經顱多普勒及頸動脈彩色多普勒超聲在臨床應用中存在的問題及原因分析

邢英琦，張潔

目前經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）和頸動脈彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDUS）在臨床工作中得到廣泛的應用，但仍然存在很多問題。不規范操作TCD及CDUS，影響了準確性，從而消弱了血管超聲在臨床中的診斷價值，進而導致臨床醫生對TCD及CDUS的結果存在懷疑，影響了血管超聲的臨床應用。那么，血管超聲應用中存在哪些誤區？會對結果造成什么影響？其原因又是什么呢？以下分為3個部分分別闡述TCD及CDUS在臨床應用中存在的問題及原因分析。

1 TCD及CDUS對臨床的價值

首先介紹一個病例：男性，58歲，因“發作性右側肢體活動不靈、言語不清2個月，加重1周”就診。既往史：高血壓病史10余年，吸煙、飲酒史30余年。神經系統查體無明顯異常。輔助檢查：磁共振血管造影（magnetic resonance

angiography，MRA）：右側大腦前動脈（right anterior cerebral artery，RACA）限局性信號丟失，提示狹窄（圖1A）。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可見顱內左側半球多發點片狀高液體衰減反轉恢復序列（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）異常信號，提示多發腔隙性腦梗死（圖1B、C）。

根據目前臨床及輔助檢查結果，我們仍然很難對患者短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）病因及發病機制進行一個準確的判斷，繼而我們為患者做了CDUS檢查，結果示：左側頸總動脈（left common carotid artery，LCCA）閉塞，左側頸外動脈（left external carotid artery，LECA）血流反向，通過分叉處注入左側頸內動脈（left internal carotid artery，LICA）（圖2A～C）。該患者又做了頸部MRA檢查，證實了LCCA閉塞，頸部可見多支粗大的肌支血管代償（圖2D）。TCD微栓子監測：左側大腦中動脈（left middle cerebral artery，LMCA）30 min內可監測到栓子信號6個（圖2E）。根據這些超聲資料責任血管明確為LCCA，發病機制為動脈-動脈栓塞。

圖1 頭部MRI和MRA

根據該患者的資料，做出如下的臨床診斷：

短暫性腦缺血發作

責任動脈：左側頸總動脈

發病機制：動脈-動脈栓塞，可能合并低灌注/栓子清除能力下降

危險性評估：極高危（Ⅰ）

該病例說明，當患者診斷為卒中后，一定要做相應血管檢查明確血管情況，并可以借助TCD和CDUS，進一步明確責任血管、發病機制及危險程度。

TCD和CDUS作為卒中患者的首選檢查方法，它主要的作用[1-3]包括全面評價血管情況，判斷狹窄部位及程度，明確側支循環途徑；微栓子監測可以實時發現、定位、量化栓子現象；發泡試驗有助于不明原因腦梗死右向左分流的診斷；溶栓術中監測一方面有助溶作用，促進血管再通，另一方面可以及時發現血管再閉塞；此外，可以對血管內支架植入術、頸動脈內膜剝脫術、血管搭橋手術、心臟手術等圍術期栓塞、血栓形成及灌注情況進行監測。CDUS主要作用[4-6]包括：測量內中膜厚度、判斷斑塊易損性、狹窄程度和病因學檢測。

但是，TCD應用中存在較多問題，下面通過一些病例來說明和講解。

2 TCD應用中存在的問題及原因分析

圖3是常見的典型的TCD錯誤報告，這兩份報告是兩家三甲醫院為同一名煙霧病患者做TCD檢查后給出的報告。圖3A僅檢查了雙側大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、雙側大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）及基底動脈（basilar artery，BA）5根血管，診斷為大腦血管彈性減退和腦供血不足。這份報告血管探測不全，結論有誤。圖3B中BA的探測深度只有64 mm，但64 mm深度探測到的只是椎動脈（vertebral artery，VA）。LMCA的峰值流速105 cm/s，報告為LMCA流速增高，但正常MCA流速通常為70～140 cm/s，所以這個MCA的血流速度并未增快。根據一個并未增快的流速得出腦血管痙攣的診斷更是錯誤的。這份報告BA探測深度太淺，結論不對。

下面將詳細敘述一下TCD應用中常見的問題。

圖2 一例患者的CDUS、頸部MRA和微栓子監測圖像

圖3 兩份常見的典型的TCD錯誤報告

2.1 血管探測不全，無法得出正確的結論 正確的TCD檢查應包括雙側MCA、ACA、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）、頸內動脈終末段（terminal internal carotid artery, TICA）和虹吸段（carotid siphon，CS）、雙側VA及BA這11根血管。不僅要注意每根血管的流速、方向和頻譜形態，并要比較雙側同名血管血流速度及搏動指數是否對稱；MCA、ACA、PCA血流次序是否正常。通過顱內這11根血管的檢查，可以評價前、后循環血管的基本情況。

2.2 BA探測深度不夠，未探測血管全長 當TCD操作者探測BA時深度過淺，在70～80 mm，是不當的，通常雙側VA匯合成BA處在深度80 mm以上，但也有的患者匯合處在深度85 mm[7-8]或以上，所以BA探測深度要足夠深，建議深度90 mm以上為確定的BA，如果深度為75～85 mm有狹窄的頻譜，可應用經顱彩色多普勒超聲（transcranial color-coded Duplex sonography，TCCD）進一步確認病變部位[9]。此外，探測BA時只探測一個深度，這也是不對的，因為BA正常長度為3 cm或更長[10]，由于BA起始段和末段都是動脈粥樣硬化好發的部位，因此一定要連續深度探測BA全長，深度從80～110 mm。

下面這個病例是關于BA探測深度的病例：男性，52歲，因頭暈、惡心、嘔吐來院就診，TCD檢查雙側MCA、ACA、PCA、TICA、CS血流速度及頻譜形態均正常，雙側VA和BA圖譜見圖4。圖4A可見左側椎動脈（left vertebral artery，LVA）血流速度及頻譜形態正常。圖4B從右側枕旁窗，在85 mm深度處可探及一個異常的血流信號，表現為血流速度異常增快，收縮期峰值流速約280 cm/s，可見渦流、湍流，聲頻粗糙（提示重度狹窄）。圖4C可見BA在104 mm深度時血流速度正常，但峰形圓頓，達峰時間延長（紅色箭頭），提示為狹窄后血流頻譜改變。

那么，85 mm深度探測到的狹窄的血流信號應該定位在什么部位：VA還是BA？

患者進行頭部MRA檢查（圖4D～E），圖中箭頭所示右側椎動脈（right vertebral artery，RVA）血流信號中斷，提示重度狹窄，所以深度85 mm時還是VA。如果TCD檢查時，把70～80 mm作為BA起始處的深度，那么該病例應判斷為BA的狹窄。因此，由這個病例可看出，BA的探測深度要足夠，否則判斷狹窄部位可能會出現錯誤，如果未全程探測，會漏診大部分BA的病變。

2.3 只重視血流速度，忽視搏動指數 很多操作者做TCD檢查時，只重視血流速度，忽視搏動指數。認為：若血流速度正常，則TCD就正常。搏動指數可以提供很多信息[11]，在TCD檢查中搏動指數和血流速度同等重要。不同的搏動指數，說明了病變部位的不同。如圖5A所示BA血流信號中斷，提示重度狹窄。圖5B～D分別為狹窄后段、狹窄處和狹窄前段的血流頻譜，3個頻譜具有不同的形態。圖5B表現為血流速度相對減慢，搏動指數減低，是嚴重狹窄或閉塞后的低搏動指數的波浪狀頻譜。圖5D血流速度減慢，搏動指數增高，是嚴重狹窄或閉塞前的高阻力表現。不同的搏動指數指引操作者尋找病變的確切部位。并且，當血管極重度狹窄時，狹窄局部血流速度迅速下降，甚至低于正常流速[12-13]，此時就可以根據血管搏動指數的變化診斷血管病變的部位。由此可以看出，搏動指數對判斷血管病變的部位非常重要。

圖4 一例VA狹窄患者的TCD及頭MRA圖像

2.4 未做壓頸試驗 不做壓頸試驗主要是避免壓頸試驗造成斑塊脫落。目前美國TCD操作指南里壓頸試驗也不作為常規操作[7]。但是，壓頸試驗可以鑒別探及的是哪條動脈，并判斷側支循環的開放情況。例如在血管內膜剝脫術術前，根據壓頸試驗后MCA血流下降程度，以及側支通路是否存在，判斷血管內膜剝脫術術中是否需要放置轉流管[14-15]。

病例：男性，54歲，無不適主訴，常規進行體檢，TCD探及血管流速及頻譜形態均正常。雙側MCA頻譜所示，雙側血流速度、頻譜形態均正常，而且雙側同名血管頻譜對稱，因此如果不做壓頸試驗就會診斷為“TCD檢查未見異常”（圖6A、B）。但壓頸試驗后發現：分別壓迫雙側CCA后，LMCA血流均不下降，而雙側眼動脈和滑車上動脈血流速度、頻譜形態、血供來源均正常。LCS的血流速度及頻譜形態正常，壓LCCA后血流未下降。根據這些資料，病變血管是哪根？CDUS示雙側CCA管徑不對稱，RCCA管徑9.5 mm，向上分出右側頸外動脈（right external carotid artery，RECA）后，延續為右側頸內動脈（right internal carotid artery，RICA）；LCCA管徑4.5 mm，向上未見分叉，直接延續為LECA，LICA管腔未顯影（圖6C、D）。CDUS提示LICA先天未發育。進一步檢查頭MRI和MRA，頭MRA示LICA未顯影，BA發出LMCA、左側大腦后動脈（left posterior cerebral artery，LPCA）（圖7A～C）。頭MRI可見右側頸動脈管內走行的頸內動脈橫切面（短箭頭所指），但左側未見骨性頸動脈管（長箭頭所指）（圖7D、E）。結論：LICA先天未發育。這個病例做TCD時，如果不做壓頸試驗的話，就會漏診頸內動脈（internal carotid artery，ICA）未發育。所以，在做TCD時候，正確安全地做好壓頸試驗很重要。

圖5 搏動指數不同，病變部位不同

圖6 一例頸內動脈先天未發育患者的TCD頻譜和CDUS圖像

壓頸的位置在甲狀軟骨（喉結）以下，氣管以外，胸鎖乳突肌內緣以內，在這個區域內可以觸及到搏動的頸動脈，用食指和中指按壓頸動脈。壓頸的時候手法要輕柔，點到為止。壓頸同時還要注意有無栓子[16-17]脫落：注意看淡藍色頻譜背景上是否有高強度的異常信號出現（圖8），同時注意聽是否有尖銳的“鳥鳴音”[18]。若年齡較大，有危險因素的患者，如果有條件，先做CDUS，注意斑塊的位置，壓頸時避開。如果沒有CDUS，建議用4 MHz探頭先做顱外動脈，或者用聽診器聽聽頸部雜音。

2.5 “以點代面”——每根血管設置一個深度，未探及血管全程 探查血管要盡可能地探查其全長，尤其是MCA、VA及BA，要求我們必須連續深度全程探查，MCA探測深度為30～60 mm，VA深度為50～80 mm，BA深度為80～110 mm[19]。

圖9是一例LMCA遠段狹窄患者的TCD頻譜，近段血流正常（圖9A～C），但遠段（圖9D）存在重度狹窄。所以說，探測血管一定要連續深度探查，避免漏診。

2.6 “盲人摸象”——單純分析每一幅頻譜，沒有頻譜群的觀念 Willis環的血管是一個整體，互相影響，互相制約，需要整體評價血管情況，而不能單一地分析每一幅頻譜，要樹立頻譜群的觀念。

圖7 與圖6為同一例患者的頭MRI檢查

圖8 栓子信號

圖9 一例LMCA遠段狹窄患者的TCD頻譜

患者，男性，27歲，常年頭痛，左側顳窗穿透不良。該煙霧病患者TCD圖像示右側顳窗可見右側頸內動脈終末段（right terminal internal carotid artery，RTICA）、右側大腦中動脈（right middle cerebral artery，RMCA）（圖10A）、RACA（圖10B）示重度狹窄。從右側顳窗探查LMCA血流速度88/41 cm/s（圖10D基線下），左側大腦前動脈（left anterior cerebral artery，LACA）（圖10D基線上）及LPCA（圖10E）血流速度增快，快于LMCA，頻譜形態大致正常。頭MRA圖像示RTICA、RMCA、RACA限局性信號變淡，提示重度狹窄（圖10C）。如果孤立地分析LMCA的血流速度及頻譜形態，會得出LMCA正常的結論。但如果對頻譜群進行分析，發現LACA及LPCA血流速度快于LMCA，發生血流次序改變[20-21]，提示LMCA慢性閉塞，圖10C長箭頭所指為LMCA主干消失，由新生煙霧狀血管替代。因此，這個年輕患者，沒有腦血管病常見高危因素，雙側TICA、MCA和（或）ACA重度狹窄或閉塞，結合臨床排除其他疾病后，最終診斷為煙霧病。所以，應避免孤立地分析每一幅頻譜，樹立頻譜群的觀念。

2.7 簡單地認為“血流速度增快”等同于“腦血管痙攣”，“血流速度減慢”等同于“腦供血不足”，或僅僅報血流速度增快或減慢，而不去尋找其原因 既往存在很多錯誤的觀念，比如TCD血流速度增快就是血管痙攣，而血流速度減慢就是腦供血不足，這些觀念是不正確的[22]。目前，隨著TCD知識的普及，越來越多操作者認識到TCD不能報血管痙攣和供血不足，但又誕生另一種錯誤，就是只報現象，如：某某血管流速增快或某某血管流速減慢，這是另外一種誤區。絕大多數情況下，TCD應該報告的診斷是：某某血管某某部位某某程度狹窄。血流速度增快可見于多種情況[23]，如血管狹窄（圖11A：可見渦流、湍流，聲頻粗糙）、代償性增快（圖11B：頻譜形態大致正常）、動靜脈畸形供血動脈（圖11C：搏動指數減低及隆隆樣雜音）、血管痙攣（圖11D：均勻一致、多條動脈流速增快，峰形尖銳）等。所以，血流速度增快不等于血管痙攣，操作者需要認真分析每一幅頻譜伴隨的其他特點。血流速度減慢[23]也可見于多種情況，如狹窄后的低流速低搏動（圖12A：波浪狀頻譜）；狹窄近段的低流速高阻力（圖12B）、鎖骨下盜血時VA頻譜（圖12C：收縮期切跡）、顱內壓增高（圖12D：血流速度減慢和搏動指數增高，也常出現舒張期血流反向等變化）等。因此，血流速度的改變不能簡單地理解為痙攣或供血不足，多數血流速度變化是由其他原因導致的，這些頻譜除了流速以外，還具有其他的特點，操作者根據這些特點，絕大多數情況下，可做出明確的診斷。

圖10 一例患者的TCD頻譜和頭MRA圖像

圖11 血流速度增快的例子

所以，規范TCD的正確操作和診斷非常重要。TCD操作者應該做到：

①血管探測全面（包括雙側MCA、ACA、PCA、TICA、CS、VA和BA）；

②每根血管連續深度全程探測（MCA 30～60 mm，VA 50～80 mm）；

③BA探測深度要足夠（80～110 mm）；

④同等看重血流速度及搏動指數；

⑤做好壓頸實驗；

⑥樹立頻譜群的觀念；

⑦用好4 MHz探頭；

⑧認真、仔細地尋找血流速度增快和減慢的原因。

3 CDUS臨床應用中存在的問題及原因分析

CDUS在實際操作中也存在很多問題。

3.1 前后循環分開做 很多醫院的收費標準里，CCA、ICA、頸外動脈（external carotid artery，ECA）超聲為一套收費，如果醫生需要明確后循環血管的情況，需要再做椎動脈超聲或鎖骨下動脈超聲。而前后循環血管是相互平衡的，頸部血管超聲需要同名血管對比、前后循環血管對比才能得出準確的結論。

病例：男性，52歲，因頭暈1年，右側肢體麻木1周就診，既往高血壓病史10年。該患者CDUS可見雙側VA椎間隙段（圖13A、B），VA的管徑和流速在正常范圍內，如果孤立分析VA頻譜，會得出VA正常的結論。但是，與前循環血管相比較（圖13C）發現雙側VA椎間隙段阻力指數較前循環明顯增高，呈相對低流速高阻力血流信號改變。因此根據這種相對變化，考慮為VA或BA閉塞或重度狹窄。TCD檢查發現LVA呈相對低流速高阻力血流信號改變，未探及RVA及BA血流信號。結合CDUS及TCD檢查，診斷為：RVA、BA存在極重度狹窄或閉塞可能性大，建議進一步做數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。DSA檢查結果（圖13D～F）示，RVA V3段閉塞，BA近段閉塞。如果該患者最初做CDUS時前后循環分開做的話，會怎么樣呢？操作者就無法對比VA與頸動脈的頻譜形態，無法根據阻力指數的細微變化，得出VA/BA顱內段病變的結論，必然導致漏診。因此，血管檢查要全面，頸動脈超聲應該包括10根血管（CCA、ECA、ICA、VA、鎖骨下動脈）。

圖12 血流速度減慢的例子

圖13 1例椎-基底動脈閉塞患者的CDUS及DSA圖片

3.2 重視二維結構，忽視彩色多普勒及頻譜多普勒 很多醫生做CDUS時只重視二維結構，二維結構未見明顯異常的就不繼續檢查彩色多普勒及頻譜多普勒，這會漏診很多有用的信息。在二維圖像下，有時斑塊回聲很低，不易被發現；也有時動脈遠心段病變，近段二維結構雖然沒有改變，但根據血流頻譜的變化，應該報告為某某血管遠段存在重度狹窄或閉塞。

一例典型ICA閉塞病例的超聲表現（圖14）。二維結構下可見ICA起始處均勻等回聲物質填充，彩色多普勒顯示ICA起始處紅-藍相間的“開關征”，診斷為ICA起始處閉塞。這種典型病例通常不會漏診。一例CDUS漏診的ICA閉塞的病例（圖15）。圖15A可見ICA管腔內無回聲，二維結構下未見異常，但彩色多普勒（圖15B）見紅藍相間的“開關征”，頻譜多普勒（圖15C）示低流速高阻力血流信號改變，提示ICA起始處閉塞。這個病例最初被漏診，分析是由于操作者只重視二維結構，此患者管腔內被無回聲物質填充，被誤認為ICA管腔通暢，未進一步做彩色多普勒和頻譜多普勒，最終導致ICA起始處閉塞被漏診。所以，“無回聲”的管腔也可能是閉塞，必須在彩色多普勒及頻譜多普勒下進一步確認。

另一例根據頻譜多普勒診斷的病例，女性，48歲，因左側偏癱就診，該患者CDUS示雙側ICA管腔通暢，二維下未見異常，彩色多普勒時雙側ICA顏色不同，左側明亮，右側暗淡。頻譜多普勒時雙側也不同（圖16A、B）：雙側ICA血流速度、阻力指數明顯不同，RICA呈相對低流速高阻力血流改變，考慮顱內段重度狹窄或閉塞。該患隨即做了頭MRI、MRA（圖16C、D），證實RICA終末段閉塞。所以，CDUS檢查不僅要重視二維結構，也要重視彩色多普勒及頻譜多普勒，根據頻譜的異常，來診斷血管遠段的病變。3.3 對狹窄程度判斷不準確 CDUS目前存在的問題還包括對狹窄程度的判斷不夠準確，有時高估狹窄率，有時低估狹窄率。很多超聲操作者根據縱切面掃查所得的圖像，計算直徑狹窄率，作為血管狹窄程度的診斷結果。忽視血管橫切面的掃查及血流動力學的指標，這是判斷狹窄率不準確的主要原因。大多數斑塊是偏心型生長的，如果掃查的只是頸動脈的一個縱切面，就會出現高估或低估狹窄率的情況；如果超聲聲束正好切在斑塊最厚處，就會高估狹窄程度；如正好切在最薄處，則會低估狹窄程度。兩個病例能說明這個問題：病例1（圖17）LCCA中段縱切面上可見前外側壁有一個較大的均勻等回聲斑塊，造成管腔狹窄，直徑狹窄率57%，那么根據這幅圖的直徑狹窄率，能診斷LCCA中段狹窄（50%～69%）嗎？結合這個部位橫切面圖像，可見這是偏心型斑塊，縱切面的掃查面正好切在了斑塊的最厚的切面上，所以高估了它的狹窄率，狹窄處的血流速度為118/38.3 cm/s，頻窗填充，聲頻粗糙，因此，根據縱切面、橫切面圖像及頻譜分析，正確診斷為LCCA中段狹窄（＜50%）。

圖14 1例ICA起始處閉塞的典型病例

圖15 1例CDUS漏診的ICA起始處閉塞的病例

圖16 一例頸內動脈顱內段閉塞患者CDUS、磁共振圖像

病例2（圖18），RICA縱切面可見管腔內不均勻略低回聲斑塊，造成管腔狹窄，根據縱切面顯示的狹窄，似乎狹窄并不重。結合橫切面，管腔內稍低回聲大斑塊，僅殘余細小的血流通過，面積狹窄率高達95%，狹窄處血流速度549/276 cm/s，可見渦流、湍流，聲頻粗糙，狹窄遠端血流速度38.3/20.0 cm/s，呈低流速低搏動血流信號改變。TCD報告：前交通動脈開放。因此：結合縱切面圖像、橫切面圖像和血流動力學改變，可以診斷RICA起始處狹窄（90%～99%）。

由這兩個病例可以看出，狹窄程度的診斷，必須要結合縱切面的狹窄率、橫切面的圖像、狹窄局部最高血流速度、頻譜形態的改變、狹窄段/狹窄遠段的流速比值，以及遠段側支循環開放情況才能得出準確的結論[24-25]。

圖17 CDUS狹窄程度的判斷（病例1）

圖18 CDUS狹窄程度的判斷

3.4 對斑塊易損性判斷不正確 頸動脈粥樣硬化是引起缺血性腦血管病的重要的病理基礎。頸動脈易損斑塊破裂，繼發血栓形成或者破潰形成栓塞，是患者發生腦血管事件及致死的重要原因，因此準確判定斑塊的易損性對預防腦梗死的發生有著至關重要的意義。CDUS穩定斑塊的特征是：等回聲的扁平斑塊，內部回聲均勻，表面纖維帽完整（圖19A）。易損斑塊[26-28]包括（圖19B～H）：圖19B可見斑塊回聲不均勻，表面纖維帽破裂；圖19C～D為潰瘍斑，圖19C可見斑塊回聲不均勻，表面纖維帽破裂，形成火山口樣改變；圖19D可見血流向斑塊內注入；圖19E～F為斑塊出血合并斑塊肩部破裂，圖19E箭頭所指為低回聲斑塊（考慮為斑塊內出血），導致局部管腔嚴重狹窄；圖F可見在心臟收縮期時，血流由斑塊下肩部注入，由上肩部沖出；圖19G～H為斑塊表面浮動，纖維帽破裂，橫切面上可見斑塊一部分隨血流上下浮動。

3.5 忽視VA開口處掃查 很多操作者做CDUS時忽視VA開口處的檢查。動脈粥樣硬化在VA全程中發生率最高的部位是VA開口處，而椎間隙段較少見[29]。所以說，如果忽視了VA開口處的探查，那就漏診了絕大多數的VA病變。

圖19 穩定斑塊及各種易損斑塊的超聲表現

圖20 頸動脈不同病變性質的超聲表現

3.6 對病變性質鑒別不足 CDUS的診斷需要做到不僅定位（某某血管）、定量（某某程度狹窄），還要盡量做到定性診斷（病變性質）。常見的病變性質[30]包括：動脈粥樣硬化（圖20A）、大動脈炎（圖20B）、動脈夾層（圖20C～G）、放療后血管損傷（圖20H），還包括一些不常見的病變：如血管先天性發育不良或不發育、真性動脈瘤（圖20I）及假性動脈瘤（圖20G）、頸動脈體瘤（圖20K）等等，這些病變在CDUS時有不同的特點。所以，血管超聲醫生要根據蛛絲馬跡，定位責任血管、病變部位，不僅要對病變進行定位、定量，還需要做到定性分析。

那CDUS檢查應該怎么做呢？

①血管檢查全面，CDUS常規應包括CCA、ICA、ECA、VA、鎖骨下動脈（subclavian artery，SubA）；

②同等重視二維結構、彩色多普勒及頻譜多普勒，鑒別重度狹窄還是閉塞時，加用能量多普勒；

③掃查血管時，不僅進行縱切面掃查，也要進行橫切面掃查。在判斷狹窄程度時，縱切面和橫切面的圖像、狹窄局部血流速度、狹窄段與狹窄遠段血流速度比值、狹窄遠段（狹窄以遠3 cm）頻譜，以及側支情況要結合在一起，尤其要以血流動力學變化為主，來判斷狹窄程度；

④注意評估斑塊的易損性；

⑤常規探查VA開口處；

⑥不僅要注意狹窄程度的判斷，也要盡量鑒別病變性質，做到定位、定量、定性。

除了上述血管超聲在臨床應用中存在的技術問題以外，還有很多因素限制了血管超聲的發展。目前很多醫院TCD和CDUS分屬不同的科室，所以TCD和CDUS的聯合診斷就遇到了阻礙。同時，超聲與臨床溝通不足，超聲離開了臨床的基礎，其準確性也就會降低；臨床醫生不了解超聲的知識，對其無法正確應用。超聲操作者應提高神經內科的臨床知識、相關的影像學知識，注重加強TCD與CDUS之間、血管超聲與臨床醫生之間的相互溝通，重視血管超聲醫生的繼續培養，只有這樣，才能夠不斷促進血管超聲的發展。

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