2013年歐洲卒中組織關于顱內動脈瘤及蛛網膜下腔出血的管理指南（第二部分）

姜睿璇，張娟，邊立衡

（接上期）

2.5.2 預防再出血的特異性治療 治療基本原則——及時處理動脈瘤

高達15%的患者在初次出血后的幾小時內會再出血，即出血發生在運送患者途中或治療小組處理顱內動脈瘤之前。首次SAH后第一天存活的患者，再出血累積風險為35%～40%，死亡率約40%。4周后再出血的風險下降至每年3%。

治療動脈瘤性SAH的主要目的是處理已破裂的責任動脈瘤，即去除出血源防止再出血。目前有兩種主要的治療方法：神經外科開顱夾閉動脈瘤和血管內彈簧圈栓塞動脈瘤。一篇Meta分析收集了268項相關研究中的11項研究，納入1814例SAH患者，比較早期和晚期采用外科夾閉術治療破裂動脈瘤的差異，結果顯示對于入院時臨床情況/神經系統功能較好（WFNS Ⅰ～Ⅲ級）的患者，早期治療（SAH后72 h內）較晚期治療，患者預后更好。在WFNS分級更差（評分4～5）的患者中盡管差異無顯著性，但也可發現類似的趨勢。即使更早期治療（SAH后12 h內）WFNS分級Ⅳ和Ⅴ的患者，也不會增加幸存者不能自理的比例。盡管沒有明確的循證醫學證據，專家共識一直以來認為應該對臨床分級較好的（WFNS Ⅰ～Ⅳ；Hunt和Hess分級Ⅰ～Ⅳ）動脈瘤性SAH患者早期（＜72 h）處理動脈瘤。對于同時存在多個顱內動脈瘤的患者，如有一個破裂動脈瘤引起SAH，同時發現其他幾個非破裂動脈瘤，需優先處理破裂動脈瘤。關于如何治療偶然發現的未破裂顱內動脈瘤，取決于SAH后的病程變化、預后、患者年齡以及動脈瘤大小、位置和形態。

動脈瘤處理時機的推薦

應在理論和技術允許的情況下，盡快處理動脈瘤以預防再出血；如果條件允許，應該在出現癥狀后的72 h內進行處理。

臨床分級和評分不應該影響動脈瘤的處理方案（Ⅲ類證據，C級推薦）。

已破裂動脈瘤的外科夾閉術和血管內栓塞治療

在早期的顱內動脈瘤治療中，外科手術是唯一的方法。開始先從近端結扎血管（中斷血流）如頸動脈，然后利用肌肉組織包裹動脈瘤以加強動脈瘤壁防止其再出血，如今外科治療動脈瘤主要基于夾閉動脈瘤（夾閉）。雖然中斷血流和包裹技術單獨作為治療方法有些過時，但這兩種技術可聯合其他外科技術如動脈瘤夾閉和（或）搭橋處理動脈瘤。自從動脈瘤夾問世后，再出血風險顯著降低。顯微手術的發明使手術入路變得更小，創傷也更少。此外，術中吲哚菁綠血管造影和多普勒超聲檢查有助于提供額外的術中質量控制。自1990年G. Guglielmi發明了鉑線圈，動脈瘤填塞術作為一種替代外科夾閉術的治療方法迅速發展。

動脈瘤夾閉術與動脈瘤栓塞術的比較

比較動脈瘤夾閉術和栓塞術兩種治療方法，需要考慮發病率、死亡率、動脈瘤完全閉塞率、閉塞持久性、再出血（術中和術后動脈瘤破裂）及其他一些因素。國際動脈瘤性蛛網膜下腔出血試驗（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）是一項比較血管內彈簧圈栓塞和外科夾閉術兩種治療方法的隨機對照試驗（沒有使用球囊擴張或支架技術）。ISAT遵循了“不確定原則”，主要入選標準為外科手術夾閉術和血管內彈簧圈栓塞術同等適用顱內動脈瘤且均可采用兩種方法治療（“臨床均勢”）。在研究中心接受治療的RIA患者中，有22.4%（9559例患者中的2143例）符合這項標準。剩余77.6%的顱內動脈瘤患者有的更適合夾閉術或填塞術，這些患者沒有被隨機化，故被排除。除了患者人群的高度選擇性，ISAT的患者中90%臨床分級較好（Hunt和Hess分級Ⅰ～Ⅱ），這種現象同樣受到質疑，由于大腦中動脈動脈瘤相對其他部位的動脈瘤更難進行血管內彈簧圈栓塞治療，故這個部位的動脈瘤較少，患者的代表性較差。但是，對這組破裂動脈瘤的亞組人群，接受栓塞術和夾閉術的概率相等，ISAT結果表明血管內栓塞術優于外科夾閉術，臨床結局更好：1年后栓塞術較夾閉術的死亡和嚴重殘疾絕對危險度降低率為6.9%，1年后23.7%的血管內彈簧圈栓塞治療的患者嚴重殘疾或死亡較夾閉術患者低（30.6%）。ISAT經過9年的隨訪發現，栓塞術患者5年的相對死亡率降低。SAH后夾閉術和栓塞術后生活自理的幸存者的數量差異無顯著性（82% vs 83%）。早期及ISAT隨訪分析顯示，血管內彈簧圈栓塞治療患者的再出血風險更高，相當于新動脈瘤發生SAH的概率。術后再出血的風險似乎與栓塞不全的程度相關。另一項隨訪研究觀察和比較ISAT中患者動脈瘤復發的風險和預后。17.4%經血管內治療的患者和3.8%經夾閉術治療的患者再次接受了動脈瘤治療。血管內栓塞術后二次治療的概率是夾閉術的6.9倍。血管內栓塞術后需要二次治療的危險因素包括發病年齡較輕、動脈瘤腔大和不完全栓塞。一項事后分析研究將ISAT研究中患者的死亡率作為唯一的結局參數，認為40歲以下的患者，當不能確定血管內栓塞術優于夾閉術時，從預期壽命的角度，夾閉術可能是更好的治療選擇。

由于ISAT研究對動脈瘤患者亞組人群的高度選擇性，其結果不能廣泛推廣。最近對過去幾年逐漸增多的血管內治療的研究，未發現夾閉術和栓塞術在死亡率和發病率方面差異存在顯著性。

治療后顱內動脈瘤再破裂（Cerebra l Aneurysm Rerupture after Treatment，CARAT）研究是一項非隨機化的研究。該研究在1996-1998年入組了1010例SAH患者，隨訪至2005年。其中299例進行了動脈瘤栓塞術，711例進行了夾閉術。經過平均4年的觀察發現，動脈瘤再破裂的風險與動脈瘤栓塞的程度明顯相關。血管內彈簧圈栓塞術較夾閉術總體再破裂風險更高一些，但校正后差異消失。行顱內動脈瘤治療的患者術中再破裂出血很常見。在CARAT研究中，栓塞術術中再破裂發生率為5%，夾閉術為19%。血管內彈簧圈栓塞術中再破裂相關的死亡率/致殘率是夾閉術的2倍（栓塞術63% vs 夾閉術31%）。

兩項近期剛完成病例收集的研究結果讓我們期待：一項為水凝膠彈簧圈血管內動脈瘤栓塞和填充研究（HydroCoil Endovascular Aneurysm Occlusion and Packing Study，HELPS），該研究比較了水凝膠涂層線圈和普通鉑線圈，而另一項為Cerecyte Coil研究，比較了聚合物涂層線圈和普通鉑線圈。

總結目前的研究結果顯示，動脈瘤破裂的損傷是復雜的。治療的首要目的是盡可能完全閉塞動脈瘤，以減少術后再破裂和出血風險。對于不需要球囊擴張或支架植入，又均可采用栓塞術或夾閉術治療的動脈瘤（臨床均勢），應該優先考慮栓塞術。具體的指征和治療方案應經過多學科的共同討論制訂。對于存在顱內血腫占位效應的病例，優先考慮外科治療和夾閉術。

一般認為，寬頸動脈瘤、動脈瘤體發出分支血管、大腦中動脈動脈瘤或動脈瘤同時合并血腫的患者應該優先考慮夾閉術，而基底動脈瘤或老年患者（＞70歲，窄頸，后循環）應該優先考慮血管內彈簧圈栓塞術（B級推薦）。患者具體的治療方案應該經過多學科討論，不僅基于手術醫師和介入科醫師的經驗和治療效果，同時還應考慮個體化因素如年齡、一般健康情況、動脈瘤部位、形態和大小，以及患者的個人意愿。顱內動脈瘤治療應在能高質量完成兩種術式的醫療中心完成。

預防再出血的推薦

外科手術醫師和介入科醫師應進行跨學科討論，以制訂最佳的治療方案。

基于討論結果，患者應該被告知并在條件允許時參與決策制訂。

對于適合血管內彈簧圈栓塞術和開顱夾閉術的動脈瘤，應該優先考慮栓塞術（Ⅰ類證據，A級推薦）。

一般情況下，選擇栓塞術還是夾閉術取決于多種因素，大致分為3類：

（1）患者因素：年齡、合并癥、是否合并ICH、SAH分級、動脈瘤的大小、部位和形態，側支循環情況（Ⅲ類證據，B級推薦）。

（2）手術因素：資質、技術水平和可行性（Ⅲ類證據，B級推薦）。

（3）后勤保障：多學科合作的等級（Ⅲ類證據，B級推薦）。

對于動脈瘤性SAH患者：優先選擇手術治療（夾閉術）的因素為：年齡較輕，合并有占位效應的ICH（Ⅱ類證據，B級推薦），以及動脈瘤相關因素，如部位：大腦中動脈和胼周動脈瘤（Ⅲ類證據，B級推薦）；瘤徑寬（Ⅲ類證據，B級推薦）；動脈瘤體直接發出血管分支（Ⅲ類證據，B級推薦）；血管和動脈瘤形態不適于血管內彈簧圈栓塞治療（Ⅳ類證據，C級推薦）。

優先選擇血管內介入治療（栓塞術）的因素包括：年齡＞70歲（Ⅱ類證據，B級推薦），不存在有占位效應的ICH（Ⅱ類證據，B級推薦），以及動脈瘤相關的因素，如動脈瘤位于后循環、瘤徑窄、動脈瘤不分葉（Ⅱ類證據，B級推薦）。

高齡理論上不應該做為排除條件；是否治療應結合患者的臨床情況決定。

抗纖溶治療

抗纖溶藥物 一篇包括9項隨機對照試驗的Cochrane系統綜述分析了SAH患者使用抗纖溶藥物的研究提示：抗纖溶治療可以減少再出血，但是不能減少各種原因引起的死亡和不良預后。在上一版指南發表后，一項來自瑞典的研究入選SAH患者，他們在社區醫院診斷為SAH后，在患者轉運前開始接受氨甲環酸治療，直至動脈瘤閉塞治療后（通常在72 h內）。研究結果顯示，盡管再出血風險顯著降低，使用氨甲環酸的患者總體結局同樣沒有任何改善。將這項研究結果與Cochrane綜述的9項研究綜合分析，結果仍顯示抗纖溶治療對總體預后沒有影響。抗纖溶治療在臨床推廣應用之前，尚需要進一步關于超早期和短期使用氨甲環酸的相關研究。

重組凝血因子Ⅶa理論上重組凝血因子Ⅶa可以預防再出血。一項開放式標簽劑量增加安全性研究因為入組的第10例患者出現責任動脈瘤對側大腦中動脈分支阻塞而被中止。在一項非對照研究中，18例患者在破裂動脈瘤栓塞術中接受重組凝血因子Ⅶa治療，均未發生再出血，但1例出現深靜脈血栓，7例出現與外周中心靜脈置管相關的上肢靜脈血栓。目前，沒有證據支持SAH患者在臨床試驗需要外使用重組凝血因子Ⅶa。

說明

目前沒有藥物可以通過減少再出血而改善預后（Ⅰ類證據，A級推薦）

一些關于止血劑應用的小樣本量規模的臨床試驗的結果提示，需要進一步研究指導治療方案的修改（Ⅱ類證據，C級推薦）。

2.5.3 腦積水 腦積水定義為CT上測量雙側尾狀核指數超過正常年齡組的95%，SAH急性期約20%的患者發生腦積水，恢復期約10%。急性腦積水可能是由于中腦周圍池積血較多或腦室內出血堵塞了CSF回流。其中大約1/3的腦積水患者無癥狀，一半患者在腦積水初期就出現意識障礙，可在24 h內自行緩解。

急性腦積水患者可能在SAH后立即出現神經功能惡化，CT可見腦室擴大。這種急性腦積水相較SAH，與腦室出血量更相關。

因為半數腦積水患者可以自行改善，且腦室引流存在再出血和感染的風險，故一些神經外科醫師不推薦立即進行腦室引流。對不存在其他可以解釋意識水平降低（如大體積ICH）的患者，推薦立即進行腦室外引流（保持顱內壓在10～20 mmHg）（Ⅳ級證據）。另一方面，腦室造瘺術增加再出血和腦膜炎/腦室炎的風險。

自發性腦出血患者當第三、四腦室無積血，即存在交通性腦積水，有建議對此類患者行分流術前使用腰大池引流作為持續腦室外引流的治療方法。這種方法可被當作一個替代療法來減少永久分流術的概率，但需要注意防止幕上腦組織向下形成疝和積液的可能。無論對自發性腦出血患者還是SAH患者，目前還沒有前瞻性臨床試驗證明這種方法的有效性。

腦積水管理的推薦

對于CT證實存在腦積水且第三、四腦室積血的患者，應行腦室外引流；引流可以降低和監測顱內壓以及清除積血；對于清除積血作用的證據水平較低（GCP）。

對于未使用鎮靜藥物，考慮由于腦積水引起意識水平下降的患者，其第三、四腦室無積血且可以預防腦疝時，可以考慮行腰椎穿刺引流（Ⅳ類證據，C級推薦）。

對于鎮靜的患者，CT證實存在腦積水，且第三、四腦室沒有積血，應考慮行腰椎穿刺引流（Ⅳ類證據，C級推薦）。

癥狀性的慢性腦積水患者需要行腦室-腹腔分流術或腦室-心房分流術（GCP）。

2.5.4 遲發性腦缺血（delayed cerebral ischaemia，DCI）的預防

藥物預防／治療

一篇Cochrane綜述總結了16項臨床研究，包括3361例SAH患者，發現接受鈣離子拮抗劑治療患者死亡或依賴的相對風險為0.81（95%CI 0.72～0.92）；相應需要治療患者的數量為19（95%CI 1～51）。單獨口服尼莫地平其RR為0.67（95%CI 0.55～0.81）；使用其他鈣離子拮抗劑和靜脈使用尼莫地平，結果顯示差異均無顯著性。鈣離子拮抗劑減少了繼發性腦缺血的發生，且有降低病死率的趨勢。盡管統計學上顯示明顯減少不良預后，但該數據主要基于一項大規模臨床試驗，因此對尼莫地平可使患者獲益的結論并非完全沒有質疑。對于動脈瘤性SAH患者，臨床建議動脈瘤性SAH患者使用的標準治療是尼莫地平臨床試驗的方案（口服60 mg每4小時1次，持續3周）。如果患者吞咽困難，應該使用生理鹽水將碾碎的尼莫地平經胃管在幾分鐘內喂入。制藥商建議使用靜脈輸注，但該方法更昂貴，且沒有證據支持這種方法。此外，靜脈輸注尼卡地平不能改善預后。

手術夾閉動脈瘤后也可以在蛛網膜下腔中應用鈣離子拮抗劑，但目前沒能證實這種方法可使患者獲益。

尼莫地平預防DCI的推薦

應口服尼莫地平（60 mg／4 h）以預防DCI（Ⅰ類推薦，A級證據）。

如果不能口服尼莫地平，可以考慮靜脈途徑（GCP）。

其他預防DCI的藥物治療

小規模的單中心研究顯示他汀類藥物可以改善血管痙攣，降低DCI和死亡率。但是，最近發表的安慰劑隨機對照研究和Meta分析顯示，他汀類藥物對SAH后血管痙攣的發展和臨床預后沒有影響。

鎂劑降低DCI的發生率與劑量相關。鎂劑治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血（Magnesium for Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage，MASH-2）試驗是一項Ⅲ期臨床隨機對照試驗，隨機入組606例SAH患者接受靜脈硫酸鎂治療（64 mmol/d），另外597例患者接受安慰劑治療。結果顯示鎂劑治療沒有改善預后。納入7項隨機對照試驗的Meta分析顯示鎂劑降低不良預后的療效并不優于安慰劑。

其他預防DCI的推薦

不推薦使用硫酸鎂預防DCI（Ⅰ類證據，A級推薦）。

他汀類的效果仍需進一步研究。

DCI的血流動力學管理

缺陷

自35年前第一次有關于誘導性高血壓的觀察性研究發表以來，目前仍然缺乏相關隨機試驗，但是根據個案報道和非對照試驗的結果，很多醫師使用誘導高血壓和高容量的方法改善了患者的預后。主動升高動脈壓和增加血漿容量增加了腦水腫、梗死的出血轉化、可逆性白質腦病、心肌梗死和充血性心力衰竭的風險。

DCI血流動力學的管理推薦

沒有相關對照研究的證據證明誘導性高血壓或高血容量可以改善DCI患者的預后（Ⅳ類證據，C級推薦）。

3 非動脈瘤性蛛網膜下腔出血

3.1 流行病學和定義 15%的非創傷性SAH患者經DSA檢查未發現責任病灶（參見上文中的診斷）。對這類患者，我們需要根據出血部位區分中腦周圍性SAH和非中腦周圍性SAH，這決定了下一步的治療方案。

3.2 中腦周圍性蛛網膜下腔出血 “中腦周圍性SAH”（perimesencephalic SAH，PMSAH）的診斷需排除了動脈瘤性出血，并結合典型的出血部位在中腦周圍和環池（即側裂和腦葉間裂中沒有血液）得出。盡管腦室中可能出現血液沉積，但是腦室堵塞或腦實質出血與PMSAH是不一致的。

由于椎基底動脈動脈瘤或動靜脈畸形的出血源有可能導致出血，故僅通過影像學檢查不足以診斷PMSAH。診斷本身的風險，一方面取決于SAH和PMSAH的年發病率：在年齡≥18歲人群中，SAH及PMSAH發病率分別為8.7/100 000（95%CI 7.9/100 000～9.5/100 000）和0.5/100 000（95%CI 0.3/100 000～0.7/100 000）。

另一方面動脈血管造影本身存在風險（2%～3%）。同時，研究表明CTA和MRA對排除PMSAH中動脈瘤性的出血敏感性較高，但尚需要大樣本前瞻性臨床試驗來證實PMSAH患者是否可以用CTA或MRA代替DSA。由于操作風險超過發現動脈瘤帶來的獲益，故不推薦對DSA未發現動脈瘤的PMSAH患者重復該檢查。

臨床上PMSAH患者的癥狀較非動脈瘤性彌漫性SAH輕且預后較好。出現血管痙攣和DCI的概率可能較低。在更多研究證據支持PMSAH與DCI有關前，不推薦對PMSAH患者預防性使用尼莫地平（或其他鈣離子拮抗劑）。

除了DCI和再出血，PMSAH患者出現其他并發癥如腦積水、低鈉血癥和心電圖改變的概率與動脈瘤性SAH患者基本相同。這類并發癥的治療與上文相同。

PMSAH患者的再出血似乎對預后影響不大，且患者不會降低生存率。這些現象提示PMSAH的病因并非動脈源性，可能是由于幕下靜脈引流的變異引起的。

3.3 非中腦周圍性蛛網膜下腔出血 幾乎所有基線DSA檢查未發現動脈瘤的非中腦周圍性SAH的研究都是回顧性的。但是，隨訪過程中血管造影陽性發現率為5%～35%。因此，建議未對發現出血源的非中腦周圍性SAH患者復查血管造影。

3.4 其他原因引起的非創傷性SAH 非創傷性SAH的病因可能有許多（表3）。非創傷性SAH的診斷和治療需要根據病因來決定。

非動脈瘤性SAH診斷步驟推薦

PMSAH患者僅在CTA不足以診斷或對中腦周圍出血的形式存在質疑時才考慮行DSA（Ⅱ類證據，B級推薦）。

對于非中腦周圍性SAH，如果沒有治療指征提示需要進行早期復查，建議在首次出血至少3周后復查CTA或DSA（Ⅲ類證據，B級推薦）。

4 未破裂的顱內動脈瘤

4.1 流行病學 由于SAH仍是一種高死亡率和發病率的嚴重疾病，所以幾十年來西方國家仍積極處理偶然發現的未破裂的顱內動脈瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA），這些動脈瘤可能是偶然發現的，也可能與破裂動脈瘤同時發現（多發動脈瘤）。未破裂動脈瘤一般分為以下幾類：無癥狀性偶然發現的動脈瘤、癥狀性動脈瘤和SAH非責任未破裂動脈瘤（多發動脈瘤）。通過外科手術或介入治療未破裂動脈瘤，可以降低嚴重SAH導致的高死亡率和高發病率。但是由于目前研究人群數量小且隨訪時間不足，故UIA的自然史、血管內介入治療和手術治療的風險以及導致動脈瘤破裂的危險因素尚不十分明確。

目前，只有少量前瞻性隨訪研究和幾項小樣本回顧性研究評估了UIA的自然史。另外，不同研究在重要的預測因子、手術方式和患者年齡等方面存在選擇偏倚。

表4為兩項已發表的最大規模的關于UIA破裂風險的前瞻性研究的隊列分析結果（Ⅱ/Ⅲ類證據，B級推薦）。國際未破裂顱內動脈瘤研究（International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms，ISUIA）的前瞻性研究部分（61家中心在1991-1998年入組患者）與其回顧性研究部分（53家中心1970-1991年的患者）的結果有所不同。在前瞻性研究部分，動脈瘤破裂的總發病率更高（0.8%/年 vs 0.3%/年），椎基底動脈動脈瘤的破裂風險相對較低（與其他動脈瘤相比，RR 2.3 vs 5.1～13.8），每個患者的平均隨訪時間更短（3.9年 vs 8.3年），未發生過SAH的患者，其動脈瘤破裂風險很小，發生破裂的動脈瘤直徑下限更低（＜7 mm vs ＜10 mm），與回顧性研究相比，動脈瘤破裂風險與年齡無直接相關性。

盡管ISUIA入組了大量患者，其前瞻性和回顧性研究部分的結果不同提示存在選擇偏倚。因此ISUIA的結果很難在未破裂動脈瘤人群中推廣，其結果需要謹慎解釋。另外，在30歲以上的成人中，SAH年發病率至少為30/100 000～40/100 000，成人動脈瘤患病率估計為2%～5%。因此，一般成人未破裂動脈瘤的破裂風險預計為每年至少1%。ISUIA報道的破裂風險可能被低估，多數破裂動脈瘤的直徑＜10 mm也支持這一觀點。

表3 非創傷性SAH的罕見原因

表4 未破裂動脈瘤破裂的風險

ISUIA入組患者的時間正是積極處理UIA的年代，特別是對于工作年齡的患者，研究顯示很大比例的患者（58%）接受了開顱手術或血管內介入治療。進行開顱手術治療顱內動脈瘤的患者較未手術的患者更年輕且更有可能正在吸煙（P＜0.01）。開顱手術、血管內治療和未治療3組患者，在其他方面差異具有顯著性，如預測動脈瘤破裂或預后的重要預測因子顯著不同。這些因素包括動脈瘤大小、位置以及不同的醫療或行為因素。

Helsinki大學中心醫院一項關于未破裂動脈瘤自然史的前瞻性研究（單中心入組1956-1978年的患者）自1960年起被報道過多次，因為隨著時間的推移，入組的患者人數和隨訪時間在不斷增加。這項隊列研究的隨訪時間較長（每位患者平均隨訪時間18.2年，中位隨訪時間19.7年），未經手術治療，有完整的隨訪記錄的未破裂動脈瘤患者，與ISUIA研究相比，患者數量（n＝142）相對較少而且幾乎所有患者都是工作年齡人群、有較高的吸煙率且存在多個動脈瘤的患者在隨訪開始時責任動脈瘤已閉塞。因此這些結果不適用于偶然發現動脈瘤的高齡人群。目前通過MRA或3D CTA偶然發現的動脈瘤越來越多。另外，動脈瘤年破裂率為1.3%（95%CI 0.9%～1.7%）幾乎在25年內沒有太大變化，與之前小規模回顧性研究的結論（1%～3%）相同。動脈瘤破裂風險的重要因素為吸煙（作為時間依賴性協變量）、動脈瘤直徑（線性相關）和年齡（負相關）。隨訪中存在高收縮壓和長期高血壓提示動脈瘤一旦破裂，往往是致命性的。盡管多發動脈瘤的患者動脈瘤再形成風險增加，但與僅有一個未破裂動脈瘤的患者相比，動脈瘤破裂風險不增加。

在決定治療顱內未破裂動脈瘤的方法時，不僅需要考慮動脈瘤的最大直徑，還應該考慮患者年齡、動脈瘤的位置（后交通和椎基底動脈動脈瘤破裂風險可能較高）、高血壓病史、既往SAH史（不是動脈瘤破裂的獨立危險因素）以及吸煙。ISUIA的前瞻性部分研究顯示，開顱手術和血管內介入治療的風險相當。另一方面，選擇血管內介入治療的患者通常是開顱手術風險較高的患者（高齡、較大的動脈瘤、基底動脈尖動脈瘤等）。然而，僅51%的血管內動脈瘤栓塞患者栓塞完全，由于隨訪時間較短，其治療效果的持久性還不明確。盡管血管內動脈瘤栓塞治療能有效預防動脈瘤性SAH后再出血，但因治療獲益需要幾十年的隨訪觀察才能明確，故其對未破裂顱內動脈瘤（尤其是年輕患者）的療效不十分明確。大動脈瘤不完全栓塞（動脈瘤內血栓不完全機化、動脈瘤纖維化不良及動脈瘤口內膜增生異常）可致隨訪期間出現血管再通和動脈瘤意外變大、破裂，這類動脈瘤很難行開顱手術治療。然而，未破裂動脈瘤血管內介入治療對高齡患者的窄頸（＜12 mm）基底動脈尖動脈瘤，以及既往有缺血性卒中史的患者可能療效較好。

ISUIA中未破裂動脈瘤開顱手術治療的風險（死亡率1.5%～2.3%，致殘率10%～12%）與一項Meta分析的結論（全因死亡率2.6%，永久性致殘率10.9%）基本一致。開顱手術預后不良的獨立預測因素包括動脈瘤大小、后循環動脈瘤、高齡和既往缺血性卒中史。血管內介入治療不良預后的獨立預測因素包括動脈瘤大小和后循環動脈瘤。ISUIA研究中，開顱手術的動脈瘤患者11%出現了腦梗死，而血管內介入治療患者僅5%。但血管內介入治療的長期療效和長期隨訪中的全因治療風險仍然未知。因此，推薦由術后出現腦梗死概率≤5%的手術醫師進行開顱手術處理未破裂動脈瘤。

在Meta分析中技術處理困難的動脈瘤所占比例過多［巨型動脈瘤（＞25 mm）27%，后循環動脈瘤占30%］。因此，這些良好的結果很可能存在發表偏倚。筆者計算了下列特殊動脈瘤組的不利預后：前循環非巨大動脈瘤，死亡率0.8%，發病率1.9%；后循環非巨大動脈瘤，分別為3.0%和12.9%；前循環巨大動脈瘤為7.4%和26.9%，后循環巨大動脈瘤分別為9.6%和37.9%。

綜合上述研究結果，未破裂動脈瘤患者接受手術治療應滿足：年齡＜50～60歲（開顱手術），動脈瘤直徑≥7 mm的老年患者且無禁忌證及嚴重疾患病史（開顱手術或血管內治療）。高齡和缺血性卒中史患者應優先考慮血管內治療。

癥狀性動脈瘤患者不論年齡如何均應進行動脈瘤閉塞治療，這是因為癥狀可能是由于動脈瘤滲血或生長所致，提示近期可能會出現嚴重的動脈瘤破裂事件。最終治療顱內動脈瘤的方案由不同中心的神經外科醫師和神經放射醫師的經驗決定。最后，無論選擇何種治療方案，未破裂顱內動脈瘤患者均應戒煙并積極治療高血壓。

4.2 治療

4.2.1 夾閉術或栓塞術

UIA干預治療說明

盡管血管內操作的短期風險較少，但是長期風險和療效尚不明確，需要進一步對接受治療患者進行長期隨訪。

研究數據提示相當部分UIA在處理時存在臨床均勢；不同中心UIA治療的多樣性證實了該現象。

UIA干預治療的推薦

動脈瘤越大破裂風險越大（Ⅱ類證據，B級推薦）。

要充分考慮風險（手術風險，每年5%～50%vs 自發性破裂風險，每年0～10%）和獲益（伴或不伴有小缺陷的壽命），是否采取干預治療時應綜合考慮患者自身因素（年齡、吸煙以及其他動脈瘤破裂的可能）、動脈瘤特點（大小和部位）以及治療風險；因此，在制訂治療方案時應該針對個體并進行多學科討論（Ⅲ類證據，C級推薦）。