配合抗凝治療[17]。朱永芳[18]采用自擬身痛逐瘀湯內服，陳艾煎水熏蒸加外洗治療腎病綜合征并發下肢靜脈血栓1例，效果良好。

2.5.3急性腎衰竭 使用襻利尿劑，常用呋塞米20～120 mg/d，或布美他尼1～5 mg/d、分次口服或靜脈注射治療腎衰竭；對于利尿無效，并已達到透析指征者應給血液透析治療；同時根據病理類型積極治療原發病；可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。

2.5.4蛋白質及脂肪代謝紊亂 可采用血管緊張素受體拮抗劑及轉換酶抑制劑以減少蛋白質在腎小球的濾過；選用降脂藥物降低血液黏稠度，防治血栓、栓塞形成[19]。馬麗[20]報道用他汀類藥物治療腎病綜合征高脂血癥有效，通過降脂、保護腎臟，預防及減少深靜脈血栓形成。

3 小 結

腎病綜合征的病理及治療個體差異較大，決定預后的因素包括病理類型、臨床因素以及并發癥。微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎預后好，治療緩解率高，但緩解后易復發。早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期則難以治療緩解，但病情多數進展緩慢；系膜毛細血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，預后差，可較快進入慢性腎衰竭。因此，對于腎病綜合征應積極治療原發病，控制并發癥，防止其發展為終末期腎病，降低病死率，提高患者的生活質量。加強新藥、新方法的開發，提高機體對激素的敏感性，增強激素、免疫抑制劑療效，降低其不良反應，以期為腎病綜合征的治療帶來新希望。

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