經顱彩色多普勒超聲對帕金森病的診斷價值

許曉燕，宋曉南，邢英琦

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又名震顫性麻痹（shaking palsy），是一種常見的中老年神經系統變性疾病。臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態障礙為主要特征[1]。

隨著人口老齡化的發展，PD的早期診斷及治療日漸重要。目前臨床工作中主要以臨床癥狀作為帕金森診斷的標準，輔助檢查手段主要有正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）、單光子發射計算機斷層成像術（single-photon emission computed tomography，SPECT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、經顱雙功能彩色多普勒超聲（transcranial color-coded duplex sonography，TCCS）、嗅覺定量檢測、魚際肌震顫頻率檢查、急性美多巴反應試驗。本文就TCCS對PD的診斷價值做如下綜述。

1 經顱雙功能彩色多普勒超聲

1.1 TCCS的功能 在20世紀80年代初，經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）技術被廣泛用于常規腦血管病的診斷，例如腦血管狹窄、動靜脈畸形等。隨著人們對超聲技術認識的不斷深化，TCCS開始作為腦血管疾病診斷的手段之一[2]。TCCS一般采用2～4 MHz的相控陣探頭，其檢測常用高端機型，目前國內外多選用飛利浦IU22、SONOS4500、SONOS5500。通常的檢查部位有顳窗、枕窗、眼窗、額窗。在TCCS檢查中常用的軸向切面包括經中腦切面、經腦室中線切面、經丘腦切面，常用的冠狀切面有前冠狀切面、中冠狀切面、后冠狀切面。在2007年由Walter等[3]提出中腦切面可以觀察到黑質、紅核及腦干中縫核。

1.2 TCCS對帕金森病的診斷意義 PD的典型臨床表現是靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態障礙。Braak病理學分期將PD分為6期：①運動前期——出現嗅覺障礙；②運動前期——出現失眠、情感障礙、頭痛、運動減少；③運動前期——出現色覺異常、體溫調節障礙、認知障礙、抑郁；④運動期——出現臨床典型的四主征；⑤運動期——出現運動癥狀的波動，易疲勞；⑥運動期——出現錯覺、視幻覺、癡呆、精神癥狀[4]。可見PD患者出現臨床經典的運動癥狀時已到病理分期的第4期。因此，在PD的早期階段對其做出正確診斷顯得尤為重要。因此用TCCS對黑質進行探查，以求在帕金森患者黑質病理改變的同時檢測到其回聲的改變，為疾病的早期診斷提供可靠的信息。

1.2.1 TCCS檢測黑質的方法Isabel等[5]的一項研究中，評估了TCCS測量中腦區域對鑒別PD和進行性核上性麻痹的價值。此研究中的機器機型是東芝Aplio XG（東京，日本2008），2.5 MHz的相控陣探頭，在B型模式下通過顱骨顳窗進行操作。這個超聲系統的參數選擇為：穿透深度為14～16 cm，動態范圍為45～55 dB，增益補償和亮度為自動調節。在平行于眶耳線的軸位掃描平面上。在這個平面上中腦結構看起來像無回聲的蝴蝶狀（圖1），被軸位高回聲的腦脊液環繞。將此圖像放大、凍結并保存。中腦區域隨后被光標所描記，然后計算機自動計算其面積。為了評估第3腦室，應該在測量中腦平面的基礎上向上傾斜移動10°～20°，然后會看到一個被兩條高回聲的亮線環繞的無回聲結構即第3腦室。將圖像放大、凍結、保存，然后移動光標分別標記身體同側和對側的兩條亮線，測量兩條線之間的最小垂直距離（圖2）。

另外來自荷蘭馬斯特里赫特大學神經內科的Angela等[6]做的一項研究中，對那些未被確診的但有帕金森癥狀的患者行TCCS檢查檢測其黑質，并對TCCS診斷的準確性做出評估。在此項研究采用兩種不同的方法對黑質進行評估：第一，是否有明顯能識別的黑質結構（定性方法）；第二，手動圈定黑質區域，自動測量其回聲信號的強弱（定量方法），這種方法僅僅適用于那些高回聲區域正好出現在解剖學上典型的新月形的位置。Angela指出應該雙側都分別測量黑質。

圖1 中腦區域，蝴蝶形區域內為中腦

圖2 第3腦室，兩條亮線中間為第3腦室

2 TCCS對帕金森病的鑒別診斷

90%的帕金森患者黑質超聲存在異常，而只有10%的健康人群黑質超聲存在異常[7-8]。一項前沿性的研究表明，以黑質異常高回聲≥0.20 cm2為診斷的金標準，TCCS診斷的特異性為83.4%，敏感性為97.7%，陽性預測值為92.9%，準確率為88.3%[9]。另一項研究對199例帕金森患者和201例對照組健康人進行了TCCS檢查，并且同樣以黑質異常高回聲≥0.20 cm2為診斷的金標準，研究表明其敏感性為95%，特異性為96%[10]。黑質高回聲的存在與發病年齡大小和病程長短有關，而與其癥狀及疾病的嚴重程度無關。黑質高回聲改變與年齡呈負相關，即發病年齡越小，黑質高回聲區域的面積越大[11]，但是回聲面積在整個病程中并沒有改變[12]。

在疾病的早期，若TCCS檢測到的黑質為高回聲則提示原發性PD；若黑質為低回聲，伴隨豆狀核高回聲，則提示為非典型的帕金森綜合征；若黑質高回聲，伴隨豆狀核高回聲多提示進行性核上性麻痹或多系統萎縮的帕金森型。其陽性預測值在96%以上[13]。72%～82%多系統萎縮和進行性核上性麻痹患者的豆狀核有高回聲改變，而只有10%～25%的帕金森患者有此特征[14]。進行性核上性麻痹患者中的1/3患者黑質呈高回聲，并且多數能被檢測到第3腦室增寬（＞10 mm）。約90%的皮質基底節變性患者其高回聲改變為雙側且顯著性增高，可以此與進行性核上性麻痹鑒別[13，15]。在西班牙巴倫西亞比拉諾瓦阿爾瑙醫院神經內科的Isabel等[5]的一項研究中，進行性核上性麻痹患者中腦區域的面積較小（3.58 cm2vs 5.28 cm2，P＜0.001），中腦區域面積≥4.27 cm2能夠鑒別PD和進行性核上性麻痹，其陽性預測值為100%。進行性核上性麻痹患者中的理查德森綜合征型較帕金森疊加進行性核上性麻痹型的第3腦室寬度要寬（9.57 mm vs 7.00 mm，P=0.01），但是兩種分型的中腦區域測量沒有明顯的差異。

PD和原發性震顫在臨床癥狀上，都是多為老年發病，主要癥狀是震顫，但原發性震顫患者無運動減少、肌張力增高及姿勢反射障礙。Budisic等[16]的一項研究表明，對PD患者和原發性震顫患者分別進行TCCS檢查，PD患者的黑質強回聲比例及強回聲面積大于原發性震顫患者。

Venegas-Francke[17]指出：與原發性帕金森患者相比，絕大多數的血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VP）患者黑質區域無高回聲；經TCCS檢查后，與非典型帕金森綜合征患者相比，血管性帕金森綜合征患者的基底節區域為正常回聲；TCCS還能夠檢測到血管的狹窄程度，對于診斷血管性帕金森綜合征有特異性。因此TCCS有助于帕金森病和血管性帕金森病的鑒別診斷。

3 TCCS的優勢與局限性

3.1 TCCS的優勢 目前PET和SPECT是國外應用廣泛的診斷PD的工具，但由于其在臨床中的高成本以及造影劑在體內半衰期短，而使用受限。SPECT在臨床雖然廣泛使用，但在對PD的鑒別診斷上沒有達成共識[18]。在Vlaar等[18]的研究中，收集了45例PD或非典型PD患者，對他們分別進行SPECT和TCCS檢查，發現95%的患者在行TCCS檢查中發現異常的，在SPECT檢查中也出現異常。TCCS與SPECT檢查相比價格更低廉且對患者是無創的。

CT和MRI作為最常用的兩種輔助檢查手段，為PD的診治提供了方便。然而，在PD的早期階段，CT和MRI對于顯示腦實質深部的改變并不敏感，TCCS則能在早期發現腦內異常回聲[19]。MRI對金屬離子在腦內沉積的早期階段并不敏感，只有當金屬離子沉積到一定量時才能在MRI上顯像，而TCCS則可以在金屬離子尤其是鐵、錳等離子沉積早期階段即可以顯示出高回聲[20]。并且在實際臨床操作中，MRI對于存在靜止性震顫的患者成像受限，而在TCCS操作過程中可以將探頭固定在顳窗，從而避免不自主運動產生的影響。

嗅覺障礙作為PD的早期癥狀已經逐漸引起人們的重視。嗅覺功能測定是非侵入性的，但由于其耗時，并且該檢查還與患者的感覺敏感性及配合程度有關，另外也受呼吸道炎癥病變的影響，因此其在臨床上應用受限。Swaantje Casjens等[21]的一項研究中，研究氣味鑒別方法作為支持PD的診斷工具，并且研究了一種氣味速測法來評估嗅覺損傷程度。PD患者很少擁有正常嗅覺（12種以上的氣味被用來實驗，16.8%），通常用7種氣味來鑒別，然而用12種氣味可以提高其鑒別率。有肌強直的PD患者嗅覺障礙的發生率是無肌強直的PD患者的2倍。疾病的嚴重性與嗅覺障礙損傷的程度相關。與年齡相關的嗅覺障礙在PD患者身上表現更是突出。在PD患者和對照組中，咖啡、薄荷和茴香有最大的鑒別意義。然而，在對PD患者進行嗅覺功能評估時，需排除合并鼻和鼻竇病變、頭部外傷、近期上呼吸道感染、癲癇和酒中毒等。多次重復檢查后，可出現嗅覺疲勞，影響評估結果。TCCS的可重復性強，并且對患者無刺激性。

李偉等[22]的一項關于急性美多巴反應的試驗表明，其診斷PD的敏感性為83.3%，特異性為61.5%，陽性預測值為66.7%。然而，在臨床上患者的依從性、可行性欠佳。張麗娜等[23]做的一項關于魚際肌震顫頻率檢查對于PD診斷的研究，結果發現，PD患者的震顫頻率在4～8次／秒者所占百分比明顯高于血管性PD和原發性震顫患者，目前臨床上已經將震顫頻率在4～8次／秒視為PD的支持表現。但目前臨床上開展少，也有待進一步研究提供更多證據。

綜上，TCCS具有無創、經濟、易于操作、可重復性強、檢查時間短、檢查時無需鎮靜藥物完全制動等多個優點，因此TCCS可以用作診斷PD的主要輔助檢查手段。

2.2 TCCS的局限性 TCCS檢查黑質時需通過中腦切面，即必須通過顳窗探查，因此顳窗的穿透性決定了檢查的可行性。顳窗的穿透性受年齡、性別、種族的影響[24]。有研究表明白種人有5%～10%的人因顳窗穿透不良而不能探查中腦結構，尤其是老年女性，因為其絕經后雌激素分泌減少，出現顳窗穿透不良較同齡男性患者多見[3]；亞洲人中有15%～30%的人因顳窗穿透不良而不能檢測到黑質[25]。

超聲檢查是一項實時檢查項目，并且TCCS探查黑質是一項二維實時操作檢查，與檢查者的技術和經驗相關。在Berg等[8]的團隊中，具有腦血管超聲工作經驗者需要經行1～3周的經顱腦實質超聲培訓，無經驗者則要進行8周的培訓才能達到一定的熟練程度。

Andrius等[26]的研究結果表明自動細化分析的技術與手動測量中腦的吻合率是（73.10±7.45）%。對于黑質區域的自動細化分析結果顯示，這個區域能夠被相當準確地測量，但是結果的準確性與成像質量有關。但評估這項自動分析技術的準確性沒有統一的金標準（兩位專家由于工作經驗的不同對于黑質區域的測量存在不同）。因此這項技術對診斷的可靠性仍然存在爭議。

4 展望

TCCS無創、經濟、易于操作、可重復性強、檢查時間短、檢查時不必完全制動的優點使其將成為黑質紋狀體系統受損的篩查工具，為PD的早期診斷及治療提供方便。然而，對于黑質位置的準確定位仍然沒有一個金標準，并且國內研究TCCS對于PD的診斷價值尚處于起步階段，樣本量還很小。我國作為人口大國，現在人口老齡化的問題已日趨明顯，因此，有必要進一步擴大樣本量對TCCS對PD的診斷價值進行探索，并且研究一種測量方法能準確定位黑質，對其回聲、面積或者體積都能有一個更準確的評估，以期早期治療，延緩PD帶來的遠期神經功能損傷。

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【點睛】

經顱雙功能彩色多普勒超聲可以通過黑質、豆狀核、第3腦室等結構的回聲強度和范圍特點對帕金森病做出早期診斷和鑒別診斷，但目前尚無統一的標準。