卵圓孔未閉解剖和檢查技術的進展

韓軍良，趙鋼

心源性腦梗死的常見原因包括心房顫動、瓣膜病、近期的心肌梗死、擴張型心肌病、病態竇房結綜合征、卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）合并深靜脈血栓等[1]，相對而言，與PFO相關的腦梗死容易在臨床實踐中被人們所忽略，部分醫生甚至對卵圓孔的解剖生理病理和檢查技術等尚感到陌生。本文將就這一問題做簡要的綜述。

1 卵圓孔的胚胎學

心臟的發育始動于胚胎第18～19天，而心房的分隔起始于胚胎第4～5周，此時，從心房的后上部發生出一個由上皮、膠原纖維和心肌組織構成的薄層隔膜，稱為原發隔，此隔朝向位于下方的房室間的心內膜墊呈鐮刀狀生長[2]（圖1A），在兩個結構融合之前，由于細胞凋亡和組織重構的發生，在原發隔的后上部先后出現一些小孔，并且這些小孔逐漸融合為一個較大的孔，稱為第二孔（融合以前，原發隔與心內膜墊之間的空隙則稱為第一孔）（圖1A～C）[2-3]。幾乎在第二孔出現的同時，心房的前上方壁向心腔內折疊并緊貼于原發隔的右側向后下方生長，此較厚的隔膜被稱為繼發隔，繼發隔于胚胎第7周末停止生長并在心房的后下方遺留一個卵圓形區域，稱為卵圓窩，左右心房在此區域僅由原發隔分離；此時，原發隔和繼發隔的絕大多數區域互相融合為一體，而僅在卵圓窩的上緣存在一小間隙，胎兒右心房內富含氧氣的血液經此間隙及第二孔進入到左心房，該通道被稱為卵圓孔（圖1D）。出生后，由于左心房壓力的升高，大多數人的卵圓孔逐漸閉合，2歲以后仍未閉合者則稱為PFO[4]。

2 卵圓孔未閉的解剖及相關變異結構

人群中PFO的發生率為25%～30%，隨著年齡的增長，PFO的發生率呈下降的趨勢，但大小卻呈增大的趨勢[5]。盡管有1/4的人存在著PFO，但罹患反常性栓塞（paradoxical embolism，PE）的人數卻相對較少，PE的發生與否以及病變的嚴重程度，除了與靜脈系統栓子以及心房間的壓力差相關以外，還與PFO的大小以及心腔的其他某些結構異常相關[6]。研究顯示，PFO較大、合并房間隔瘤者容易發生PE，有人認為右心房內的Chiari網狀結構（Chiari’s networks）和較大的下腔靜脈瓣，也是PE發生的危險因素。

圖1 卵圓孔的胚胎發育過程[3]

2.1 卵圓孔未閉的形態和大小 PFO實為一隧道樣結構，其入口為卵圓窩上緣原發隔和繼發隔之間的空隙，出口為原發隔上的第二孔，入口和開口之間的通道由原發隔和繼發隔包裹而成[3-4]（圖2、圖3）。多數研究顯示，PFO的大小及右向左分流量的多少，與PE的發生風險和腦梗死體積的大小呈正相關，中等以上大小（直徑2.0～3.0 mm以上）和中度以上分流量（左心房出現10～20個以上微泡）的PFO，發生PE的風險明顯較高[7-9]；但也有研究表明，PFO的大小及分流量的多少與PE的風險無關，小PFO也可造成嚴重腦梗死[10]。

按其形態的不同，PFO又可分為單純型和復雜型，前者是指PFO的隧道長度不超過8 mm、未合并房間隔瘤（atrial septal aneurysm，ASA）、卵圓窩沒有其他缺損、繼發隔厚度不超過10 mm以及無異常的下腔靜脈瓣，復雜型則與此相反[11]。需要強調的是，PFO大小及形態的確定與多個因素相關，患者是否使用瓦氏動作及其動作的充分程度、檢測醫生對PFO的認識及其技術是否熟練等均會影響PFO測量的準確性[12]。

圖2 二維經食管超聲顯示的PFO形態[12]

圖3 三維經食管超聲顯示的PFO形態[12]

2.2 卵圓孔未閉合并房間隔瘤 繼發性房間隔一般較厚，而原發性房間隔相對較薄；卵圓窩處的原發隔厚度一般為0.5～1.5 mm，部分人中，該部位隨心動呼吸運動而出現明顯的左右擺動，此現象被稱為ASA。研究者多將ASA定義為，心動周期中原發隔向左或右擺動偏離中線10 mm以上且基底部寬度超過15 mm者[3]（圖4）。多數研究結果顯示，PFO合并ASA發生PE的比率明顯高于單純的PFO，人群中ASA的發病率為2%～4%，而缺血性卒中患者ASA的發生率卻達8%～15%，ASA合并PFO的比率高達30%～60%[4，13-14]，房間隔大幅的擺動不僅增加了右向左的分流量，而且增加了血栓的發生率[3，15]。

2.3 異常下腔靜脈瓣與Chiari網狀結構 與PFO合并ASA相比，PFO合并異常下腔靜脈瓣或Chiari網狀結構導致PE發生的概率并不很高，后者與PE的關系，不同的研究之間存在爭論[4，7]。下腔靜脈瓣又稱歐氏瓣（eustachian valve），呈扁平狀位于下腔靜脈與卵圓窩之間，在胎兒期，歐氏瓣能使來自下腔靜脈富含氧氣的血液順利地流向卵圓窩而非進入三尖瓣，成年后歐氏瓣逐漸萎縮，長度超過2 cm時被視為異常[16]，異常歐氏瓣與PE的關系存在爭論[17]。Chiari網狀結構是靜脈竇右角的殘留，功能尚不清楚，常起自歐氏瓣和冠狀竇瓣區域而附著于右心房上壁或房間隔，有研究顯示PFO合并Chiari網狀結構發生PE的風險相對較高[4，17]。

3 卵圓孔未閉的檢測

3.1 經胸超聲 受到自身條件的限制，經胸超聲（transthoracic echocardiogram，TTE）顯示PFO的效果不佳。近年來，隨著經驗和技術的提高，一些研究也發現，靜脈注射激活的生理鹽水，可以明顯提高TTE發現PFO的陽性率[15，18]，但總體來說一些較小的PFO還是有可能被遺漏[4，18]。

圖4 二維經食管超聲顯示的PFO合并ASA[3]

3.2 經食管超聲檢查 目前PFO檢測的金標準仍為經食管超聲（transoesophageal echocardiography，TEE），靜脈注射激活的生理鹽水可增強檢測的效果。PFO患者一般在靜脈內注射后的3個心動周期末，于左心房內出現微氣泡，根據微泡數量的多少，確定右向左分流（right-to-left-shunt，RLS）的多少；如果在靜脈注射的5個心動周期后才在左心房內檢測到微氣泡，則應懷疑存在肺動靜脈畸形[7，19]，TEE可以對PFO做出準確的定性和部分定量測量，一般來說，3個心動周期后在左心房出現10個以下的微氣泡，則為小量RLS，10個以上為中等量分流，左心房微泡很多且難以計數則屬于大量分流[20]。

近年來，國內一些大型醫療教學機構已基本普及了二維TEE，對推動研究PFO與PE關系的發展會起到積極的作用。然而，對于行卵圓孔封堵治療的術者而言，準確了解患者PFO的形態對于提高手術成功率，降低并發癥具有重要意義，下列內容均需要仔細的檢測：PFO的入口和出口大小、PFO的隧道長度、繼發隔的厚度、是否合并ASA及其尺寸、有無房間隔缺損或異常歐氏瓣等其他異常[11]，此時，二維TEE往往難以達到理想的效果，而使用三維經食管超聲（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）則會做出清晰且準確的測量[11-12]，遺憾的是，目前國內擁有3D-TEE和使用經驗的單位較少。

3.3 經顱多普勒微泡試驗 經顱多普勒超聲微泡試驗（transcranial Doppler ultrasound bubble test），也稱經顱多普勒超聲增強對比試驗（contrast transcranial Doppler ultrasound，cTCD），顯示RLS的敏感性極高且易于操作，是篩查PFO和評估封堵術后是否存在殘余分流的最常用手段，除了定性之外，cTCD更重要的作用是對RLS做出半定量的判斷[3，4，21]。行瓦氏動作并持續10 s，當屏氣開始約5 s時立即從肘靜脈快速團注10 ml激活的生理鹽水，若注射5～10 s后在大腦中動脈或基底動脈監測到栓子信號，則可確定患者存在RLS。目前文獻中有很多關于分流量大小的判斷標準，不同的分級方法之間有些區別較大，需要仔細比對其內容。一般而言，栓子數目10個以下為小量分流，10～25個屬于中度分流，栓子數達到25個以上則屬于大量分流[22]。鑒于70%以上的RLS來自于PFO，所以cTCD檢查結果陽性者，PFO的可能性最大，但需要TEE或血管成像除外肺動靜脈畸形等[23]。目前，在國內的許多地市級醫院，cTCD的檢查已得到普及，醫生普遍關注微泡試驗的安全性。美國4個醫療中心在2008年共行微泡試驗3300余例，結果僅5例發生了缺血性卒中[24]，總體而言，操作cTCD的安全性很高，檢查者需要將這一事實告知患者和家屬并視情況決定是否簽署知情同意書。

3.3 其他檢查技術 有報道應用磁共振成像和多排螺旋計算機斷層掃描檢測PFO，但其敏感性和特異性均較差，目前仍無法代替超聲檢測[25-26]。有人應用心臟內超聲檢測PFO，但需要借助介入導管技術，屬于有創操作且費用較為昂貴，目前主要用于介入手術中了解心臟的內部結構[27]。

近年，隨著國內對PFO相關性疾病認識的逐步提高，臨床針對PFO的檢測增長迅速，許多醫院已將cTCD和TEE作為偏頭痛和隱源性卒中的常規檢測手段，開展PFO介入封堵術的醫院常依賴cTCD判斷術后殘余RLS的大小。普及以超聲技術為主的PFO檢查方法，將有助于提高我國反常性腦栓塞的診斷率，提高部分偏頭痛患者病因診斷的準確性，為這些患者的個體化防治方案提供重要依據。

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【點睛】

本文簡要回顧了卵圓孔的胚胎發育，概述其解剖特征，重點綜述了卵圓孔未閉的超聲學評估方法。