以癲癇發作為主的腦內海綿狀血管畸形的手術治療

周峰，吳俊，彭磊，王碩，桑林，鄭重，解飛，葛留鎖，馬延山

海綿狀血管畸形（cavernous malformation，CM）占腦血管畸形的5%～16%[1]。其主要臨床表現是癲癇、腦出血、局灶性神經功能缺失癥狀，其中，癲癇發生率為48.1%～79%[2]，為其主要首發癥狀。有癲癇或出血的海綿狀血管畸形應該積極考慮手術治療。我們回顧性分析合并癲癇的海綿狀血管畸形患者資料，總結不同手術方法術后癲癇預后的情況，以期為合并癲癇的海綿狀血管畸形的患者尋找恰當的手術治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共收集2008年5月～2010年12月首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科腦血管病病區連續收治的手術治療合并癲癇的海綿狀血管畸形患者27例。入組標準：①臨床表現及影像學診斷為顱內海綿狀血管畸形[3]患者；②有一次以上的癲癇發作；③手術治療者，且術后病理證實為海綿狀血管畸形；④符合2005年國際抗癲癇聯盟制定的癲癇診斷標準[4]。排除標準：①術后病理回報非海綿狀血管畸形者；②以急性出血就診并急診手術者；③術后出現硬膜外、下血腫，顱內血腫，顱內感染，腦梗死者。

1.2 手術方法 根據海綿狀血管畸形及術前頭皮腦電圖確定的致癇灶（所有患者致癇灶均在海綿狀血管畸形周圍）部位、大小確定切口范圍。術中采用氣管插管-靜脈復合麻醉，避免用對腦電圖影響較大的麻醉藥（如咪唑安定、異氟醚等）[5]。常規消毒鋪巾，行頭皮切開，顱骨鉆孔并銑刀開骨瓣；切開硬腦膜后，B超或導航引導下找到海綿狀血管畸形所在位置，并行術中皮層腦電圖（electrocorticography，ECoG）描記。術中采用含6個電極子條片的皮層電極（北京華科恒生醫療科技有限公司，型號PSE-06A）或深部電極在海綿狀血管畸形及附近皮層作地毯式腦電圖探測，共進行2～4次，記錄術中腦電波改變及部位（描記腦電圖時，提前10 min停止吸入七氟醚，僅以丙泊酚25～30 μg·kg-1·min-1維持淺麻醉，避免麻醉過深影響ECoG監測）[6]。在顯微鏡下將海綿狀血管畸形及周邊膠質瘢痕層和含鐵血黃素層一并切除，于病灶切除后，周圍皮層再行ECoG監測并與切除前記錄做對比。若癲癇波消失或切除前腦電圖描記即未發現明顯腦電波改變，則創面徹底止血后常規關顱。若癲癇波仍存在，則行皮質熱灼術，具體操作方法為：雙極電凝鑷子（蛇牌GN-300型）在輸出功率為4U[7]的條件下，于棘波發放區的腦皮層表面行電凝熱灼，操作時，熱灼鑷的尖端垂直于腦回進行熱灼，每次熱灼持續時間1～2 s，熱灼道間距為5 mm。電凝熱灼后再行ECoG監測，直至術中監測致癇灶癲癇波完全消失，方結束手術，常規關顱。

1.3 隨訪 術后由神經外科腦血管病區安排專人對所有患者進行電話隨訪，時間定為術后6、12、24個月及大于24個月（目前最長的隨訪至術后48個月）。隨訪內容包括有無癲癇發作，發作類型及發作頻率，服用抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）情況，改良Engel評分及術后功能狀態評分（Karnofsky Performance Status Scale，KPS）。所有患者術后均行正規抗癲癇治療。隨訪至術后24個月時，無癲癇發作者逐漸減量至停用，減藥期間如有癲癇發作，無論何種類型，均需重新服藥，根據血藥濃度增減劑量或調整藥物種類；如術后24個月仍有癲癇發作，則每12個月再次隨訪，直至患者癲癇發作消失。

1.4 療效評定標準 我們參照Engel（1987）[8]及譚啟富（1994）[9]提出的癲癇外科療效評定標準，本組療效評定標準如下：滿意（Engel Ⅰ）：癲癇發作完全控制消失，用或不用AEDs（術后6個月內發作不計算在內）；顯著改善（EngelⅡ）：癲癇發作減少＞75%；良好（Engel Ⅲ）：癲癇發作減少＞50%；無效（Engel Ⅳ）：與治療前無變化；加重：癲癇發作增加＞50%。KPS[10]（100～0分）依次為：正常，無癥狀和體征；能進行正常活動，有輕微癥狀和體征；勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征；生活可自理，但不能維持正常生活工作；生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助；常需人照料；生活不能自理，需要特別照顧和幫助；生活嚴重不能自理；病重，需要住院和積極的支持治療；重危，臨近死亡；死亡。將最后一次Engel及KPS評分數值納入統計學分析。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，計數資料以率表示，兩樣本率比較采用Fisher確切概率法；將單因素分析結果中P＜0.05的危險因素作為自變量，術后癲癇控制結果變量Engel評分作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，并計算比值比（odds ratio，OR）和95%可信區間（confidence interval，CI），P＜0.05認為差異有顯著性。

2 結果

入組患者共27例，男性17例，女性10例，年齡5～49歲，平均齡（30.0±10.6）歲。術前癲癇發作類型：全面性發作20例；簡單部分性發作5例；復雜部分性發作2例。癲癇病史：40 d～26年。手術方式：完整切除海綿狀血管畸形病灶14例，完整切除海綿狀血管畸形+皮層熱灼13例。所有患者均得到完整隨訪且無死亡患者。27例患者中末次隨訪癲癇預后情況如下（Engel評分）：Ⅰ級19例，Ⅱ級4例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。27例患者中末次隨訪KPS評分：100分者22例，90分者3例，80分者1例（患者海綿狀血管畸形位于右顳頂，術后即出現左上肢遠端肌力1級），40分者1例（患者病灶位于左側側腦室三角區，術后即出現右側上、下肢肌力1～2級，伴不完全性運動性失語）。

2.1 患者癲癇預后的單因素分析 單因素分析結果顯示，患者術后Engel評分Ⅰ級與非Ⅰ級組，在術前癲癇患病病程和手術方法上比較，差異有顯著性（表1）。

2.2 患者癲癇預后的多因素Logistic回歸分析 患者的手術方法、病程作為自變量，術后癲癇控制結果變量Engel評分作為因變量（表2），進行多因素Logistic回歸分析。最終結果顯示，患者癲癇患病病程（OR 19.263，95%CI 1.524～243.451，P=0.022）和術中在切除病灶的同時行皮層熱灼術（OR 21.114，95%CI 1.219～365.807，P=0.036）是合并癲癇的海綿狀血管畸形患者手術預后滿意（Engel評分Ⅰ級）的獨立預測因素（表3）。

表1 患者手術預后單因素分析結果

表2 病例分組

表3 患者手術預后多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

隨著神經影像學的發展，尤其是高場強磁共振成像的臨床應用，中樞神經系統海綿狀血管畸形的診斷率不斷得到提高[11]。腦海綿狀血管畸形致癇起源位于病灶周邊的膠質瘢痕層和含鐵血黃素層，是難治性癲癇的一個重要病因之一。目前，國內外多數學者認為，具有難治性癲癇的海綿狀血管畸形手術治療是控制癲癇最好的治療措施。而對于手術，既要爭取全部切除海綿狀血管畸形，又要切除病灶周邊的膠質瘢痕層和含鐵血黃素層，才能消除或減輕患者的癲癇癥狀，以最大程度地改善患者的癥狀，使患者的生活質量進一步提高[12-13]。

既往研究認為影響海綿狀血管畸形癲癇結果的一般因素有年齡、性別、術前病程的長短以及病灶周圍有無含鐵血黃素環，而病灶的部位與癲癇的預后無明顯關系[14-16]。年齡和術后癲癇緩解有明顯的關系，Cappabianca等[16]分析35例海綿狀血管畸形術后癲癇的結果，發現女性術后無效率較高，術前癲癇發作的頻率和病程的長短與癲癇的預后有明顯關系。在Moran等[17]的病例中，術后癲癇消失者，其術前癲癇病程比術后仍有癲癇發作者的短。

本組病例得出的結果，對于病灶的部位和癲癇的預后無明顯關系，以及術前癲癇發作病程的長短與癲癇的預后有明顯關系均與前人結論一致，而對年齡、性別無統計學意義，考慮與樣本量偏少有關，也可能與入選患者的標準、診斷標準等不一致有關。

皮層熱灼技術是近年來在多軟膜下橫切術（multiple subpial transection，MST）研究理論（由Morrell等[18-19]首次應用于功能區產癇灶的臨床治療）基礎上，應用熱損傷來達到皮層橫纖維切斷以治療功能區癲癇的手段。MST通過一種特制的橫切刀，切斷了淺表皮層（深度為4 mm）內水平方向走行的纖維間聯系；而熱灼是通過熱損傷來破壞該結構。二者有異曲同工的目的。經基礎研究證實，低功率熱灼治療功能區頑固性癲癇是安全可靠的[7，20-21]。目前國內研究顯示，皮層熱灼術的療效是肯定的[22-23]，并且許多研究也表明皮層熱灼術后的癲癇預后多控制滿意。本課題研究結果亦表明，術中擴大切除海綿狀血管畸形與擴大切除病灶同時行皮層熱灼術對癲癇預后有統計學意義，也同時印證了該觀點。

本研究尚存在一些不足之處。首先，本研究是回顧性分析，沒有對患者的手術方式進行隨機分組，因此不能排除由于病情不同而導致的結果偏倚。其次，本研究的樣本量較少，以較少的樣本量得出的結果可能存在偏倚，而Logistic回歸中手術方法和病程的95%CI范圍較大，也可能是樣本量少的原因。希望將來可以通過前瞻性大樣本的多中心研究改進這些不足。

1 Seifert V, Stolke D. Microsurgery of cavernous angiomas of the brain with special reference to cerebral midline localizations[J]. Adv Neurosurg, 1991, 19:116-121.

2 楊治權, 馬建榮. 臨床表現為癲癇的海綿狀血管瘤手術治療進展[J]. 國際神經病學神經外科學雜志, 2005,32:355-358.

3 張曉龍. 中樞神經系統血管畸形的分類(二)[J]. 國外醫學:臨床放射學分冊, 2001, 24:11-14.

4 Fisher RS, Boas WE, Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy:def i nitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE)[J]. Epilepsia, 2005, 46:470-472.

5 田肇隆, 馬挺, 薛紀秀, 等. 異丙酚復合麻醉在致病灶精確定位手術中的應用[J]. 中華麻醉學雜志, 2003, 23:308-308.

6 田偉千. 皮層腦電圖監測下癲癇病灶切除術麻醉體會[J]. 中國實用醫藥, 2013, 27:10-11.

7 欒國明, 王忠誠, 白勤, 等. 癇灶切除輔助腦皮層橫行熱灼治療功能區頑固性癲癇[J]. 立體定向和功能性神經外科雜志, 2001, 14:227.

8 Engel J Jr. Surgical Treatment of the Epilepsies[M].New York:Raven Press, 1987.

9 譚啟富. 癲癇手術治療結果的估價[J]. 功能性和立體定向神經外科雜志, 1994, 7:50-51.

10 Karnofsky DA. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer[J]. Eval Chemother Agents, 1949.

11 謝兵, 梁軍潮, 白紅民. 顱內海綿狀血管瘤的診治進展[J]. 中國微侵襲神經外科雜志, 2012, 17:286-287.

12 Wang X, Tao Z, You C, et al. Extended resection of hemosiderin fringe is better for seizure outcome:A study in patients with cavernous malformation associated with refractory epilepsy[J]. Neurol India,2013, 61:288-292.

13 Bernotas G, Rastenyte D, Deltuva V, et al. Cavernous angiomas:an uncontrolled clinical study of 87 surgically treated patients[J]. Medicina (Kaunas), 2009, 45:21-28.

14 Stavrou I, Baumgartner C, Frischer JM, et al. Longterm seizure control after resection of supratentorial cavernomas:a retrospective single-center study in 53 patients[J]. Neurosurgery, 2008, 63:888-896, 897.

15 Hammen T, Romstock J, Dorfler A, et al. Prediction of postoperative outcome with special respect to removal of hemosiderin fringe:a study in patients with cavernous haemangiomas associated with symptomatic epilepsy[J]. Seizure, 2007, 16:248-253.

16 Cappabianca P, Alf i eri A, Maiuri F, et al. Supratentorial cavernous malformations and epilepsy:seizure outcome after lesionectomy on a series of 35 patients[J]. Clin Neurol Neurosurg, 1997, 99:179-183.

17 Moran NF, Fish DR, Kitchen N, et al. Supratentorial cavernous haemangiomas and epilepsy:a review of the literature and case series[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1999, 66:561-568.

18 Morrell F, Whister WW, Bleck TP. Multiple subpial transaction:a new approach to the surgical treatment of focal epilepsy[J]. J Neurosurg, 1989, 70:231.

19 Morrell F, Whister WW, Smith MC, et al. Landau-Kleffner syndrome treatment with subpial intracortical transection[J]. Brain, 1995, 118:1529.

20 蒙和, 欒國明, 張穎. 貓運動區青霉素誘發致癇灶手術治療方法的實驗研究. 第Ⅱ部分:致癇灶皮層手術處理的病理學觀察[J]. 立體定向和功能性神經外科雜志, 1999,12:7.

21 崔志強, 欒國明. 腦皮層電凝熱灼術治療癲癇的研究進展[J]. 中華神經外科雜志, 2010, 26:1055-1056.

22 舒凱, 陳旭, 雷霆, 等. 難治性癲癇的規范化外科治療[J].中華臨床醫師雜志(電子版), 2012, 6:1-3.

23 李春坡, 鄭軍. 病灶切除結合周圍癇灶皮層熱灼治療繼發性癲癇 (附18例報告)[J]. 中國臨床神經外科雜志,2012, 17:200-202.