歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會：高血壓管理指南（第五部分）

姚婧璠，楊駿，賈嬌坤，滑蓉蓉，孫海欣，楊華俊，陳步星

（接上期）

7 相關危險因素的治療

7.1 降脂藥物 高血壓患者，尤其是伴有2型糖尿病或代謝綜合征的高血壓患者，通常患有致動脈粥樣硬化的脂代謝紊亂，特點表現(xiàn)為以甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）升高，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）降低。正如2007版歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會（European Society of Hypertension/European Society of Cardiology，ESH/ESC）指南總結的，在降壓時加用他汀類藥物是有益的，盎格魯-斯堪的那維亞心臟轉歸試驗——降脂分支研究（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm，ASCOT-LLA）的結果也證實這一點。降壓及降脂治療預防心臟疾病（Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack，ALLHAT）研究缺乏具有顯著統(tǒng)計意義的臨床獲益，其原因歸咎于總膽固醇降低不足（ALLHAT降低11%，而ASCOT降低20%）。對ASCOT數(shù)據(jù)進一步分析顯示，以氨氯地平作為主要降壓藥物加用他汀類藥物，可減少主要心血管事件的發(fā)生，甚至較以阿替洛爾為主的降壓藥物加用他汀類藥物的療效更顯著。他汀類用于一級預防的證據(jù)：一項用于評估瑞舒伐他汀作用的干預試驗（Justification for the Use of Statins in Primary Prevention：an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin，JUPITER）研究進一步支持瑞舒伐他汀會為既往無心血管事件的患者帶來獲益［LDL-C目標值應＜3.0 mmol/L（115 mg/dl）］，該研究還顯示對LDL-C基線值＜3.4 mmol/L（130 mg/dl）但伴有C反應蛋白升高的患者若能將LDL-C下降50%，可使心血管事件發(fā)生率降低44%。這為心血管高風險的高血壓患者使用他汀類藥物提供了證據(jù)。

正如最新歐洲心臟病學會/歐洲動脈粥樣硬化學會（European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society，ESC/EAS）指南的描述那樣，當患有明顯冠狀動脈疾病（coronary heart disease，CHD）時，已有明確的證據(jù)表明應使用他汀類藥物以使LDL-C達到＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。對既往有卒中病史以及LDL-C目標值應＜3.5 mmol/L（135 mg/dl）的患者應用他汀類藥物治療也顯示出臨床獲益。LDL-C目標值＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）是否仍可使患者獲益尚有待進一步的研究。對有低中度心血管風險的高血壓患者也是如此，應用他汀類藥物是否可以獲益尚不清楚。

7.2 抗血小板治療 在心血管二級預防中，2009年發(fā)表的一項大型Meta分析顯示，應用阿司匹林帶來的絕對心血管事件減少遠大于阿司匹林引起的嚴重出血的絕對數(shù)量。然而，在一級預防中，利與弊的關系不一致，心血管事件的絕對減少數(shù)量小，僅略高于嚴重出血的絕對數(shù)量。特殊群體一級預防顯示出使用阿司匹林所帶來的更有益的利-弊關系。對糖尿病患者的研究迄今沒能建立一個有意義的利-弊比值，但高血壓理想治療研究（Hypertension Optimal Treatment，HOT）試驗的亞組分析，據(jù)其估計的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）對高血壓患者進行隨機分類，結果顯示阿司匹林與心血管事件和死亡降低顯著相關，并與eGFR基線值較低相關。對于eGFR＜45 ml·min-1·（1.73 m2）-1的高血壓患者降低更加顯著。這組患者中，與心血管獲益相比，發(fā)生的出血風險尚可以接受。阿司匹林治療只應在血壓控制良好時才能進行。

綜上，2007版ESH/ESC指南嚴謹?shù)慕ㄗh再次確認：抗血小板治療，尤其是小劑量阿司匹林，應當在既往發(fā)生過心血管事件且血壓控制良好的患者中應用，也可在腎臟功能降低或存在心血管高風險的患者中使用。不推薦輕中度風險的高血壓患者應用阿司匹林，因為絕對獲益與危害相當。值得注意的是，最近的一項Meta分析顯示了一級預防中應用阿司匹林（非華法林）可降低腫瘤發(fā)病率和死亡率。如果這個結論得到證實，阿司匹林這一額外的作用可能會使它的應用范圍更廣。小劑量阿司匹林預防先兆子癇的作用已在章節(jié)6.5.3中討論。

7.3 高血糖的治療 已有大量的研究評價了糖尿病患者高血糖治療對預防心血管并發(fā)癥的效果。對1型糖尿病患者，糖尿病的控制及并發(fā)癥研究（Diabetes Control and Complications，DCCT）顯示，強化胰島素治療在血管保護和減少不良事件方面優(yōu)于標準治療。對于2型糖尿病患者，幾項大規(guī)模研究旨在探討基于口服藥物和（或）胰島素嚴格控制血糖對心血管的預防是否優(yōu)于非嚴格控制的血糖。在英國前瞻性糖尿病研究（United Kindom Prospective Diabetes Study，UKPDS）中，嚴格血糖控制可以預防微血管并發(fā)癥，但不能預防大血管并發(fā)癥，但使用二甲雙胍進行治療的肥胖亞組除外。血糖控制的適當目標近期在糖尿病和血管疾病中的作用：百普樂與達美康緩釋片對照研究（Action in Diabetes and Vascular Disease：Preterax and Diamicron-MR Controll Evaluation，ADVANCE）、控制糖尿病患者心血管風險的行動（Action to Control Cardiovascular Risk Diabetes，ACCORD）和退伍軍人糖尿病試驗（Veterans’ Affairs Diabetes Trial，VADT）幾項臨床試驗中進行了研究，這些試驗隨機研究組糖化血紅蛋白（glycated haemoglobin，HbA1c）目標值極低（HbA1c＜6.5%或6.0%）。所有這些單項研究均未能顯示心血管疾病事件的復合終點有顯著降低，但隨后的許多Meta分析顯示強化控制血糖很可能減少非致命性冠狀動脈事件、心肌梗死和腎臟疾病的發(fā)生，但不能減少卒中、全因死亡和心血管死亡。然而，特別是在ACCORD中，低HbA1c目標值與過多的低血糖發(fā)作和全因死亡相關。基于這些數(shù)據(jù)，美國糖尿病學學會和歐洲糖尿病研究協(xié)會（European Association for the Study of Diabetes，EASD）聯(lián)合采取了相似的謹慎態(tài)度，建議醫(yī)師對患者展開個體化的治療目標值，避免無用的過度治療，對最近發(fā)生糖尿病的年輕患者、沒有或很少血管并發(fā)癥且預期壽命較長的高危患者應更加嚴格地控制血糖（HbA1c目標值為＜7.0%），但對于情況比較復雜和身體虛弱患者，尤其是存在認知障礙和自我照顧能力受限的老年患者，血糖控制可以沒有那么嚴格，HbA1c目標值為7.5%～8.0%，甚至可更高。糖尿病治療更多細節(jié)可參考ESC/EASD指南。

7.4 高血壓相關危險因素治療策略推薦總結（表34）

8 隨訪

8.1 高血壓患者的隨訪 當開始降壓藥物治療后，2～4周復診非常重要，以評價患者降壓的效果及發(fā)生的不良反應。有些藥物在幾天或幾周內(nèi)就可以起效，但在治療的前2個月可能會發(fā)生持續(xù)的延遲反應。一旦達到了目標值，幾個月復診一次是合理的，已有證據(jù)顯示3個月和6個月復診一次對血壓控制是無差異的。根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生資源，許多隨后的復診可由非醫(yī)師的醫(yī)務人員完成，例如護士。對于穩(wěn)定的患者，家庭自測血壓（home blood pressure monitoring，HBPM）和醫(yī)生間的電子聯(lián)絡（短信、電子郵件、社交媒體、或者家庭血壓讀取的自動化通訊系統(tǒng)）也是可行的替代方式。不過，建議至少每2年應評估一次危險因素和無癥狀器官損害。

8.2 正常血壓偏高和白大衣高血壓患者的隨訪正常血壓偏高或白大衣高血壓患者通常會有額外的危險因素，包括無癥狀器官損害，因為這些患者發(fā)展為診室或持續(xù)性高血壓的機會較高（見3.1.3章節(jié)）。即使不治療，對這些患者也應定期隨訪（至少1年一次）以監(jiān)測診室和診室外血壓以及評估心血管疾病危險。定期每年隨訪應當以強調(diào)生活方式改變?yōu)槟康模@是對很多患者恰當?shù)闹委煛?/p>

8.3 控制隨訪時血壓升高 患者和醫(yī)生總為某次就診時血壓控制不佳解釋為某些偶然因素造成的結果，從而降低了未得到良好控制血壓的臨床意義。這種情況應當避免，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，醫(yī)師應當查找血壓升高的原因，尤其是那些最常見的，如對治療方案的依從性差、持續(xù)的白大衣影響、偶爾或經(jīng)常使用升高血壓的藥物或抵消了降壓效果的物質(zhì)（如酒精、非甾體類抗炎藥）。這需要委婉但嚴謹?shù)卦儐柣颊撸ê退?她的親屬），也需要血壓的重復檢測，以減弱因初次血壓測量方法的警覺反應。如果血壓控制不佳被認為是治療無效引起的（這是世界范圍內(nèi)血壓控制不佳的主要原因），不得延誤，盡快修改治療方案，以避免臨床懈怠的發(fā)生。應考慮到證據(jù)所顯示的隨訪期間血壓變異性可能是心血管風險的決定因素，與長期治療獲得的平均血壓水平無關，因此，整個隨訪期間血壓結果較為一致的患者應當有更多的心血管保護作用。

8.4 對無癥狀器官損害的進一步研究 一些研究已表明，治療期間發(fā)生的無癥狀器官損害逆轉，反映了治療帶來的致病或致命性心血管事件的減少，這為采取的治療策略是否給患者帶來或多或少的有效保護作用提供有價值的資料。這點在心電圖診斷左心室肥大（left ventricular hypertrophy，LVH）（電壓或張力標準），超聲心電圖診斷LVH與超聲心電圖左心室體積（left ventricular mass，LVM）和左心房大小時均顯示治療帶來的器官損害的逆轉。糖尿病患者和非糖尿病患者心血管事件發(fā)生率降低和腎臟疾病進展更慢，與治療引起的尿蛋白排泄率減低有關，但對尿微量蛋白尿，報道的結果不一致。這種情況也出現(xiàn)在近期聯(lián)合降壓治療預防收縮期高血壓患者心血管事件研究（Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension，ACCOMPLISH）試驗的亞組分析中，當將蛋白尿降至更低水平以延緩血清肌酐倍增或終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）時，聯(lián)合應用血管緊張素轉換酶（angiotensinconverting enzyme，ACE）抑制劑和鈣離子拮抗劑較聯(lián)合應用ACE抑制劑和利尿劑更有效。另一方面，最近對歐洲拉西地平治療動脈粥樣硬化研究（European Lacidipine Study on Atherosclerosis，ELSA）研究表明，針對心血管事件的治療并不能預測頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）的減小（可能因為其變化較小，被研究主體間差異大所掩蓋）。Meta分析證實了這個結論，盡管其中一些內(nèi)容已經(jīng)討論過了。目前關于器官損害[eGFR、脈搏波速度（pulse wave velocity，PWV）和踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）]的其他檢測方法對治療帶來變化的預測價值的證據(jù)有限或缺如。總的來說，至少對部分無癥狀器官損害的研究是合理的，不僅有益于對心血管風險的早期分層，在隨訪期間也有一定意義。從未展開關于高血壓患者隨訪期間應對器官損害標志的成本獲益進行分析的評估。評估尿蛋白排泄率可通過晨尿樣本進行定量，這種方法成本低、實用性強，可以提示幾個月內(nèi)的治療效果。同時，盡管心電圖診斷LVH的敏感性低，但其存在成本低和實用性強的特點，建議常規(guī)應用心電圖檢測。應用超聲心動圖測量治療誘導的LVM變化緩慢，這使得其實用性低、成本高、用時長，而且還需要相應的專家進行評估。降壓治療中關于器官損害評估總結在圖5中。此外，隨訪期間還應檢測血脂、血糖、血清肌酐和血清鉀，不管其能否準確而快速地檢測出治療引起器官損害的消退，所有器官損害的檢測措施都可為高血壓所致異常的進展提供有用的信息，同樣適用于需要額外治療干預的心律失常、心肌缺血、狹窄性斑塊和心力衰竭。

表3 4高血壓相關危險因素的治療策略

圖5 檢測無癥狀器官損害治療后改變的敏感性、發(fā)生改變時間和預后價值

8.5 降壓藥可否減量或停用 一些經(jīng)治療且血壓已長期被有效控制的患者可能可減少藥物數(shù)量和劑量。通過調(diào)整健康生活方式，如降低體重、運動習慣和低鹽低脂飲食，使血壓得到控制可能是特殊情況，且這種情況排除了環(huán)境的升壓作用。藥物應逐漸減量，同時考慮到高血壓的復發(fā)風險，患者應經(jīng)常復查。

9 高血壓患者血壓控制的改善

盡管已有強有力的證據(jù)顯示高血壓是主要的心血管危險因素，并且降低血壓措施能夠明顯減少其風險，但歐洲以外和一些非歐洲國家的研究持續(xù)顯示高血壓患者中有相當一部分人群并不知道這種相關性，或即便知道這種相關性，也沒有接受治療；不管患者是否有治療處方或者有專業(yè)醫(yī)師或全科醫(yī)師隨訪，也很難達到目標血壓水平；血壓控制不達標與心血管風險持續(xù)升高有關；高血壓知曉率和控制率提高緩慢或者說根本沒有提高——二級預防也存在同樣問題。在臨床試驗中，大多數(shù)患者降壓治療能達到目標血壓，這些數(shù)據(jù)反映了降壓治療的潛力與現(xiàn)實生活中的實踐存在巨大差距。因而，與世界其他地方一樣，在歐洲高血壓仍是死亡和心血管疾病的主要原因。因此，診斷和治療更多的高血壓患者非常有必要，同時還需要提高治療效果。

總體來說，現(xiàn)實生活中血壓控制率低的3個主要原因為：①醫(yī)師的懈怠；②患者對治療的依從性差；③慢性病醫(yī)療保健系統(tǒng)匱乏。不過，延誤早期治療，導致器官損害不可逆轉或幾乎不可逆時，也是一個重要因素。醫(yī)師的懈怠（即患者的血壓控制不佳時缺乏有針對性治療手段）是由幾個原因產(chǎn)生的：對高血壓引起危險的質(zhì)疑，尤其是在老年人，擔心血壓降低引起重要器官供血不足（J形曲線現(xiàn)象），以及對不良反應的關注。由于指南的多樣性和不同的資料來源（國際和國內(nèi)的科學界、政府機構、當?shù)蒯t(yī)院等），一些醫(yī)師也對指南抱有懷疑態(tài)度，這使他們的建議有時前后不一致。并且有些推薦應用到醫(yī)師實際工作環(huán)境中時，也往往被認為不切實際。

患者依從性差是血壓控制率低的一個更為重要的原因，因為有證據(jù)顯示大量患者的依從性不高，而且與血壓持續(xù)升高及高心血管風險相關。依從性差被分為“終止者”（中斷治療的患者）和“不良患者”（延時服藥或頻繁短期中斷治療而治療不規(guī)律的患者）。終止者問題更為嚴重，因為他們一般都是主動退出治療，而且一旦治療中斷，重新開始治療就更加困難。然而，不良患者變成為終止者的風險較高，因此對他們的鑒別十分重要。

生活方式改變而導致患者依從性低是極其普遍的，但更重要的是，他們很快發(fā)展到不堅持服藥：6個月后有超過1/3的患者，1年后有半數(shù)左右的患者可能停止初始治療；此外，每天的日常生活中會有10%的患者忘記服藥。現(xiàn)在應用電子手段可以很方便監(jiān)控患者對高血壓（及其他慢性疾病）治療的依從性，然后通過可靠的數(shù)據(jù)庫為整個人群提供信息。

對醫(yī)師的懈怠、高血壓知曉率低和依從性差的情況已經(jīng)提出了幾種解決方案。盡管醫(yī)師培訓項目也許達不到預期的獲益，但還是能明顯減少醫(yī)師的懈怠，并且在出版社、醫(yī)師辦公室、藥房、學校和其他公共場所展示簡單而有用的信息，可能對有興趣的人起到良好的效果，這一點已達成共識。為了收集多年的血壓狀態(tài)信息，應強調(diào)監(jiān)測和記錄血壓值的重要性，甚至在復診時這些問題與高血壓和心血管自然病程沒有關聯(lián)。也可以通過簡化治療方案和家庭自測血壓提高治療的依從性；另外，使用遙測技術傳輸家庭記錄的血壓數(shù)值，可能會帶來額外的獲益。

醫(yī)療保健服務提供者應該促進指南實施，因為它是依據(jù)最近的科學數(shù)據(jù)而制訂的教育醫(yī)師的手段。同時也應該采用多學科的方式預防心血管事件，這意味著醫(yī)師可以從不同角度獲得同樣有價值的信息。目前英國的醫(yī)療保健系統(tǒng)進行最嚴謹?shù)膰L試來提高高血壓的診斷與治療，他們采取“按效果付費原則”，即對慢性病（包括高血壓）的患者給出了適當診斷和保健的醫(yī)師予以獎勵。其對改善高血壓管理質(zhì)量和結局的影響還不能確定。一項早期報告顯示，該方法的實施與全科醫(yī)師對血壓監(jiān)測和控制率的提高有關，不過隨后的報告指出此趨勢沒有得到維持。按效果付費原則實施后，在對已治療和新開始治療的患者亞組間的主要高血壓相關不良結局和死亡率的累積發(fā)生率差異無顯著性。提高患者治療依從性的相關干預措施列于表35。

表35 提高患者依從性的推薦

10 高血壓疾病管理

盡管有充分的證據(jù)證明降壓治療有保護作用（見4.1章節(jié)），但在社區(qū)中如何對高血壓患者實施管理、護理方案和如何傳遞尚不清楚。然而，毋庸置疑的是有效的疾病管理需要多學科協(xié)作。這意味著需各種醫(yī)療保健服務提供者的參與：全科醫(yī)師應負責照顧大多數(shù)高血壓患者；根據(jù)高血壓的性質(zhì)與其治療難度需要不同領域的專業(yè)醫(yī)師介入；經(jīng)過特殊培訓的護士負責密切隨訪患者的日常治療情況；藥劑師負責執(zhí)行醫(yī)師處方、直接解決患者問題和回答患者的任何疑問。在理想的狀況下，所有醫(yī)療保健服務提供者應相互合作、進行有效干預，共同抵抗高血壓。在一篇對13項研究的結果進行總結的綜述中，與對照組相比，對疾病管理項目進行解讀可引起收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）大幅度顯著降低。此效果相當于SBP和DBP分別降低5 mmHg和＞4 mmHg。

10.1 疾病管理中的團隊策略 整個歐洲的衛(wèi)生保健系統(tǒng)的組織存在巨大差異，但在大多數(shù)國家里，高血壓的診斷和管理通常是在基層醫(yī)療中（即通過全科醫(yī)師執(zhí)行）。在有些國家，專科操作的專業(yè)醫(yī)師負責處理更復雜的檢查（超聲波等）和更難治性的病例，然而，在其他一些國家，只有醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)師和高血壓治療部門可接收轉診。在少數(shù)國家，經(jīng)過特殊教育和訓練的護士可協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行開處方、咨詢、轉診，甚至可以為血壓升高患者開住院單，然而，大多數(shù)國家，護士的作用和醫(yī)師沒有交叉。

幾項研究顯示，團隊醫(yī)療服務較標準醫(yī)療服務更能為患者血壓多降低數(shù)個毫米汞柱，在一項來自37項試驗比較團隊醫(yī)療服務和標準醫(yī)療服務的Meta分析中，結果顯示團隊醫(yī)療服務比標準醫(yī)療服務能多降低SBP約10 mmHg（中位數(shù)），血壓控制率團隊醫(yī)療服務較標準醫(yī)療服務高22%。與標準治療服務相比，不論是在診所或社區(qū)，若團隊醫(yī)療服務能納入護士和（或）藥劑師，治療效果都是更加明顯。在高血壓管理中納入藥劑師和護士，可以獲得有益的效果，他們的任務包括患者教育、行為和醫(yī)療咨詢、評價治療的依從性，對于藥劑師還包括與醫(yī)師就基于指南的治療進行產(chǎn)生互動。一篇綜述總結了2005-2009年發(fā)表的33項臨床隨機試驗的結果，如果護士按照一種分步護理治療方式和患者產(chǎn)生互動，并通過電話對患者進行監(jiān)督，那么血壓目標值通常很容易達標。很顯然，與僅有醫(yī)師參與的治療方式相比，團隊醫(yī)療為改善降壓治療提供了一種潛在的重要方法。醫(yī)師、護士和藥劑師均應參與，當有需要時，全科醫(yī)師應與不同領域的專科醫(yī)師，如內(nèi)科醫(yī)師、心臟科醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師和營養(yǎng)師等協(xié)作。護士對患者生活方式改變起重要作用，因為生活方式改變長期依從性是最低的。關于團隊協(xié)作對高血壓患者進行管理的細節(jié)在近期ESH優(yōu)秀中心的出版物中有詳述。

10.2 提供保健的模式 衛(wèi)生保健的提供通常是以面對面的形式為基礎，即在基層醫(yī)療診室、專科醫(yī)師診室或在醫(yī)院就診。但是，其他提供方式也是可行的，例如電話訪談和先進的遠程醫(yī)療（包括視頻會議）。電話交流可有效改變患者的行為方式，與面對面訪談相比，其有潛在優(yōu)勢：①可以聯(lián)系到更多的患者；②工作時間很少或幾乎沒有浪費；③交流可更頻繁，因此患者更有機會及時地表達自己的擔憂，醫(yī)師可以為患者量身定做治療方案，直到最終提高依從性。當然，我們著重強調(diào)這種衛(wèi)生保健提供的新模式并不能替代診室面對面診療，而是說這種新模式為已建立良好的醫(yī)患關系增加可能有用的方法。

10.3 信息與通信技術的作用 使用通信技術的研究已經(jīng)表明，醫(yī)療保健團隊可以通過很多新的方式與患者交流，理論上的優(yōu)勢是能及時有效地調(diào)整治療方案。家庭血壓遠程監(jiān)測就是一個合適的例子：幾項研究已經(jīng)顯示，自測血壓的電子傳輸可提高治療依從性和更有效的控制血壓。其他的例子包括使用智能手機、手機、藍牙、短信、個人電子健康病歷和患者門戶網(wǎng)站，所有這些目的都是為了支持療效的自我監(jiān)測、提高患者對處方的依從性和及時醫(yī)療保健人員反饋。然而，值得注意的是，尚無一項臨床隨機試驗證明這些設備的有效性；因此，它們與傳統(tǒng)醫(yī)學方法相比的優(yōu)勢還需要進一步研究。

一般來說，2007年歐洲委員會電子健康安全報告對信息和通信技術的影響，特別是計算機決策支持系統(tǒng)，就患者的風險管理和安全性進行了詳細的分析（review.epractice-en/en/library/302671）。該報告認為這些系統(tǒng)可以：①防止醫(yī)療錯誤和不良反應；②對事件啟動快速反應，可以追蹤后續(xù)事件并提供學習反饋；③提供有助于診斷和治療決策的信息；④支持患者參與決策制訂過程，這樣可以提高患者的協(xié)作性和依從性。

將患者的醫(yī)療病歷與各種電子健康病歷連接起來（來自不同醫(yī)療服務提供者、藥房、實驗室、醫(yī)院或保險公司），使得患者個體有一個量身定做的工具，增加患者本人對衛(wèi)生保健和疾病預防的參與，改善健康結局和患者的滿意度。未來的發(fā)展趨勢是結合計算機技術，可能有助于高血壓管理決策過程。

11 研究證據(jù)缺口和將來試驗的需求

基于2013年高血壓指南總結的研究證據(jù)，顯然還有一些治療性問題有待商榷，并可能從未來的研究中獲取答案：

（1）對存在輕中度心血管風險的高血壓Ⅰ級患者是否應行降壓藥物治療？

（2）對SBP在140～160 mmHg的老年患者是否應行降壓藥物治療？

（3）對白大衣高血壓受試者是否應給予藥物治療？這些患者中，是否能區(qū)分出哪些需要治療和哪些不需要治療？

（4）是否應以對正常血壓偏高的患者開始降壓藥物治療？如果是，哪些患者需要治療？

（5）在不同的人口學背景和臨床條件下降壓治療，應達到的理想診室血壓值是多少（也就是最有保護性和最安全的值）？

（6）對診室外血壓控制是否較傳統(tǒng)的基于診室血壓控制更有優(yōu)勢（降低臨床患病率和死亡率，用藥少，副作用小）？

（7）治療要達到的最優(yōu)診室外（家庭和動態(tài)）血壓值是多少？高血壓高危患者的這個目標值是否應更高還是更低？

（8）無論是未接受治療或是接受治療的高血壓患者，中心動脈壓是否可預測心血管事件？

（9）頑固性高血壓治療的侵入性操作是否能與最佳的藥物治療相媲美？能否長期控制血壓并降低患病率和致死事件的發(fā)生？

（10）治療帶來的無癥狀器官損害的變化能否預測結局？哪一種或幾種聯(lián)合應用最有價值？

（11）已知能夠降低血壓的生活方式改變能否降低高血壓患者的患病率和死亡率？

（12）治療導致的24 h血壓變異性降低能否給降壓治療帶來心血管保護作用？

（13）對于頑固性高血壓，血壓降低是否能大幅度降低心血管風險？

雖然隨機對照試驗仍是解決治療問題的“金標準”，但同樣清楚的是，在可預見的未來根據(jù)隨機對照試驗來回答所有這些問題是不切實際的。說到某些問題，例如對存在低心血管疾病風險的高血壓Ⅰ級患者行降壓治療能否減少心血管發(fā)病率和致死事件，以及對生活方式改變能否減少心血管事件，回答這些問題需要納入成千上萬的個體，在相當長時間內(nèi)才能獲得結果，也會因此引發(fā)倫理問題。其他，如對白大衣高血壓治療的獲益以及中心動脈壓和外周血壓的預測效能研究都需要大量的精力，但未來從中的獲益有限。在未來幾年，將隨機對照試驗重點放在重要的、實現(xiàn)起來相對容易的問題，應當是合理的，如治療應達到最優(yōu)血壓目標值，確定老年高血壓患者治療和達到的血壓值，尋找治療頑固性高血壓的新方法以減低發(fā)病率和致死事件的新方法，治療血壓正常偏高的高危患者的可能獲益。其他重要問題，如診室外血壓和器官損害的預測價值，可以在不遠的將來設計的隨機對照試驗中，有計劃地加入這些數(shù)據(jù)量，那么就能更加貼近現(xiàn)實。