圍術期腦卒中危險因素的研究進展

丁 潔(綜述),朱 濤(審校)

(1.貴陽醫學院，貴陽 550004； 2.上海市松江區中心醫院麻醉科，上海 201600)

在非心腦血管手術的患者中，圍術期腦卒中發生率為0.08%～0.7%[1]；在心腦血管手術中,圍術期腦卒中發生率為2.2%～5.2%[2]。而圍術期腦卒中病死率更是高達18%～26%[3]，圍術期腦卒中是圍術期病死率增加的一個重要因素。腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，有60%～80%是腦血管供血不足，即缺血性卒中或腦梗死[4]。有研究分析認為，圍術期腦卒中患者中有62%為栓塞性，3%為腔隙性梗死，腦血栓形成占1%，腦低灌注占9%[5]。

圍術期腦卒中的危險因素很多，包括：高齡、近期6個月內有心肌梗死史、術前急性腎衰竭、有卒中史、術前透析、高同型半胱氨酸血癥、高血壓、有短暫性腦缺血發作史、嚴重慢性阻塞性肺疾病、吸煙以及糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化、手術類型和性質、手術持續時間、麻醉方法與管理、圍術期心血管事件發生(如心房顫動)等[6-7]。除去不可控因素(如年齡、手術類型和性質等)，下列幾個因素是目前研究的熱點，如“H型”高血壓、糖尿病、圍術期心房顫動、血脂異常等。

1 “H型”高血壓與圍術期腦卒中

人體血中的同型半胱氨酸水平在10 μmol/L以上稱為高同型半胱氨酸血癥(hyperhomoc ysteinemia,HHcy)[8]。伴有HHcy的原發性高血壓，有學者將其定義為“H型”高血壓[9]。“H型”高血壓在我國高血壓患者中普遍存在。一項對我國6個城市人群的調查數據顯示，成年高血壓患者中伴有HHcy者約占75%(男性占91%，女性占60%)[10]。HHcy可能是圍術期腦卒中的獨立危險因素之一。Ranucci等[11]對531例接受心臟手術的患者進行研究發現，有39.4%的心臟外科手術患者術前同型半胱氨酸(homocysteinemia,Hcy)>15 μmol/L,這些患者圍術期血栓事件和病死率明顯增加，特別是接受冠狀動脈旁路移植術的患者。Hcy水平與心腦血管病風險呈量效關系：Hcy水平每升高5 μmol/L，腦卒中發病風險增加59%；Hcy水平每降低3 μmol/L，腦卒中發病風險則降低24%[12]。Graham等[13]的大樣本流行病學研究也證明，“H型”高血壓與腦卒中存在相關性，“H型”高血壓患者心腦血管事件發生率較單純存在高血壓的患者高約5倍，較正常人高出25～30倍。該研究還確證了“H型”高血壓患者的兩種危險因素——高血壓和HHcy，在導致心腦血管事件上存在明顯的協同作用。

“H型”高血壓可能通過多種機制參與動脈栓塞形成，包括誘發血管內皮損傷和功能異常、刺激血管平滑肌細胞增生、調節凝血、纖溶及抗血小板聚集的功能障礙、使機體處于血栓前狀態等，從而增加圍術期腦卒中的風險。①HHcy可直接或間接損傷血管內皮細胞。高水平的Hcy可加速氧自由基生成，引起血管內皮細胞的損傷。也可以通過增加細胞內S-腺苷同型半胱氨酸的水平，加速內皮細胞的凋亡，從而引起內皮功能受損。HHcy還可抑制內皮細胞的正常生長。②HHcy可促使動脈平滑肌細胞的增生，加速低密度脂蛋白膽固醇的氧化，削弱高密度脂蛋白膽固醇的保護性作用，從而增加泡沫細胞的形成，使血管壁增厚，導致血管狹窄、閉塞[14]。③HHcy損傷血小板一氧化氮/一氧化氮合酶系統，使一氧化氮生成減少；改變花生四烯酸代謝，使血栓素A2合成增加，前列環素生成減少；誘導黏附分子、P選擇素等表達，抑制組織纖溶酶原激活物的形成，抑制腺苷二磷酸酶的活性，增強ADP對血小板的黏附和聚集作用，從而促進血小板黏附、聚集以及血栓形成[15]。④血管內皮與高水平Hcy長期接觸后，其功能失調，抑制凝血因子Ⅴ、Ⅻ活化調節蛋白和蛋白C活化，使血栓調控因子產生受阻，導致血栓形成[16]。⑤HHcy引起容量血管硬化，加速高血壓的發生、發展。這些因素分別或以不同形式組合共同促進了動脈栓塞、腦卒中的發生。因此，Hcy水平的高低不僅可能與腦卒中的發生有關聯，而且還可能有效地預測評估腦卒中患者的預后情況。

盡管缺乏足夠的證據證明，“H型”高血壓的預防性治療能夠有效地減少圍術期腦卒中的發生。但是通過對口服馬來酸依那普利葉酸片的“H型”高血壓合并腦卒中患者進行調查發現，“H型”高血壓的預防性治療不僅可以降低其血壓和Hcy,而且這些患者的腦卒中再發率及病死率也出現了下降[17]，故“H型”高血壓在圍術期腦卒中發生過程中的高危性值得關注。

2 糖尿病與圍術期腦卒中

Bateman等[1]的一項大樣本研究表明，糖尿病是圍術期腦卒中發生的獨立危險因素之一。腦卒中的流行病學研究也證實，糖尿病(特別是2型糖尿病)是缺血性腦卒中的一個危險因素(此外，還包括吸煙、高血壓等)，糖尿病患者患腦卒中的風險是非糖尿病患者的2～3倍[18]。Zhang等[19]對1981～2008年的132個相關研究進行薈萃分析認為，在100 217例曾行冠狀動旁路移植術的患者中，糖尿病患者的病死率及圍術期腦血管意外發生率顯著高于非糖尿病患者。

糖尿病并發缺血性腦血管病的直接發病機制主要與糖尿病代謝紊亂所致的微血管、大血管病變以及血液流變學和抗凝纖溶系統異常有關。有報道稱，病程為5年的2型糖尿病患者腦動脈硬化的發病率為31%，而病程為7年的2型糖尿病患者腦動脈硬化的發病率為70%以上[20]。由于動脈硬化，使大動脈彈性減弱，動脈內膜粗糙，易造成血小板在動脈壁上附著，并使動脈內膜發生功能性損傷，紅細胞變形性降低使全血黏度增高[21]，糖尿病患者極易在這些損傷部位形成軟斑，在血液切變力作用下或血管痙攣時引起斑塊內或斑塊局部出血，或在斑塊表面形成潰瘍，以致血栓形成或血栓脫落導致栓塞[22]。微血管病變的發生、發展與蛋白質的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強、血液流變學改變、凝血機制失調、血小板功能異常、糖化血紅蛋白水平增高等有關。微血管內皮基膜增厚，管壁發生脂質透明樣變，使管腔變得更為狹窄，加上血管壁缺血樣病變，以及血液高凝狀態，最終導致腦梗死發生[21]。術前糖化血紅蛋白及血糖都是預測手術患者，尤其是合并糖尿病患者發生圍術期缺血性腦卒中的重要監測指標之一。

3 心房顫動與圍術期腦卒中

心房顫動是圍術期急性缺血性腦卒中的一個特別重要的潛在危險因素。Bateman等[1]的研究發現，在圍術期腦卒中的患者中有27.6%并存心房顫動，而非腦卒中組心房顫動發生率僅為8.7%[1]。我國的研究結果表明，單純性心房顫動并存高血壓、血脂異常時可使患者急性腦卒中發生危險增加4～5倍；新發心房顫動的出現可使圍術期急性缺血性腦卒中事件發生風險增加31倍[23]。圍術期電解質異常、腎上腺素分泌過高以及肺部并發癥都可能誘發患者術后出現心房顫動[1]。

心房顫動引起圍術期腦卒中可能是因為心房顫動引起的腦缺血性發作繼由心源性腦栓塞途徑或者通過快室率所致低血壓引起的大腦灌注不足而發生。

4 脂代謝異常與圍術期腦卒中

脂質代謝異常及動脈粥樣硬化，也可能與腦卒中存在相關性。近來有薈萃分析表明，血液中的低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白持續性升高、載脂蛋白B(apoB)升高和載脂蛋白A1(apoA1)降低或apoB/apoA1比值升高與動脈粥樣硬化性腦梗死呈正相關[24]。高旭光[25]認為，血清總膽固醇水平與缺血性腦卒中發病率呈正相關，特別是當患者合并有高血壓、糖尿病等疾病時，缺血性腦卒中發生的危險性顯著增加。

長期高水平脂蛋白使動脈內膜發生功能性損傷，紅細胞變形性降低，全血黏度增高;高脂血癥使血小板黏附聚集，增加血小板血栓素A2的產生，降低血小板對前列環素I2的敏感性，血小板功能亢進。高脂血癥使凝血因子活性增加，纖維蛋白水平升高，促進血栓形成。脂質代謝異常及由此引起的動脈粥樣硬化,導致動脈斑塊形成、動脈狹窄，Lorenz等[26]研究認為，當頸動脈壁內膜-中膜厚度每增加0.16 mm，發生腦卒中的風險率增加1.17倍，即缺血性腦卒中的相對危險性也隨之顯著增加。

5 其他可能與圍術期腦卒中相關的危險因素

有研究認為，炎性反應標志物C反應蛋白、高尿酸、纖維蛋白原水平的升高對缺血性腦卒中的發病、嚴重程度及預后也具有重要臨床價值[27-30]。

此外，Mashour等[6]的研究指出，手術和麻醉也是圍術期腦卒中發生的一個危險因素。手術創傷、術中出血和相關的組織損傷都可以引起血液的高凝狀態。術后患者的凝血機制激活，而纖溶活性受抑制；組織型纖溶酶原激活劑降低、纖溶酶原激活物抑制劑1活性增高、纖維蛋白降解產物水平增高，凝血酶-抗凝血酶復合物和D-二聚體水平增高。全身麻醉、脫水、術后長期臥床、圍術期抗血小板和抗凝藥物的使用都可以進一步加重手術導致的高凝，從而增加圍術期血栓性事件(包括腦卒中)的發生[3，7]。

6 結 語

圍術期腦卒中是多重危險因素單獨或共同作用的結果。本綜述中引用了手術學科和非手術學科的相關研究資料，表明“H型”高血壓、糖尿病、圍術期心房顫動、血脂異常及手術麻醉因素等都可能是其相關的危險因素。在諸多的危險因素中哪些因素與圍術期腦卒中更為密切，是否可以找到有效地預測圍術期腦卒中發生的監測指標和手段，現在還缺乏直接有力的證據，有待于進一步深入研究。

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