靜脈營養支持對早產兒體質量增長的臨床效果分析

劉新暉，高喜容，黃維清，楊 慧，周 勇，莊 嚴

(湖南省兒童醫院新生兒科，長沙 410007)

早產兒的各器官發育均不夠成熟，功能亦不完善，其出生后生長受到限制，表現出宮外生長遲緩，進而導致日后的體格與智力發育均受到影響，最終使其生存質量下降。在喂養不耐受、僅能部分經口喂養或存在經口喂養禁忌的情況下，就需要借助靜脈營養支持來解決這一問題[1]。本研究對早產兒實施靜脈營養的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇湖南省兒童醫院2010年2月至2012年8月收治的不能耐受胃腸內營養的早產低體質量兒963例，其中男502例、女461例，胎齡為28～36周，體質量為1～2 kg，出生日齡為1 h至5 d；其中420例為單純早產生活能力低下，209例頻發呼吸暫停，140例為早產伴肺透明膜疾病，139例為窒息、缺氧缺血性腦部和顱內出血，55例為新生兒肺炎。上述患兒依據應用靜脈營養的氨基酸開始劑量的不同分為靜脈營養組(482例)與對照組(481例)，兩組患兒在性別、體質量、胎齡、出生日齡、基礎疾病、搶救、治療及護理措施等方面比較具有均衡性。

1.2方法 做好基礎疾病的對因、對癥治療，包括保溫、補液、抗炎、氧療以及促進微循環等常規治療措施，盡早采取經口喂養或經鼻胃管行胃腸內營養。對于兩組中攝取熱量低下者，靜脈營養組患兒在出生2～3 d后根據體質量、日齡、生化檢查情況、患兒狀態等指標計算營養液中各組份的配比與用量，以微量泵勻速地通過外周靜脈進行24 h持續輸液；對照組患兒通過葡萄糖液來補充熱量的不足。兩組均全程監測并記錄其生命體征、血生化、血常規、血氣、血脂及膽紅素等指標，并準確測量頭圍、體質量及身長等增長情況。

1.2.1靜脈營養的適應證與禁忌證 適應證：估測經胃腸內喂養攝取熱量低于總熱量的70%或未能經胃腸內喂養≥3 d者，同時將消化道畸形等外科疾病患兒予以排除。禁忌證：患兒出生后的前2 d、重癥搶救期、重度高膽紅素血癥、核黃疸以及急性心、肝、腎等重要臟器功能不全者[2]。

1.2.2靜脈營養的實施計劃與具體方法 根據患兒的體質量、出生日齡及疾病狀況計算所需總液體量與熱卡。靜脈營養方案起始的總液量在60～80 mL/(kg·d)，之后每日遞增10～20 mL/kg，直至120～150 mL/(kg·d)為止；葡萄糖≤12.5%；第2日給予氨基酸，首次劑量靜脈營養組為2.0 g/(kg·d)，對照組從0.5 g/(kg·d)開始，兩組均為每日遞增0.5 g/kg，直至3.0～3.5 g/kg；兩組均在靜脈營養2 d后給予脂肪乳，首次劑量為0.5 g/(kg·d)，每日遞增0.5～3.0 g/kg，適度給予維生素、礦物質及微量元素等。通過“全合一”以微量泵經外周靜脈24 h持續均勻地輸注。伴隨胃腸營養的不斷輸入，漸進減低靜脈營養，先減少脂肪乳，再減少氨基酸。若發生禁忌證時應暫停用給予靜脈營養。

1.2.3監測方法 兩組患兒均密切監測:①呼吸、脈搏、體溫及血壓等生命體征；②24 h的液體出入量；③治療前對血常規、血生化、血氣、血糖、血脂、肝腎功能及膽紅素進行測定，每日對微量血糖進行監測，每周測定1～2次的血生化、血脂、膽紅素及肝腎功能，必要時監測血氣；④每日測體質量改變及每周測量身長及頭圍情況；⑤各類損傷性、感染性及代謝性并發癥；⑥記錄住院時間。

1.3觀察與評價指標 低血糖:全血血糖<2.2 mmol/L；高血糖:全血血糖>7.0 mmol/L；肝功能受損:患兒結合膽紅素、非結合膽紅素及谷丙轉氨酶水平均上升；膽汁淤積:堿性磷酸酶、谷草轉氨酶及膽汁酸含量均上升；高血總膽紅素：血總膽紅素>257 μmol/L；高血脂：血漿三酰甘油>1.7 mmol/L；少尿：尿量<1 mL/(kg·h)；無尿：尿量<0.5 mL/(kg·h)；腎功能受損：血尿素氮>14.28 mmol/L，血肌酐>88.4 μmol/L[3]。

2 結 果

2.1兩組早產低體質量患兒生存率對比情況 靜脈營養組的生存率為91.08%(439/482)，放棄治療者占4.98%(24/482)，死亡者占3.94%(19/482)。死亡原因均為原發疾病導致的并發癥，而并非由于靜脈營養所致并發癥造成的死亡。對照組的生存率為71.93%(346/481)，放棄治療者占9.98%(48/481)，死亡者占18.09%(87/481)。兩組患兒生存率及病死率比較差異均有統計學意義(χ2=4.053、13.560，P<0.05)。

2.2兩組早產低體質量患兒平均日體質量增長情況比較 靜脈營養組日平均體質量增加(12.3±7.3) g，對照組體質量增加(8.8±5.2) g，兩組比較差異有統計學意義(t=5.147，P<0.05)。

2.3兩組早產低體質量患兒平均住院天數比較 靜脈營養組平均住院(12.2±2.7) d，對照組為(19.2±4.4) d，兩組比較差異有統計學意義(t=7.342，P<0.05)。

2.4兩組早產低體質量患兒并發癥對比結果 監測靜脈營養組患兒的血常規、血糖、血脂、肝腎功能、膽紅素及電解質等指標，未發現由于給予靜脈營養而引發的肝腎功能損傷、高血脂、高血糖、膽汁淤積、電解質紊亂以及由此而導致的死亡，也未導致靜脈炎發生率升高；對照組并發癥發生率為0.42%(2/481)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，新生兒重癥監護的目的不單純局限于治療疾病，而預防疾病發生、加快早產兒的生長發育也備受重視[4]。早產低體質量兒在宮內的營養儲備匱乏，加之各類疾病及相應并發癥使其機體消耗增大，因此對營養需求較高，必須補充足夠的蛋白質、脂肪、糖類、維生素及微量元素等，故而早期的胃腸道內外營養至關重要。胃腸道內營養不但能夠直接提供營養物質及所需熱量，而且能夠加快胃腸蠕動，增強胃腸功能，但因早產兒身體各器官尚未發育成熟，功能尚不完善，特別是消化器官發育不成熟導致其吮吸力差、吞咽反射及消化吸收能力不良，造成患兒不能耐受胃腸內營養[5]。靜脈營養支持能夠很好地解決這一難題。

本研究結果顯示，靜脈營養組的日平均體質量增加顯著高于對照組(P<0.05)；兩組患兒生存率、病死率及住院天數相比差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組并發癥相比差異無統計學意義(P>0.05)。這一結果進一步表明，靜脈營養是安全有效的。此外，全靜脈營養液的各組份均屬于普通藥物，溶液具有理想的穩定性，能夠經周圍靜脈或中心靜脈途徑給藥。通過周圍靜脈給藥，對患兒的損傷較小，基本無嚴重并發癥，技術要求不高，僅需有輸液泵即可輸入營養液，較為適合于基層醫院采用[6]。由于靜脈營養支持能夠及時地增加早產兒的體質量，并實現由腸外營養至腸內喂養的平緩過渡，能夠顯著減少住院時間，節約住院開銷，避免因住院時間較長而引發的各種院內感染等。

綜上所述，雖然早期靜脈營養支持能夠為早產兒輸入充足均衡的營養物質，能夠加快患兒體質量的增長以及智力發育，提高早產兒的生存率，降低致殘率，有效彌補傳統的單純對因及對癥治療的缺陷[7]，但是最終的目標是盡早實現從胃腸外營養逐漸過渡至胃腸內營養，以確保早產兒獲得全面均衡的營養物質，這是早產兒出生后體格生長與智力發育的基本保障，也是改善其遠期預后的關鍵措施。

[1] 岳曉紅，趙翠霞，蘆惠，等.非營養性吸吮對早產兒營養及胃腸道轉運時間的影響[J].中華兒科雜志，2009，41(2):91-94.

[2] 蘭紅.126例早產兒的觀察與護理[J].中國醫藥導報，2010，7(34):140.

[3] 覃珍.早產低出生體重兒營養監測指標的探討[J].中國新生兒科雜志，2011,24(3):174-175.

[4] 胡勁濤，謝宗德，陳平洋.早產兒宮外生長發育遲緩狀況調查研究[J].中國實用兒科雜志，2009，24(2):129-131.

[5] 常艷美，劉惠麗，葛美茹，等.早產喂養不耐受的臨床特征分析[J].中國新生兒科雜志，2009，21(3):268.

[6] 湯慶婭，王瑩，馮一，等.新生兒腸外營養相關膽汁淤積因素612例分析[J].中華兒科雜志，2009，45(11):838-842.

[7] 余章斌，韓樹萍，郭錫熔，等.不同劑量氨基酸營養策略在早產兒靜脈營養中的循環評價[J].臨床兒科雜志，2009，25(12):1032-1035.