人工全膝關節置換治療類風濕性關節炎的研究進展

李繼超(綜述)，尹 東(審校)

(1.廣西中醫藥大學，南寧 530001； 2.廣西壯族自治區人民醫院骨科，南寧 530021)

類風濕性關節炎(rheumatoid athritis,RA)是一種慢性、全身性、自身免疫性疾病，晚期可因膝關節的廣泛破壞，導致膝關節疼痛、畸形、功能障礙，最終使患者肌肉萎縮、關節強直，關節失去功能，生活難以自理。人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)從20世紀50年代初以來逐漸為人們所接受，隨著生物力學和生物材料學的發展，手術技術和假體設計不斷提高，手術成功率也不斷增加，如今TKA是晚期RA患者的一種療效肯定的治療方法[1-3]。TKA可解除患者疼痛、改善膝關節的穩定性和活動度,極大地提高了RA患者的生活質量。由于RA有其特殊的生理及病理特點，在施行TKA時，RA患者較骨性關節炎患者需要特別注意一些問題，但是這些問題當今仍有爭議。

1 TKA的適應證和禁忌證

TKA適應證的選擇是決定手術成功與否的關鍵，更是影響術后臨床療效的重要因素。TKA的適應證：膝關節影像學檢查上提示嚴重的骨質破壞；患者關節顯著疼痛，關節畸形、攣縮、不穩等導致日常活動障礙；對于非手術治療療效不佳或無效者，應根據患者的病情、年齡、精神狀態、體質量、職業等情況,確定手術適應證。TKA的禁忌證：感染性關節炎；膝關節融合于功能位而無疼痛和畸形；神經障礙性關節病；膝關節周圍肌肉癱瘓[4]。

2 手術時機的選擇

既往有觀點認為，如果患者病情處于活動或進展期，手術麻醉意外、傷口不愈合、術后感染等并發癥發生率均較高，建議病情穩定時手術[5]。也有較多學者認為病變是否活動或進展不影響手術時機的選擇。邊焱焱等[6]對21例(26個關節)處于活動期的RA患者行人工關節置換術，研究結果表明，處于活動期的患者圍術期風險未見增加，因術中切除了病變的滑膜組織，術后患者關節局部炎性等導致的癥狀明顯好轉，關節功能較前改善。還有學者認為，有明顯的關節疼痛、關節破壞和功能受限的RA患者,應盡早手術治療，手術能改善患者的生活質量,降低因活動減少導致的骨質疏松程度，減少其他關節繼發的關節攣縮、僵硬程度、肌肉萎縮和瘢痕化程度，改善術后患者的關節功能[7]。Yano等[8]對130例行TKA的RA患者進行了隨訪，結果發現TKA后RA患者關節功能恢復良好，且類風濕病情也有明顯改善。

3 手術順序的選擇

晚期RA常累及全身多個關節,導致下肢的髖、膝、足等關節廣泛受累，有多關節手術的指征，但關于手術順序的選擇現仍有爭議。

就髖、膝關節而言,多數學者主張先做髖關節,再做膝關節[9-10]。原因如下：①髖部疾病常有膝部疼痛，行髖部手術后部分患者的膝部癥狀能得到緩解；②先髖后膝手術順序的患者較先膝后髖更易恢復，TKA后需早期下地行膝關節功能鍛煉，若髖部疼痛或屈曲畸形，患者不能行有效的康復鍛煉，這樣會影響關節功能的恢復；③行髖部手術后，即使膝部仍有畸形，患者也可扶拐下地，有利于患者樹立信心，接受進一步的手術治療[16]。

對于同期髖膝關節置換，有學者認為先行髖關節置換，便于膝關節置換的手術操作和下肢力線的測量，降低膝關節置換操作難度，但術中變更體位時需密切保護已置換的髖關節，防止脫位[6]。對于分期髖膝關節置換，呂厚山等[11]認為，手術方案應能使患者恢復行走能力，根據影響患者功能的責任關節依次手術，首先解決關節畸形和關節功能障礙等問題。對于雙下肢多關節置換的分期手術,有觀點認為一期行一側下肢置換,二期置換另一側下肢,便于術后髖膝關節的協同功能鍛煉,減少髖關節脫位的可能[12-13]。但也有觀點認為，一期行雙側髖關節置換,二期再做雙側膝關節,便于術后患者的日常生活和下肢直腿抬高等功能訓練,可提高患者的主觀滿意度[7]。

4 圍術期處理方法和并發癥的預防

RA病程長，患者全身狀況差，多合并其他系統疾病，且在治療過程中長期服用免疫抑制劑、激素等藥物，導致全身免疫系統紊亂，甚至合并嚴重的骨質疏松，RA患者較骨性關節炎患者行TKA的風險顯著上升[14-15]。所以圍術期處理非常重要。

4.1骨質問題 RA患者因術前活動受限、服用激素等原因造成全身骨質疏松，影響軟骨下骨質量，血管翳形成是類風濕關節炎滑膜的重要病理特征，血管翳可侵蝕破壞軟骨下骨，并且釋放的前列腺素等對軟骨下骨有骨溶解作用，因此RA患者軟骨下骨常有骨囊腫和骨質缺損[9,16]。Haugeberg等[17]和徐勝前等[18]的流行病學調查證實，RA可導致骨質疏松以及引起繼發性骨侵蝕和骨質量的下降。TKA前要做好影像學檢查，了解局部骨質條件及骨缺損程度，測量各種截骨角度；對于嚴重骨質缺損的患者，術前要考慮到自體或異體植骨及骨水泥的使用，制訂出個體化的手術方案；術中操作應輕柔，預防術中、術后因骨質疏松所致的骨折等并發癥；術前可服用一段時間抗骨質疏松藥物，盡量提高骨密度[19-20]。

4.2腎上腺危象 較多RA患者長期服用糖皮質激素,該藥物通過負反饋作用,抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸,導致腎上腺皮質萎縮變薄,脂肪變性,使腎上腺功能嚴重受損，患者會因經受不了疼痛、低血壓或缺氧等應激反應,出現急性腎上腺皮質功能衰竭甚至死亡。有研究表明，長期服用激素的患者在圍術期合理、適量補充激素可預防腎上腺皮質危象的發生，術后感染率也未增加[21]。服用激素者術前應常規行腎上腺B超檢查，以明確腎上腺皮質是否萎縮，預防術中、術后腎上腺皮質危象的發生，若患者已停用激素2年以上，可不予特殊處理；若術前仍在應用激素，則須在圍術期行激素支持療法。

4.3切口愈合問題和感染 RA患者因長期服用激素、免疫抑制劑等藥物，抑制了免疫能力，且大多患者營養狀況差，合并有貧血、局部皮膚及皮下組織萎縮，行TKA時，更容易出現切口愈合不良和感染，如果導致深部關節感染,后果很嚴重[22-25]。術前應積極改善營養狀況，糾正貧血并適當停用相關藥物，常規預防性使用抗生素。縮短手術時間和應用抗生素骨水泥可以減少感染的發生。術中不需要常規切除滑膜，如果血管翳較多，考慮存在進行性炎癥則可切除滑膜，但應盡量保留脂肪，以減少切口愈合不良等相關并發癥[16]。

4.4靜脈血栓 據相關報道，髖、膝關節置換術后，40%～60%的患者發生下肢深靜脈血栓，0.5%～2.0%的患者發生致命性肺栓塞，因此需要重視下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防[26]。既往有觀點認為，RA患者長期臥床，合并貧血，且部分患者合并心功能減退，心排血量減少，靜脈血流減慢，其發生下肢深靜脈血栓的概率較高。近年有研究發現，RA患者較骨性關節炎患者深靜脈血栓發生率低，但如果匹配兩類患者的年齡及非甾體消炎藥的應用，則兩者深靜脈血栓發生率相同[27]。因此，術前可根據RA患者的情況，行下肢彩超了解下肢靜脈情況，術后給予相關藥物進行預防深靜脈血栓。RA患者由于術前營養狀況差、貧血、畸形嚴重、軟組織攣縮、骨質疏松、術前長期應用非甾體消炎藥、術中截骨量大及軟組織松解范圍大等原因，術后出血量大，可應用自體血回輸，不僅能補充血容量，且能避免異體血對免疫功能的影響，增強免疫[28]。

5 后交叉韌帶的處理及假體的選擇

對RA患者是否保留膝后交叉韌帶，選用后穩定型假體或選擇保留后交叉韌帶假體，目前仍有爭議。

5.1不保留后交叉韌帶 膝關節屈曲攣縮時后交叉韌帶出現短縮，當屈曲攣縮嚴重時，多需切除短縮的后交叉韌帶，使軟組織平衡，有利于矯正嚴重的屈曲畸形。TKA中保存結構正常的后交叉韌帶，會最大限度地維持膝關節自然穩定性，減少假體-骨水泥-骨組織界面剪切力，但如果重度膝關節屈曲畸形，后交叉韌帶明顯短縮，膝關節不能伸直，切除后交叉韌帶、應用后穩定型假體有利于暴露并松解后關節囊，從而更好地矯正屈曲攣縮畸形，同時可以改善人工膝術后關節活動度，增加膝關節屈曲時的穩定性[29-31]。

5.2保留后交叉韌帶 有文獻報道，95%RA患者的后交叉韌帶未受到嚴重損害，功能正常可以保留[9]。保留后交叉韌帶有諸多優點：可增加股骨滑動距離，利于膝關節屈曲；增加股四頭肌力臂，利于膝關節活動；可使用低限制性假體。許多學者主張RA患者應選用保留后交叉韌帶的低限制性假體[32-33]。保留后交叉韌帶的旋轉半月板假體，具有高形合度、低限制性、低接觸應力的特點，理論上適用于軟骨下骨質量差、需要更長假體壽命的RA患者，并且該假體手術截骨量少，未行髁間截骨，可以減少術后假體周圍骨折的發生，骨質保留有利于假體松動后行翻修手術，但應注意后方不穩定和墊片脫位等特殊并發癥，尤其應重視韌帶炎性松弛的RA患者[16]。

6 髕骨置換

目前對于TKA是否常規行髕骨置換尚存在爭論，對于RA患者，有學者認為常規行髕骨置換能獲得更好的術后效果[34]；也有學者認為，髕骨置換會使殘存髕骨組織強度減弱，易并發骨折，并且存在其他許多并發癥，如假體磨損、松動、膝前進行性疼痛等[35]；還有學者認為，對RA患者應行髕骨置換，因為髕骨軟骨中的抗原物質會成為滑膜炎的致炎因素,使免疫介導的炎性反應發生反復,髕骨置換時可去除軟骨等抗原物質，有效避免術后髕股關節疼痛等并發癥[36-37]。

Bourne等[38]研究表明，無論是否進行髕骨置換，膝前痛的發生率均在10%左右。Deehan 等[39]對RA和骨性關節炎各90例患者均未行髕骨置換，隨訪表明其術后前膝功能無任何差別。目前有研究認為，膝前痛的主要原因是髕骨關節的高接觸應力造成的軟骨下骨內壓升高，以及并發于髕骨運行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變，而髕骨軟骨的改變不是髕骨是否置換的可靠依據[38-40]。很多RA患者長期使用激素，或因活動疼痛、長期臥床等原因導致骨質疏松，且類風濕的患者多為女性，髕骨較小，所以髕骨置換術后存在骨折的風險，有些學者主張不置換髕骨或選擇性地置換嚴重畸形的髕骨，對髕骨行成形術，去除髕骨軟骨，選用解剖型設計的股骨假體，其近期隨訪效果滿意[41]。

7 截骨與軟組織平衡

RA發病早、病程進展快、多累及全關節，易導致膝關節高度屈曲攣縮畸形，炎性早期屈膝可使膝關節容量增大，減輕關節腫脹引起的疼痛，但后期滑膜及關節囊纖維變性、增厚，后關節囊攣縮、粘連，出現纖維性或骨性融合，導致膝關節僵直[42]。RA患者如果不能改善關節活動度，生活質量將受到嚴重影響。準確截骨基礎上的軟組織平衡技術對TKA起重要補充作用，是矯正膝關節屈曲攣縮畸形的主要手段。合理地行軟組織平衡可避免過量截骨，使屈曲攣縮的膝關節在TKA后獲得明顯的畸形矯正、活動度增加和功能恢復[31]。

RA患者行TKA截骨與軟組織平衡要注意：RA患者骨質疏松,操作須輕柔；畸形的矯正除正確截骨外，主要通過松解、平衡膝關節周圍軟組織來實現，特別是后關節囊、韌帶等的松解；不能為追求完全糾正屈曲畸形,而忽視膝關節的穩定性，導致過度截骨；術中矯正內、外翻畸形時要注意軟組織平衡及置入假體的松緊度；應徹底切除增生的骨贅、滑膜組織、髕上囊、半月板及前交叉韌帶，必要時切除后交叉韌帶，選用后穩定型假體，切除后交叉韌帶將有利于暴露、松解后關節囊的手術操作及假體的正確安放[19]。Aderinto等[43]認為,如術中通過增加截骨厚度和充分松解切斷后方關節囊仍不能完全伸直患肢時，容許有5°～10°的畸形，避免對腓總神經的牽拉損傷，術后可通過膝關節被動活動鍛煉或牽引等方法逐漸改善關節畸形。

8 TKA后康復

TKA后康復鍛煉是手術取得滿意療效的保證，RA患者病程長，關節周圍肌肉、韌帶等軟組織萎縮、粘連明顯，因此術后康復鍛煉難度大、時間長。康復鍛煉是否有效直接關系著TKA后的關節功能。Lau等[44]報道，TKA后使用持續被動練習器行功能鍛煉,術后28 d內關節活動度可逐漸增加。術后通過加強膝關節周圍屈肌伸肌的肌力訓練以及行走或其他協調性訓練，可顯著改善膝關節周圍肌力及軟組織協調性，穩定關節；通過關節活動度訓練，可使膝關節活動范圍滿足日常生活及社交活動的需要；通過膝關節主、被動鍛煉，防止術后關節粘連，改善下肢及全身的血液循環，避免術后相關并發癥的發生[31]。

楊靜等[45]認為，對晚期RA患者行TKA后康復須遵循身心全面康復、康復訓練個體化、循序漸進等3個原則。晚期RA患者常心理狀態異常，意志薄弱，因此要加強醫患間的溝通，幫助患者樹立康復的信心；RA患者膝關節畸形重，長期廢用導致膝關節周圍肌肉、韌帶等軟組織萎縮，常致屈曲攣縮，可使用支具固定膝關節于伸直位1周，畸形特別嚴重的患者，夜間可使用膝關節支具固定6～8周，使松解的軟組織得以維持，防止膝關節伸直障礙；晚期RA患者術后由于術前股四頭肌肌力極差，關節畸形重，肌力訓練只能循序漸進。

9 展 望

TKA治療RA效果顯著，如何在圍術期正確恰當的處理來減少圍術期并發癥，保證患者的手術安全性；如何通過精細的手術操作和系統的術后功能鍛煉來提高膝關節功能，是提高臨床效果的關鍵。隨著人們對生活質量的要求不斷提高以及科學技術的不斷發展，設計出適合RA患者的個性化假體、提高假體的使用壽命和利用電腦導航技術提高手術操作的精確度，將是未來研究的方向。

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