蛛網膜下腔出血患者繼發癥狀性腦血管痙攣的相關危險因素分析

張鈴鐺，宋毅，馮清林，劉明冬，范仕兵，杜江峰，張鵬，馮梅

癥狀性腦血管痙攣（symptomatic cerebral vasospasm，SCVS），可引起嚴重的腦組織局部缺血缺氧，是導致蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者預后不良的主要原因之一[1]，其發生率為10%～60%[2]。到目前為止對SCVS沒有可靠的預警方法[3]，明確SCVS的相關危險因素對提高SAH患者疾病預后有重要意義。本文通過回顧性分析96例SAH患者臨床資料，探討SCVS的相關危險因素，以期為SCVS的防治提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧分析2008年5月～2013年5月我院收治的動脈瘤性SAH患者的臨床資料。納入標準：①患者符合全國第四次腦血管會議制定的《腦血管疾病分類（1995）》中蛛網膜下腔出血診斷標準[4]；②數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查表現為動脈瘤，臨床考慮為此次SAH的責任病灶；③自發病至住院時間≤14 d；④年齡≥12歲。排除標準：排除腦實質出血破入蛛網膜下腔者、顱內感染、瘤卒中和血液系統疾病繼發SAH者。本次研究共收集109例患者資料，有13例在入院24 h內死亡，未納入分析范圍，實際分析例數為96例，其年齡范圍為20～78歲。所有患者在入院48 h內進行全腦DSA以確定動脈瘤位置，根據患者病情評估，選擇手術時機。在治療上，有45例患者自入院開始持續予以靜脈微泵入尼莫地平1 mg/h，以預防SCVS的發生。其余治療為常規對癥支持治療，必要時給予靜脈輸入脫水劑如甘露醇、呋塞米、高滲葡萄糖等。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究采用自行設計的調查表收集患者人口學資料、行為習慣、臨床資料，根據國內外相關資料并結合病歷記錄項目，共有16個指標納入研究，包括性別、年齡、高血壓史[5]、糖尿病史[6]、吸煙、飲酒、手術時機、顱內血腫、動脈瘤位置、腦室內積血、Hunt-Hess分級[7]（Ⅰ～Ⅴ級）、Fisher分級[8]（Ⅰ～Ⅳ級）、血管痙攣程度、發熱、預防性尼莫地平使用、脫水劑使用，對其進行統計分析。

1.2.2 危險因素相關界定 吸煙史：吸煙≥3支/日或18支/周，持續超過1年；飲酒史：連續飲酒＞100 g/d超過1年[9]；發熱：入院時體溫≥38℃；

1.3 統計方法 所有數據由雙人雙份平行錄入，以SPSS 16.0統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以s表示，計數資料用百分比表示；組間比較計數資料采用χ2檢驗、等級資料采用秩和檢驗。對單因素分析中P＜0.05的因素進行Logistic回歸分析，確定SCVS發生的危險因素和保護因素。以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有顯著性。血管痙攣程度[10]：顱內大動脈嚴重痙攣定義為DSA顯示動脈管徑縮小＞50%，中度痙攣為25%～50%，輕度為＜25%。

1.2.3 SCVS判定標準[11]①SAH癥狀經治療好轉或穩定后，又出現惡化或進行性加重，伴發熱、血象高且無感染跡象；②意識由清醒轉為嗜睡、昏迷，或由原來昏迷轉為清醒后又發生昏迷；③依據腦血管痙攣部位的不同產生相應的局灶體征，如偏癱、失語、失認和失用癥。神經系統局部損害癥狀可在數周內逐漸出現，也可在突然發生后數分鐘至l h達高峰；④出現頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓增高癥狀；⑤入院后DSA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）顯示CVS；⑥經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）發現腦血流速增快，并可見頻譜異常，出現湍流現象。符合上述標準的一項或一項以上，且排除再出血、顱內血腫、腦積水和電解質紊亂等其他原因導致者可診斷為CVS。

2 結果

2.1 SCVS患病情況 本次調查的96例SAH患者中，發生SCVS的患者39例（40.63%），其中男性26例，女性13例，平均年齡（50.32±12.52）歲，SAH后出現SCVS癥狀的時間范圍為1～5 d；未發生SCVS的患者57例（59.37%），男性41例，女性16例，平均年齡（62.53±14.06）歲。

2.2 SCVS影響因素單因素分析 單因素分析結果顯示，SCVS組與非SCVS組在年齡、高血壓、吸煙、腦室內積血、Hunt-Hess分級、Fisher分級、血管痙攣程度、尼莫地平預防性使用等8個方面差異有顯著性；而在性別、糖尿病、飲酒、顱內血腫、動脈瘤位置、手術時機、發熱、脫水劑使用等方面差異無顯著性。詳細數據見表1。

2.3 SCVS影響因素多因素Logistic回歸分析結果 將患者SCVS有無發生與其影響因素做二分類Logistic回歸，其中自變量為單因素分析基礎上所篩選的具有顯著差異的影響因素，因變量為SCVS的發生狀況。因變量賦值：0=未發生SCVS，1=發生SCVS。對影響因素賦值如下：①年齡：1=＜30歲，2=30～60歲，3=≥60歲；②高血壓：0=無，1=有；③吸煙：0=無，1=有；④腦室內積血：0=無，1=有；⑤Hunt-Hess分級：0=Ⅰ～Ⅱ級，1=Ⅲ～Ⅴ級；⑥Fisher分級：0=Ⅰ～Ⅱ級，1=Ⅲ～Ⅳ級；⑦DSA顯示血管痙攣程度：1=無痙攣，2=輕中度痙攣，3=重度痙攣；⑧尼莫地平預防性使用：0=未使用，1=使用。

表1 SCVS組與非SCVS組影響因素的單因素分析結果

采用逐步法篩選自變量，最終進入方程的因素包括：年齡、高血壓史、Fisher分級、尼莫地平的使用。其余在單因素分析時有統計學差異的因素，最終未能進入方程。結果見表2。

3 討論

SCVS是SAH的嚴重并發癥之一，若處理不當或不及時常造成腦組織嚴重缺血或誘發遲發型缺血性腦損傷而加重病情[12]。SCVS的發生機制尚不清楚，由于SCVS與SAH患者的預后相關[13]，因此及早評估病情，明確SCVS的危險因素，預測SCVS的發生，有利于降低SAH的病死率與致殘率。

有研究者[14-15]認為低齡SAH患者SCVS發生率高，而Fetch和李照凱[16-17]的研究表明年齡增長是SCVS的獨立危險因素，Reilly及Mclaughlin[18-19]則發現中年人更易發生SCVS。本組研究資料結果顯示低齡是SCVS發生的獨立危險因素。Torbey等研究者認為低齡SAH患者腦動脈血管內膜完整，對血液釋放的某些縮血管物質更敏感[15]，相對老齡患者更易出現腦血管痙攣；而持相反看法者則認為老年人血管硬化程度重，自我調節能力降低，側支循環代償能力不足，腦組織對缺血的耐受性下降，更容易發生痙攣[20]。目前，年齡與SCVS的關系尚存爭議，但可以肯定的是腦血管壁結構伴隨年齡增大而改變，此關系需要更大樣本研究的循證醫學證據支持和基礎醫學研究來進行解釋。

有研究認為高壓病史是SCVS獨立危險因素，其病理生理基礎之一就是長期血壓升高可使血管產生器質性改變，導致腦血管自身調節能力受損，腦血流下降，在SAH后更易發生SCVS[21-22]。但在有的研究結果中[11，17，23]，高血壓未能在多元回歸分析中被證實為SCVS的獨立危險因素。本研究的結果支持高血壓是SCVS的獨立危險因素。諸多研究結果不一致的原因可能在于樣本例數受限、抽樣誤差等所致，有待進一步研究。

改良Fisher分級是以蛛網膜下腔的積血厚度為基礎的，可較準確地反映蛛網膜下腔和腦室內出血量與SCVS發生的相關性[24]，改良Fisher分級已被公認為腦血管痙攣的獨立危險因素[25]。本研究結果也顯示改良Fisher分級越高，癥狀性腦血管痙攣的發生率越高。改良Fisher分級的基礎是蛛網膜下腔的積血厚度，而相關動物與臨床觀察均證實積血厚度及分布范圍在一定程度上決定血管痙攣累及的嚴重程度和范圍[26-27]，因此，改良Fisher分級是一個較好的SCVS預警因子。

尼莫地平可以降低遲發性神經功能障礙的風險和不良結局的發生，這已經得到Ⅰ級證據的支持[28]，大量的前瞻性臨床試驗已經驗證了口服尼莫地平的有效性，預防性應用尼莫地平，可以明顯地有效改善臨床結果[28]。本研究中使用尼莫地平組患者與未使用者SCVS的發生率有顯著差異，回歸分析顯示尼莫地平的使用是SCVS的保護因素。

總之，SCVS的發生是多種因素共同作用的結果，臨床上應針對相關因素給予適當處理，對改善患者預后具有重要意義。但本研究不足之處在于樣本量偏小，某些相關因素如血生化指標，意識障礙程度，動脈瘤類型等未納入研究，有待進一步研究。

表2 SCVS影響因素多因素Logistic回歸分析結果

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