個體化診療腦動脈夾層3例病例介紹

趙秋云，李敬偉

1 病例介紹

病例1

患者女性，17歲，學生，因“左側肢體麻木5 h”于2010年4月4日入院。患者5 h前在舞蹈時頭部后仰，突發左側肢體麻木伴頭暈，并有頭頸部疼痛不適，無明顯肢體乏力。急診入我院治療。

既往史：患者既往體健，無手術外傷史，無食物藥物過敏史，無輸血史，無傳染病史，否認精神疾病史及其家族史。

個人史：高中在讀，未婚，月經規律，發病前個性特征正常，家庭成員身體健康。

入院查體：神志清楚，左上肢血壓：115/71 mmHg，右上肢血壓：120/76 mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心率為62次/分，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（－）。神經系統查體：腦神經查體陰性，四肢肌力正常，左側半身痛溫覺減退，右側指鼻及跟膝脛試驗略差，右側偏身感覺及共濟檢查正常，雙側病理征陰性。美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分3分。

輔助檢查：血常規、生化全套、血沉、凝血正常、D-二聚體（D-Dimer）、抗磷脂抗體、自身抗體、免疫五項、抗中性粒細胞胞質抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）正常。

經食管心臟超聲、24 h動態心電圖正常。

頭顱計算機斷層掃描（c o m p u t e d tomography，CT）（2010-04-04急診）：未發現異常。

頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）（2010-04-04）：右側丘腦、右側小腦半球急性期腦梗死，基底動脈未見顯影（圖1）。

入院診斷：急性腦梗死

圖1 患者1頭顱磁共振成像（MRI）和磁共振血管成像（MRA）結果

椎基底動脈系統診療經過：結合病史表現及輔助檢查結果，考慮患者為急性腦梗死（椎基底動脈系統），給予氯吡格雷（75 mg/d）、注射用奧扎格雷鈉（160 mg/d）聯合抗血小板聚集，阿托伐他汀（20 mg/d）調脂等治療。入院后7 d（2010-04-11）行全腦數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，顯示雙側頸內動脈正常，雙側大腦后動脈通過后交通動脈顯影，雙側椎動脈造影示基底動脈近段呈鼠尾狀閉塞，雙側小腦后下動脈、前下動脈較發達，結合患者臨床病史，考慮基底動脈夾層（圖2）。繼續給予原用藥方案10 d后出院，出院時查體：患者左側半身痛溫覺稍減退，共濟檢查正常，余神經系統檢查正常，NIHSS評分1分。出院后給予拜阿司匹林（100 mg/d）抗血小板治療。1年后復查頭顱CT（2011-05-10）和CT血管成像（computerized tomography angiography，CTA）示基底動脈再通（圖3）。

病例2

患者男性，51歲，公務員，因“右側肢體無力2.5 h”于2012年8月5日入院。患者入院前2.5 h中午就餐時突發右側肢體無力，未跌倒，伴言語困難，伴有反應遲鈍，無視物模糊、復視，無肢體麻木，無意識喪失，無耳鳴耳聾，無肢體抽搐，無大小便失禁。

既往史：患者既往有高血壓病史10余年，口服“苯磺酸氨氯地平”控制血壓，自訴血壓控制在135/85 mmHg左右，無其他病史。

個人史：大學本科，已婚，發病前無異常。

入院查體：體重：70 kg，血壓：左上肢：146/106 mmHg，右上肢：142/103 mmHg，神清，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率90次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（－）。神經系統查體：不完全性運動性失語，右側輕度中樞性面舌癱，右側上肢肌力3級，右側下肢肌力0級，左側肢體肌力正常。感覺檢查正常，雙側病理征陰性。NIHSS評分8分。

輔助檢查：入院后急查血常規、凝血四項、腎功能電解質、心電圖均正常。

頭顱CT（2012-08-05，急診）：皮層下動脈硬化性腦病，未見出血及早期梗死征象（圖4）。

入院診斷：腦梗死

左側頸內動脈系統

圖2 患者1全腦數字減影血管造影（DSA）結果

圖3 患者1發病1年后復查頭顱計算機斷層掃描（CT）和CT血管成像（CTA）結果注：A圖為頭顱CT，顯示右側丘腦低密度囊性灶（箭頭所示）；B圖和C圖為頭顱CTA，顯示基底動脈通暢（箭頭所示）

高血壓病2級（極高危組）診療經過：結合患者病史、臨床表現及輔助檢查，考慮該患者為腦梗死（左側頸內動脈系統），因患者入院時離發病只有2.5 h，無溶栓禁忌證，遂給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）63 mg（0.9 mg/kg）靜脈溶栓治療。 溶栓治療后患者下肢肌力恢復至3級，余體征同前無變化。復查頭顱CT（2012-08-06）示左側胼胝體及額葉梗死灶周圍少許滲血（圖5）。同時查頭頸部MRI+MRA（2012-08-06）示左側半球新鮮梗死灶，伴有滲血，MRA示左側大腦前動脈狹窄（圖6）。查生化全套示谷丙轉氨酶52.1 U/L，L-膽固醇3.38 mmol/L，甘油三酯1.82 mmol/L，C反應蛋白15.3 mg/L，尿酸459 μmol/L；血小板聚集試驗（二磷酸腺苷）（adenosine diphosphate，ADP）81%，血小板聚集試驗（花生四烯酸）95%；CYP2C19基因檢測示中間代謝型。患者溶栓結束24 h后給予氯吡格雷（75 mg/d）、注射用奧扎格雷鈉（160 mg/d）聯合抗血小板治療，用藥29 d，住院9 d后出現上肢不自主運動，給予氯硝西泮2 mg/d+硫必利600 mg/d控制癥狀，用藥20 d，上肢不自主運動癥狀好轉，右側肢體乏力較前好轉。出院時復查頭頸CT+頭頸部CTA（2012-09-03）示左側大腦前動脈局部瘤樣凸起，建議擇期DSA檢查（圖7）。

患者1個月后行DSA檢查（2012-09-18）示左側大腦前動脈狹窄伴瘤樣突起，珠線征（圖8A），考慮動脈夾層，遂加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 mg/d聯合硝苯地平30 mg/d及美托洛爾緩釋片95 mg/d加強控制血壓，至2012年9月27日行支架植入輔助彈簧圈栓塞治療（圖8B）。術后患者恢復良好，并服用拜阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d兩聯抗血小板治療，9個月后停用氯吡格雷，后一直口服拜阿司匹林100 mg/d，復查血小板聚集試驗（花生四烯酸）30%左右。2013年3月5日復查造影夾層未見復發（圖8C）。

圖4 患者2頭顱計算機斷層掃描（CT）結果

圖5 患者2溶栓后復查頭顱計算機斷層掃描（CT）結果

圖6 患者2溶栓后復查頭顱磁共振成像（MRI）和磁共振血管成像（MRA）結果

圖7 出院時復查頭顱計算機斷層掃描（CT）和CT血管成像（CTA）結果

病例3

患者男性，57歲，退休，因“左足 趾麻木乏力半年”于2009年4月25日入院。患者半年前無明顯誘因逐漸出現左足 趾麻木，左小腿沉重感，無行走障礙，無飲水嗆咳，無頭痛，無口齒不清。

既往史：患者既往有高血壓病史多年，具體用藥不詳，自訴控制不佳，無外傷手術史，無過敏史，無輸血史，無其他病史。

個人史：高中畢業，家庭成員健康，無遺傳家族病史。

入院查體：神志清楚，血壓：左上肢：137/66 mmHg，右上肢：129/70 mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心率84次/分，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（－）。神經系統查體：顱神經陰性，左上肢及右側肢體肌力5級，左下肢肌力5-級，左側病理征陽性，右側病理征陰性，感覺檢查正常，共濟檢查正常。

輔助檢查：頭顱CT（2009-04-25）示腦干區見類圓形稍高密度團塊影，邊界清楚，第四腦室受壓變窄（圖9A、B）；頭顱MRI增強（2009-04-25）示右側椎動脈瘤樣擴張，左側椎動脈動脈瘤可能（圖9C、D）。

入院診斷：顱內占位

圖8 患者2多次全腦數字減影血管造影（DSA）結果

圖9 患者3入院時頭顱計算機斷層掃描（CT）和頭顱磁共振成像（MRI）

高血壓病3級（極高危組）診療經過：入院后行DSA（2009-04-27）明確為雙側椎動脈V4段夾層動脈瘤（圖10B、C）。為進一步排除占位可能及明確夾層動脈瘤與周圍血管關系，與家屬溝通后行頭顱CTA（2009-04-28）檢查，結果示雙側椎動脈V4段瘤樣膨出，考慮夾層動脈瘤可能（圖10A）。明確診斷后口服拜阿司匹林300 mg/d聯合氯吡格雷75 mg/d抗血小板治療，于2009年5月5日在全麻下行左側椎動脈V4段ENTERPRISE支架植入術（圖10D）及右側椎動脈V4段ENTERPRISE支架植入術，以改善夾層血流動力學狀況。術后未見明顯并發癥，未見新發陽性體征。術后繼續服用該兩聯抗血小板聚集藥物4 d至出院，出院時查體顯示患者四肢肌力5級，繼續口服氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林300 mg/d，服用3個月后改為阿司匹林100 mg/d，長期服藥。

3個月后（2009-08-18）復查DSA見右側椎動脈夾層未見明顯變化，左側椎動脈夾層范圍略縮小，但瘤體較前擴大。遂行雙側夾層動脈瘤彈簧圈栓塞術（2009-08-29）（圖11）。術后患者逐漸出現四肢乏力，飲水時有嗆咳，復查造影示右側椎動脈夾層動脈瘤基本消失，左側椎動脈夾層動脈瘤復發，于2009年12月16日再次給予左側椎動脈夾層動脈瘤栓塞術治療（圖12）。術后患者癥狀消失，隨訪3年來患者未有新發臨床癥狀。

圖10 患者3計算機斷層掃描血管造影（CTA）和數字減影血管造影（DSA）情況

圖11 患者3復查全腦數字減影血管造影（DSA）及動脈瘤彈簧圈栓塞術圖像

圖12 患者3夾層動脈瘤彈簧圈栓塞術后半年復查全腦數字減影血管造影數字減影血管造影（DSA）及再次左側夾層動脈瘤彈簧圈栓塞術治療圖像

2 討論

腦動脈夾層（cerebral artery dissection，CAD）是由于動脈內膜破裂后造成血液進入腦血管壁內，形成血管內膜-中膜或中膜-外膜間血腫，造成血管狹窄或夾層動脈瘤[1]。本文通過3例病例分析來介紹我院腦動脈夾層的個體化處理策略。

國外流行病學調查顯示腦動脈夾層的發生率為2.6/10萬[2-3]。腦動脈夾層的癥狀復雜多變，可表現為腦梗死、腦出血或蛛網膜下腔出血、局部占位效應等，輕者毫無癥狀，重者危及生命[4-5]。由于部分腦動脈夾層患者無明顯的臨床表現，因此其實際發病率可能會稍微高一點。在形態上，腦動脈夾層可有線樣狹窄（或閉塞）、雙腔征、珠線征、梭形動脈瘤、囊狀動脈瘤等[6]多種表現形式。鑒于臨床癥狀、血管病理生理狀態的異質性，腦動脈夾層一直沒有隨機對照的臨床研究試驗，所以缺乏統一的治療指南。目前，治療方法主要有內科治療、血管內介入兩種治療方法。一般來說，血管內介入可以降低囊狀夾層動脈瘤出血風險，而內科抗栓治療適合于表現為缺血癥狀的夾層患者[7-8]。

文中病例1為腦梗死患者，血管影像學評估發現基底動脈閉塞。理論上，觀察到撕裂的血管壁才能診斷為動脈夾層，但根據患者急性發病、有頭部劇烈活動后伴發頭痛的誘因，我們考慮患者為動脈夾層所致的基底動脈閉塞。對于閉塞性的動脈夾層多采用抗凝治療，但我們考慮到患者后交通動脈發達，代償較為完全，且夾層位于顱內，僅給予抗血小板治療。事實證明這一治療措施亦是安全有效的，患者經過1年的隨訪，基底動脈管壁修復，并出現了再通。

病例2為發病時間在4 h內的急性腦梗死患者，根據中國急性缺血性卒中診治指南2010年版[9]給予了rt-PA溶栓治療。溶栓治療后患者的臨床癥狀有所恢復，但出現了漸進性的滲血。后續的血管影像檢查確診為“珠線征”的動脈夾層。“珠線征”為動脈夾層的特征性表現形式，這類患者[10]既可以因管腔狹窄表現為低灌注缺血，又可能出現血管外壁破裂造成蛛網膜下腔出血。臨床表現的復雜性增加了診斷和治療的難度，不過腦血管病發展到今天應該回本溯源，腦血管病首先是“腦血管”的“疾病”，對血管本身的評估足夠重視了，診斷也就不難了。在治療方面，鑒于溶栓治療可能增加壁內血栓的溶解從而使夾層擴大，一般不推薦對夾層所致的急性腦梗死患者進行靜脈溶栓治療[11-12]。當然，臨床實踐中不應顧忌急性腦梗死患者是否為夾層引起而對靜脈溶栓治療縮手縮腳。該例患者在溶栓治療時間窗內入院，符合靜脈溶栓標準，及時靜脈溶栓治療后右下肢肌力較前明顯提高，雖然溶栓后出現少量滲血，但總體溶栓療效利大于弊。后該患者行支架輔助下栓塞治療動脈夾層，6個月后復查DSA見夾層控制良好，未復發。

病例3為瘤樣表現的腦動脈夾層，由于病灶較大，表現為占位效應。DSA證實為雙側椎動脈夾層且靠近小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）[13]。文獻表明這類患者預后較差，因為瘤樣的夾層容易出現破裂出血，且因為累及PICA治療難度很大[14-15]。這例患者因為動脈夾層尚未破裂出血而僅表現為占位效應，我們考慮首先植入自膨式支架改變夾層局部的血流動力學狀況，再分期進行栓塞治療，事實證明這一方案是成功的。

總之，在腦動脈夾層的治療方面，要綜合患者的臨床表現、夾層的形態、夾層動脈是否供應重要功能區、是否累及重要穿支血管等因素，采取個體化的治療措施。

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