“高端體檢”受質疑

王煜

基因檢測，曾經是市場上各類體檢機構的“黃金招牌”，經過近十年的發展，用于診斷和預測疾病的基因檢測項目，越來越被中國消費者熟悉，在大多數人心目中，基因檢測是一個高端體檢項目，從未質疑過它的科學性和成熟程度。但是，近日一紙叫停令，讓基因檢測回到爭議的中心。

近日，國家兩部委叫停了基因測序的臨床應用。一時間，醫療人士、研究者、基因監測企業、患者、公眾等各方人群議論紛紛。“叫停令”究竟針對的是什么？以基因測序為代表的實驗室醫學要轉化為造福于公眾的臨床醫學，究竟應該遵循怎樣的規范？類似基因測序這樣的健康篩查項目，怎樣才算是真正有效？

《新民周刊》專訪復旦大學公共衛生學院權威專家，對基因檢測被叫停和如何正確看待體檢進行分析。

基因檢測全剎車？

2014年2月9日，國家食藥監總局和國家衛計委聯合下發了《關于加強臨床使用基因測序相關產品和技術管理的通知》（以下簡稱《通知》），要求包括產前基因檢測在內的所有用于基因測序的檢測儀器、診斷試劑和相關醫用軟件等產品，如用于疾病的預防、診斷、監護、治療監測、健康狀態評價和遺傳性疾病的預測，需經食品藥品監管部門審批注冊，并經衛生計生行政部門批準技術準入方可應用，已經應用的，必須立即停止；在相關的準入標準、管理規范出臺以前，任何醫療機構不得開展基因測序臨床應用，已經開展的，要立即停止。

叫停半月之后，2月24日，記者在提供基因檢測服務的某公司網站上看到，首頁醒目位置聲明，他們的基因檢測“不屬于叫停范疇，公司服務會繼續正常進行”。在另一家大型體檢中心的網站上，包含基因測序在內的體檢套餐廣告也依然存在。

醫院方面，據媒體報道，北京的一家公立三甲醫院相關負責人稱，該醫院的基因檢測服務多半屬于科研項目，對受檢者只收取一些材料費，他們不確定這種并未商業化應用、半科研性質的臨床診療輔助技術，是否在此次被叫停的范圍。而深圳多家醫院已表示，將貫徹兩部委決定，停止開展唐氏綜合征的基因測序篩查。

可見，除了《通知》中明確指定的項目，各家機構都在力證“清白”，含義模糊的“叫停令”，給體檢機構留下了辯解的空間。

復旦大學公共衛生學院遺傳轉化和健康干預中心主任、復旦-VARI遺傳流行病中心主任徐劍鋒認為，對于規范遺傳醫學的臨床轉化而言，政府此舉是重要和及時的，但仍有一些問題需要清晰界定。他表示，基因測序只是基因檢測中的一種，而按照他的理解，此次“叫停令”針對的應該主要是第二代基因測序，尤其是以孕婦產前進行的胎兒唐氏綜合征檢測為代表。“第一代基因檢測已經比較成熟，其中許多技術已經成為金標準，一起叫停是值得商榷的。”

復旦大學公共衛生學院健康傳播研究所所長傅華肯定了兩部委對基因測序進行規范的做法，同時，對于目前“一刀切”的叫停方式，他表示更期待準入標準和管理規范的出臺，并且，“在制定這些標準時，就一定要做到客觀獨立，剝離商業利益的影響”。

轉化還是變現？

在傅華看來，對“叫停令”的思考不應僅停留在基因檢測本身，還應注意到健康服務業、全民健康管理的大背景。他介紹，2013年，國務院頒布相關文件支持和促進健康服務業的發展，在政策的東風下，企業紛紛涌入基因檢測、健康咨詢等行業，對利益的追逐致使安全、質量、倫理、價格等各類問題凸顯。

作為一名遺傳轉化醫學的研究者，徐劍鋒從另一個角度發表了自己的看法。他認為，要把實驗室里的基因醫學發現轉化到臨床應用和公眾利益中去，實現降低死亡率、提高生活質量和節約支出的目標，需要“三步走”，而像“叫停令”這樣的規范，只是其中的第二步。“而其他兩個步驟，我們國家做得還很不夠。”

他介紹說，基因轉化醫學的第一步是對實驗室里的發現進行基于科學研究證據的評估，考察這些發現是否能用于臨床應用。他說，已發現的致病基因可以用于診斷，而與疾病相關的基因可用于對高危人群進行篩查，以制定診斷和預防方案。一般而言，評估從高到低分為四個等級。

徐劍鋒說，這一步的關鍵在于確定高危人群，因為與疾病相關的基因只有在高危人群中發現才具有較大的診斷和預防意義。

一個著名的例子是，2013年5月13日，好萊塢影星安吉麗娜·朱莉自曝已經接受預防性乳腺切除術，以降低患癌風險。安吉麗娜·朱莉稱：由于媽媽給她遺傳了突變的BRCA1基因，因此患乳腺癌和卵巢癌的幾率比較高，分別是87%和50%。徐劍鋒說，由于家族病史，朱莉成為高危人群，因而這一決定才比較合理；如果是非高危人群，即使發現了BRCA1基因突變，也不能輕易做出其患乳腺癌幾率高的診斷。

第二步是政府層面對臨床應用的規范。在中國，國家監管部門對基因檢測技術保持謹慎態度。近期兩部委的《通知》并不是第一次對基因檢測的叫停。在此之前，國家食藥監總局也曾兩次下文叫停華大基因從事的相關商業基因檢測項目。2013年，唐氏綜合征檢測項目曾被國家衛計委及藥監部門叫停。

徐劍鋒介紹，美國除了FDA對基因檢測儀器和相關試劑進入臨床進行審批認證外，還有一項“臨床實驗室改進修正案”（CLIA）標準，“商業公司的實驗室只要人員執照齊全，而且通過了政府認證的嚴格質量管理，就可以對外提供自己驗證過的收費臨床服務。”這種分級管理，對除研究機構、醫院等之外第三方基因檢測服務商實行準入制的模式，可供中國借鑒。

第三步是對基因檢測的結果做出合理解釋。基因檢測目前不屬于臨床疾病的范圍，而是一個臨床治療的指南。只有同時具備臨床醫學、病理學和遺傳學的知識，人們才能夠對基因檢測的結果做出合理解釋。“令人擔憂的是，國內的許多臨床醫生不懂或者不了解遺傳學，導致對一些基因發現視而不見。”徐劍鋒說。

他舉例說，“波利維”是目前世界范圍內最常使用的治療心腦血管疾病的藥物，居全球所有藥物銷售排行第二位。但在長期的臨床實踐證明，波利維并不是對所有患者都有足夠的保護作用。既往認為，患者的年齡、血壓、血脂、血糖等影響其療效，但近年的研究發現，患者基因差異是其療效差異的主要原因。攜帶有CYP2C19基因的患者，該藥物的代謝和療效都受到影響，服藥后仍處于心梗、腦梗以及死亡的高風險狀態。歐美人群攜帶該基因的個體約占25%，據此，美國食品和藥物管理局（FDA）2010 年3 月發布公告，必須在波利維的藥品標簽上注明警告，建議用藥前對患者進行基因檢測，對代謝不佳者改變服用劑量或者使用其他藥物。endprint