糖尿病患者低血糖感知受損的評(píng)估方法進(jìn)展

李穎 于杰 王玉 韓敏 趙禹

糖尿病患者低血糖感知受損的評(píng)估方法進(jìn)展

李穎 于杰 王玉 韓敏 趙禹

目的 低血糖反應(yīng)常見(jiàn)于1型糖尿病及長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素的2型糖尿病患者。低血糖感知受損（Impaired Awareness of Hypoglycemia,IAH）在糖尿病患者當(dāng)中亦常見(jiàn)，并且是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，IAH可以導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖(Severe Hypoglycemia,SH)，對(duì)低血糖感知受損的綜合評(píng)估可以減少糖尿病患者因低血糖造成的不良事件及影響。如何準(zhǔn)確識(shí)別IAH的發(fā)生，對(duì)預(yù)防和減少SH的發(fā)生具有重要的意義。方法 通過(guò)比較目前國(guó)際上較為流行的幾種評(píng)估低血糖感知受損的方法—Clarke、Gold、Pederson-Bjergaard、低血糖調(diào)查問(wèn)卷方法，來(lái)綜合評(píng)估低血糖感知受損。結(jié)果 通過(guò)上述四種方法可以識(shí)別IAH的發(fā)生，聯(lián)合使用兩種或兩種以上的方法可以提高IAH的識(shí)別率，從而較大地減少低血糖對(duì)糖尿病患者造成的危害。結(jié)論 上述四種評(píng)估方法有各自的局限性。Clarke和Gold方法依然是當(dāng)前最常用的評(píng)估IAH的方法。只有識(shí)別IAH，才能預(yù)防和減少SH的發(fā)生。此外，還特別需要注意的是，要在臨床實(shí)踐中積極識(shí)別那些合并IAH的2型糖尿病患者。

糖尿??；低血糖感知受損；評(píng)估方法

1 簡(jiǎn)介

我國(guó)目前糖尿病患病率為9.7%[1]。在一項(xiàng)對(duì)2型糖尿病患者使用胰島素治療發(fā)生嚴(yán)重低血糖（Severe Hypoglycemia，SH）的調(diào)查中，SH整體發(fā)病率為每年0.44次/人[2]。SH指發(fā)生低血糖癥后，患者不能自救，需要他人協(xié)助才能恢復(fù)神智。低血糖感知受損（Impaired Awareness of Hypoglycemia,IAH）在糖尿病患者當(dāng)中很常見(jiàn)，它指發(fā)生低血糖時(shí)，其自主（交感）神經(jīng)興奮或腦功能障礙癥狀減弱。事實(shí)上，與“無(wú)癥狀性低血糖癥”這一概念相比，IAH一詞更為準(zhǔn)確。因?yàn)榈脱歉兄軗p不是一種完全有或無(wú)的現(xiàn)象，可能只是表現(xiàn)為癥狀強(qiáng)度減弱和（或）癥狀特點(diǎn)的改變。IAH可以導(dǎo)致SH，因此只有識(shí)別IAH才能預(yù)防和減少SH的發(fā)生。

只有通過(guò)主觀感覺(jué)和早期預(yù)警癥狀來(lái)感知低血糖發(fā)生[3]，才能自我預(yù)防和治療嚴(yán)重低血糖（SH）。然而，在一些應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者中，這種能力會(huì)受損或者缺失。

低血糖反應(yīng)典型臨床表現(xiàn)包括以下方面[4]：自主（交感）神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀，表現(xiàn)為包括心悸、出汗、顫抖；缺糖性腦功能障礙癥狀，表現(xiàn)為虛弱、迷糊、注意力不集中、嗜睡和行為怪異及其他癥狀。低血糖反應(yīng)具有異質(zhì)性，即同一個(gè)體和不同個(gè)體間癥狀發(fā)生的血糖范圍、臨床表現(xiàn)以及出現(xiàn)時(shí)間具有很大差別[5-7]。此外，這些癥狀還具有年齡上的特點(diǎn)，老年人主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（包括協(xié)調(diào)能力受損和視覺(jué)異常）[8,9]，而小孩不能識(shí)別自主癥狀和神經(jīng)低血糖反應(yīng)，則表現(xiàn)為典型的行為癥狀，例如淘氣或易激惹。

低血糖典型癥狀的缺失會(huì)妨礙IAH有效治療并可導(dǎo)致SH，因此IAH會(huì)留有使人尷尬、苦惱和危險(xiǎn)的后遺癥，還會(huì)出現(xiàn)生活質(zhì)量（包括個(gè)人自控力和自主能力的喪失）[10]、人身安全（也包括他人安全）[11]等一系列問(wèn)題。IAH被認(rèn)為是SH的危險(xiǎn)因素之一，它可以使SH的危險(xiǎn)性增加六倍。在IAH人群中，每年至少60%的人發(fā)生一次SH，平均每10個(gè)星期就有一例。此外，IAH可能是獲得一個(gè)最佳血糖控制的限制性因素，因?yàn)闉榱送耆苊獾脱前l(fā)生，治療目標(biāo)可能會(huì)被放寬。

2 IAH患病率及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

因?yàn)樗鶓?yīng)用的定義和評(píng)估方法（見(jiàn)下文）不同，使得評(píng)估IAH實(shí)際患病率變得復(fù)雜（包括不同研究間的對(duì)比）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有19.5%～25%的成年1型糖尿病患者有IAH[12-13]。與低血糖感知較正常的患者相比，IAH人群年齡更大(46歲 VS 39歲)，糖尿病病史較長(zhǎng)（23年 VS 14年），并且發(fā)生SH的風(fēng)險(xiǎn)高出六倍[14-15]。

與1型糖尿病患者相比，IAH在2型糖尿病患者中的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道很少?？傮w來(lái)說(shuō)，2型糖尿病患者患有IAH的幾率相對(duì)較?。?% VS [19.5%～25%]）。但那些發(fā)生IAH的2型糖尿病患者卻更易導(dǎo)致SH的發(fā)生。尤其那些使用胰島素治療超過(guò)五年的2型糖尿病患者，IAH的發(fā)生特點(diǎn)更像是1型糖尿病患者。

盡管胰島素治療方案水平在提高，胰島素的種類和糖尿病教育工作不斷加強(qiáng)，但是IAH發(fā)生率在1型糖尿病患者中還是很高。對(duì)于那些有IAH的患者來(lái)說(shuō)，我們推薦使用經(jīng)常性的自我血糖監(jiān)測(cè)以識(shí)別低血糖或血糖的下降。Cox等人[14]應(yīng)用一些行為干預(yù)（例如血糖意識(shí)訓(xùn)練[BGAT]）以提高低血糖感知和預(yù)防SH。

3 評(píng)估IAH的方法

考慮到SH風(fēng)險(xiǎn)與IAH有關(guān)，準(zhǔn)確識(shí)別IAH人群至關(guān)重要。目前國(guó)際上有以下三種方法可用于IAH的評(píng)估。

* 依照對(duì)一系列問(wèn)題的自我評(píng)估進(jìn)行分類，例如自診斷糖尿病以來(lái)癥狀的變化，或自主癥狀的存在與缺失。

* 通過(guò)日記的方法來(lái)前瞻性識(shí)別低血糖發(fā)生。

* 用實(shí)驗(yàn)性（鉗夾研究）誘導(dǎo)低血糖方法評(píng)估IAH，即通過(guò)定義血糖臨界值直至自主癥狀出現(xiàn)。

在臨床試驗(yàn)中，上述第二、三種方法明顯受限。因此，自我評(píng)估依然是臨床實(shí)踐中最常使用的方法，為此一些問(wèn)卷調(diào)查隨之產(chǎn)生。

3.1 Clarke 方法[15]

Clarke方法包括8個(gè)問(wèn)題（一張A4紙）。調(diào)查對(duì)象包括發(fā)生低血糖(包括SH在內(nèi))、處于血糖臨界值和有低血糖癥狀的患者。分?jǐn)?shù)≥4提示IAH.

3.2 Gold 方法[16]

Gold方法（也稱Gold分?jǐn)?shù)）只有一個(gè)問(wèn)題：“你知道你的低血糖是何時(shí)開(kāi)始發(fā)生的嗎？”回答基于7分Likert等級(jí)，即從1到7，1表示通常能夠覺(jué)察到，7表示不能夠覺(jué)察到。分?jǐn)?shù)≥4提示IAH。

3.3 Pederson-Bjergaard 方法[17]

The Pederson-Bjergaard方法也只有一個(gè)問(wèn)題：“當(dāng)你無(wú)精打采、虛弱時(shí)，你能感覺(jué)到嗎？”四個(gè)選項(xiàng)分別是：“總是”表示感知正常；“經(jīng)常”提示IAH；“偶爾”和“從不”均提示嚴(yán)重IAH（也指“無(wú)意識(shí)狀態(tài)”）。

3.4 低血糖患者調(diào)查問(wèn)卷[18]

2013年，在美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）與美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AES）聯(lián)合發(fā)表的科學(xué)聲明中，同樣也提到一種關(guān)于低血糖患者的調(diào)查問(wèn)卷，見(jiàn)附表1。

4 IAH評(píng)估的方法比較

在唯一一項(xiàng)對(duì)Gold、Clarke和Pederson-Bjergaard方法進(jìn)行直接對(duì)比的研究中，IAH發(fā)生率分別為24%，26%和62.5%[11-12]。在識(shí)別IAH時(shí)，Gold和Clark方法強(qiáng)相關(guān)，這種結(jié)果與之前的人口調(diào)查評(píng)估相一致（19.5%～25%）。

Gold方法是IAH最常用的一種評(píng)估方法，因?yàn)樗m沒(méi)能提供關(guān)于低血糖反應(yīng)造成患者損害的細(xì)節(jié)，但卻相當(dāng)簡(jiǎn)單（只問(wèn)一個(gè)問(wèn)題）。盡管有理由支持Gold方法有效，但這種單一問(wèn)題形式（有時(shí)也稱總體或綜述的形式）也被認(rèn)為是最粗略的（最不敏感的）評(píng)估方法。它們的簡(jiǎn)潔既是缺點(diǎn)也是優(yōu)點(diǎn)。1分可以明確表示意識(shí)清醒，≥4分表示IAH，但是關(guān)于2或3分該如何解釋指南上沒(méi)有指出。此外，單問(wèn)題方法不能發(fā)現(xiàn)IAH的細(xì)微變化，因此需要更詳細(xì)的評(píng)估。IAH細(xì)微的變化可能對(duì)醫(yī)療健康的評(píng)估十分重要，因?yàn)檫@一評(píng)估受到低血糖活動(dòng)的影響，例如駕車。

Clarke評(píng)估方法比較復(fù)雜，并且有很大局限性，文章中的SH定義已經(jīng)過(guò)時(shí)，其認(rèn)定的低血糖界值也值得商榷，并且還缺乏相關(guān)事件的描述（例如：夜間低血糖，其他可識(shí)別低血糖）。

Pederson-Bjergaard方法可能過(guò)高估計(jì)了IAH的患病率，并且僅僅把糖尿病病程和SH病史長(zhǎng)短作為IAH的相關(guān)特點(diǎn)。盡管如此，在低血糖期間，Gold和Clarke方法還是能夠明顯區(qū)別是低血糖感知正常，還是低血糖感知受損，并判斷出減低了的自主（交感）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分?jǐn)?shù)。

5 結(jié)論

盡管有局限性，Clarke和Gold方法依然是當(dāng)前被推薦使用的評(píng)估IAH的方法，它們可以單獨(dú)或聯(lián)合使用。兩種方法都很好，但是它們也都有各自的局限性。此外，需要對(duì)不同患者的癥狀和在日常生活中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的識(shí)別進(jìn)一步研究。特別需要注意的是，要在臨床實(shí)踐中積極識(shí)別那些合并IAH的2型糖尿病患者。

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附表1

Objective Hypoglycaemia is common in type 1 diabetes patients and type 2 diabetes patients who take longtime insulin therapy. Impaired awareness of hypoglycaemia(IAH) is also common among patients with diabetes, it is also an important risk factor for severe hypoglycaemia (SH). Comprehensive evaluation to IAH could reduce adverse events and impact of hypoglycaemia. Methods Make comprehensive assessment of IAH by comparing the current relativelypopular in the international four assessment methods of IAH — Clark、Gold、Pederson-Bjergaard、The hypoglycaemia queestionnaire.Result The four kinds of methods can identify IAH, combination of two or more methods can improve the recognition rate of IAH, and then greatly reduce the harm of hypoglycaemia in patients with diabetes.Conclusion The above four kinds of evaluation methods have their own limitation. Clark and Gold methods are still the most commonly used evaluation method of IAH. Only identify IAH, can prevent and reduce the happening of SH. What calls for special attention is that we need to actively identify the patients with type 2 diabetes and IAH in clinical practice.

Diabetes; Impaired awareness of hypoglycaemia; Assessment method

低血糖患者調(diào)查問(wèn)卷

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.02.007

內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院

Assessing Impaired Awareness of Hypoglycaemia

LI Ying, YU Jie, WANG Yu, ZHAO Yu.

(The second clinical medical college of Inner Mongolia university for nationalities, Mongolia Yakeshi 022150)