PICC繼發性異位的研究進展

黃兆蓉(綜述)，余 偉(審校)

(三峽大學第一臨床醫學院 湖北省宜昌市中心人民醫院腫瘤科，湖北 宜昌 443003)

經外周穿刺的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指從周圍靜脈穿刺導入導管，將導管尖端留于上腔靜脈內的方法。因其具有操作簡單、安全，留置時間長，可由護士單獨完成等優點[1]，被廣泛應用于長期輸液、腫瘤化療、腸外營養、危重患者搶救等臨床靜脈治療中。美國國家食品藥品管理局推薦PICC尖端理想位置在上腔靜脈[2]，又以上腔靜脈的下1/3段，近右心房連接處為最佳[3],但在臨床應用中會有導管異位情況發生。所謂導管異位是指穿刺成功后，X線檢查導管頭端在上腔靜脈以外的位置(即原發性導管異位)，或穿刺成功后，首次X線檢查導管頭端在上腔靜脈，但在留置期間導管頭端移行到上腔靜脈以外的位置(即繼發性導管異位)[4]。導管異位極易導致靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓等并發癥[5]，還可引起心律失常、血管穿孔、腦神經受損、心臟壓塞等較為嚴重的并發癥[6]，尤其是繼發性導管異位早期有可能無癥狀或容易被忽視，當出現癥狀時重者可危及患者生命，應引起醫護人員高度重視。護士要熟悉PICC置管后繼發性異位的臨床表現和體征，完善置管后評估和監測體系，積極預防和處理繼發性導管異位。

1 繼發性導管異位的臨床表現和體征

繼發性導管異位的臨床表現和體征主要包括以下幾點。①導管反血：尤其是不明原因的導管反復反血，醫護人員應注意排查是否導管尖端異位。徐軍霞等[7]在PICC回血相關因素分析中報道過繼發性導管異位后出現導管回血的病例，認為導管尖端位置是導管回血的相關因素。②輸液滴速不暢、沖管困難或不能沖管：多種因素致導管異位后打折或反血堵塞導管，導致輸液不暢或沖管困難。白玲等[8]報道，PICC末端異位在上臂內側表淺靜脈的患者，早期主要表現為沖管有阻力、點滴不暢。③異常的肩膀、胸部和背部的疼痛、水腫：這些癥狀和體征主要與導管異位后致靜脈炎、靜脈血栓或周圍組織損傷有關。④感覺神經功能異常：患者主訴置管側可聽到汩汩聲或血流聲、耳鳴、頭暈、局部不適；感覺異常以及神經系統異常[9-11]。⑤心前區不適、心動過速：許艷萍等[12]報道，PICC留置期間導管異位入右心房致患者心房顫動發生，主訴為心前區不適、心悸。⑥罕見癥狀：曾婉明等[13]報道，鼻咽癌患者PICC留置期間導管頭端移位后，護士常規通管抽回血時抽出白色乳糜液。⑦無癥狀：沈美娜等[14]報道，4例PICC留置期間導管頭端移位患者中有3例無癥狀，再次入院治療時復查X線胸片發現導管頭端異位。

2 繼發性導管異位的發生時間和常見位置

2.1繼發性導管異位的發生時間 PICC繼發性異位可發生在導管留置期間的任何時間[15]。當患者胸腔內壓力突然變化、發生充血性心力衰竭、肢體過度活動、正壓通氣、高壓注射、護士不正確的沖管操作等隨時可導致導管異位發生。

2.2PICC繼發性導管異位常見位置 主要位于頸內靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、腋窩、奇靜脈、右心房[15-17]。

3 繼發性導管異位的相關因素

3.1中心靜脈壓升高所致的導管異位 胸腔內壓力突然變化，包括劇烈咳嗽、惡心、嘔吐、呃逆、憋氣、大哭、用力排便等導致胸腔容積內壓力急劇變化，中心靜脈壓力和血流也隨之改變，血流的反復改變增加了漂浮導管異位的可能性。心力衰竭可導致中心靜脈壓升高，也是繼發性導管異位的一個高危因素。

3.2局部壓迫所致的導管異位 縱隔腫瘤、腫大的淋巴結等壓迫上腔靜脈致上腔靜脈回流不暢或淤血，靜脈內壓力升高，甚至并發顱內壓增高。患者出現顏面及上肢水腫、頸部及胸壁血管怒張、呼吸困難、惡心等癥狀，導管尖端容易發生漂移異位。

3.3肢體運動所導致的異位 史蘇霞等[11]研究報道，當導管外固定牢固，肢體移動易發生導管與靜脈間的相對移動，加劇了導管在靜脈內的漂移。其中闡述胸鎖關節活動度小，對導管影響小，而肘、肩關節對導管尖端位置影響較大，當穿刺點在肘下時肘關節的活動影響更大。

3.4PICC導管體外部分移動所致的導管異位 外部導管長度的變化會引起體內導管相對移位，導管尖端位置隨之改變，主要由患者手臂運動、擺弄(如擺弄綜合征)以及導管外固定不牢所致[18]。

3.5嚴重的胸腔內滲出和外滲所致的導管異位 當嚴重胸腔積液時，胸腔內壓力升高，心臟搏動空間減小、負擔加大，可發生充血性心力衰竭致上腔靜脈內壓力升高。若同時伴有劇烈咳嗽，瞬間胸腔內壓力改變，導管尖端隨靜脈內壓力和血流的改變而漂移異位。倪衛燕等[19]曾報道大量胸腔積液伴頻繁劇烈咳嗽時，可顯著增加導管異位的發生率。

3.6置入位置過淺所致的導管異位 上腔靜脈上段入口處是左右頭臂靜脈匯合點，此處急流的血液沖擊腔靜脈壁與回旋渦流反作用力把剛進上腔靜脈口的導管頭端反折回推，容易發生導管漂浮異位[20]。

3.7操作護理不當所致的導管異位 如正壓通氣、高壓注射，或沖管技術不當等也可導致PICC繼發性異位[15，17]。正壓通氣時呼吸道內持續正壓，胸腔內壓力升高，上腔靜脈內壓力隨胸內壓升高而增高，導管尖端容易向壓力低的血管漂移異位。高壓注射或暴力沖管等操作時，因短時間內經導管注射藥物速度快、壓力高，藥物沖擊血管壁的反作用力或渦流推動導管尖端發生漂移異位。

4 繼發性導管異位的風險

當發生繼發性導管異位時，導管尖端有可能移位至心臟或上腔靜脈以外的其他靜脈。國外有研究報道，導管尖端移位可顯著增加血栓、血栓性靜脈炎、心包積液、心臟壓塞、腦血管意外的發生率[17，21-22]。

4.1導管異位右心房或右心室 當留置的導管漂浮于右心房或右心室時，導管隨心臟的舒張和收縮而直接刺激心內膜或迷走神經，輕者出現心前區不適、胸悶、心悸、氣促等癥狀，重者可出現心律失常、心肌損傷或心臟壓塞[23]。因導管在心臟隨心肌舒縮有可能刺破心包膜形成心包積液，若患者有心肌梗死或心肌病變致心肌壁變薄，將可能成為心臟穿孔的病理基礎。穿孔后不斷滲血，導致心臟壓塞，直接危及患者生命。最易穿孔的部位就是右心耳和冠狀靜脈竇，冠狀竇的損傷，還可引起致死性冠狀竇血栓形成，甚至引發卒中[24]。

4.2導管異位其他靜脈 ①其他靜脈因血管管徑不及上腔靜脈粗，導管與靜脈內膜的碰撞摩擦可致內膜損傷，血小板聚集，形成血栓。Kearns等[25]前瞻性分析了成人中與PICC導管尖端位置相關的并發癥，結果顯示外周靜脈的血栓形成率顯著高于中心靜脈(61% vs 16%)；此外，當導管尖端位于鎖骨下靜脈和頭靜脈時其血栓形成率也顯著高于上腔靜脈(60% vs 21%)。②其他靜脈血流量不及上腔靜脈大，血流速度較上腔靜脈緩慢，藥物在靜脈內停留時間變長。當輸入高濃度藥物時，血管內皮細胞脫水、內膜暴露，藥物刺激血管內膜使血管收縮、變形，導致局部缺血缺氧、壞死，引發靜脈炎。有研究表明，當導管尖端位于非中心靜脈時，靜脈炎的發生率顯著增高，出現并發癥的平均時間也顯著減少[26]。

5 繼發性導管異位的監測、預防和處理

5.1繼發性導管異位的監測 PICC繼發性導管異位可發生在導管留置期間的任何時間，因此留置期間的觀察對發現并及時處理異位具有重要意義。護士應掌握PICC尖端正確的解剖位置，熟悉導管異位后出現的臨床癥狀和體征，認真聽取患者的主訴，對于有導管異位高危因素的患者定期行X線檢查，及早發現異位并及時處理，以免發生或加重導管異位的相關并發癥。

5.2繼發性導管異位的預防 ①對PICC帶管患者建立詳盡的檔案，指導妥善保管并注意攜帶長期維護手冊，每次維護時貼膜標簽上標識詳盡，以備使用時核查；加強患者肢體活動指導，避免過度活動；對存在的異位高危因素加以控制。沈美娜等[14]還提出要經常詢問并傾聽有異位高危因素患者的主訴，對再次入院、留置時間長或非本院的帶管患者入院常規行X線檢查等，對及時發現和預防導管異位也具有一定的指導意義。②因肢體活動尤其是肘關節的活動對導管尖端位置有重要影響，因此置管時盡量選擇肘上置管，避開肘窩。③每次使用PICC前護士要對導管的功能進行評估。如導管是否通暢，有無血液回流，外固定是否牢固，有無異常的疼痛、腫脹及感覺異常等。若有導管異位的癥狀和體征，在確認導管正確位置之前護士應避免通過導管輸液。④保持導管外固定良好，經常監測導管體外部分長度，防止導管脫出或移入。⑤執行正確的脈沖式沖管、正壓封管等操作規程。

5.3繼發性導管異位的處理 護士在發現患者具有導管異位的臨床癥狀和體征時，要及時報告給管床醫師、專科護士或護士長。由醫師開出X線檢查申請單并進行X線檢查以核實導管尖端位置。聞曲等[27]建議對有心血管癥狀的患者可進行心臟超聲檢查來判斷導管是否移位到心臟，也可在模擬定位機下觀察和了解導管位置。注意在確認導管尖端位置正確前，避免經導管輸液。發現導管異位后，2011年版輸液護理操作指南建議更換或拔除導管，或在新的位置置入導管。對是否可做導管調整和復位，有文獻報道，在置入48 h內發生的頸內靜脈異位，若沒有發生并發癥可以嘗試[27]，但需與患者溝通，取得患者同意或認可后才能進行。另外，護士在患者病歷中要記錄導管異位的情況、處理過程及患者的反應等。

6 結 語

PICC繼發性導管異位，因其可發生在留置導管的任何時間，留置期間的觀察及后繼的X線檢查對發現并及時處理繼發性導管異位具有重要意義。護士應加強PICC繼發性導管異位的相關知識和技能培訓，掌握PICC尖端正確的解剖位置和導管尖端位置不正確的臨床癥狀和體征，每次使用導管前會評估導管功能，認真聽取患者的主訴，在對患者的健康宣教中特別注意肢體的活動指導，執行正確的沖管和封管技術，妥善固定導管并經常監測導管體外部分長度等。對留置導管時間較長的患者或有異位高危因素的患者定期行X線檢查，以保障輸液安全，確保置管后護理質量。

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