臨床路徑下急性腦梗死藥物治療方案的成本－效果分析

張香菊，張明艷，龔育杭

（1.開封市隴海醫院，河南開封475003；2.河南省醫藥學校，河南開封475001；3.河南大學民生學院藥學系，河南開封475000）

·臨床藥學·

臨床路徑下急性腦梗死藥物治療方案的成本－效果分析

張香菊1，張明艷2，龔育杭3

（1.開封市隴海醫院，河南開封475003；2.河南省醫藥學校，河南開封475001；3.河南大學民生學院藥學系，河南開封475000）

目的分析臨床路徑下急性腦梗死藥物治療的成本－效果，為臨床合理用藥提供參考。方法采用回顧性分析法對本市4家綜合醫院2012年1月～2013年6月入住的630例患者篩選分為3組，即Z（中成藥物）組210例、H（化學藥物）組210例、L（聯合用藥）組210例。應用藥物治療療程均為14 d，運用藥物經濟學中成本－效果分析。結果3組治療方案的人均成本分別為：3 235.8元、3 695.04元、4 605.8元；顯效率分別為：65.24%、77.14%、92.86%。結論3種治療方案中L1組最佳。

臨床路徑；急性腦梗死；藥物經濟學；成本－效果分析

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指由醫生、護士和其他人員對一定的診斷和手術做出最適當的、有順序的、有時間性的照護計劃以減少康復的延遲及資料的浪費，使服務對象獲得最佳的照護品質［1］。CP是以循證醫學的證據和指南為指導，針對某一種疾病的患者，根據疾病的診斷、監測、治療、康復和護理所制定的科學、系統、規范的標準化方案，是經過多數專家論證后制訂的具有指南意義的治療方案。臨床路徑方案的實施，有利于該病種的規范化治療，路徑中明確規定腦梗死急性期患者的標準住院日為7～14 d，同時對診斷、檢查和治療步驟均有詳細安排，從而避免了診療過程的盲目性、隨意性及不必要的項目和高額的藥品費用。本文通過對我市4家綜合醫院（其中三甲醫院2家，二甲醫院2家）入臨床路徑方案的急性腦梗死患者藥物治療進行成本－效果分析，旨在篩選出治療藥物中成本、效果的匹配最佳的方案，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 選出本市4家綜合醫院（其中三甲醫院2家，二甲醫院2家）2012年1月～2013年6月入住的腦梗死患者630例，入選標準為：①符合診斷標準［2］，并經頭顱CT或RMI確診，排除出血病灶患者；②首次發病，在初始癥狀出現到就診不超過6 h；③年齡40～80歲，性別不限；④發病在72 h內；⑤神經功能缺損程度評分＞30分，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scaLe，GCS）評分＞8，生命體征穩定。排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全或全身嚴重并發癥；②消化道出血；③其他腦部器質性病變如惡性腫瘤；④嚴重精神病、癡呆患者；⑤過敏性體質者。

1.2 治療方法 按原衛生部2011年第四版腦梗死（急性期）治療臨床路徑管理辦法執行。將630例患者篩選后隨機分為3組，分別如下：Z（中成藥物）組210例；H（化學藥物）組210例；L（聯合用藥）組210。應用藥物：Z1組70例，燈盞花素注射液（湖南恒生藥業）50 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 mL中，靜脈點滴，每日2次；Z2組70例，血塞通注射液（西安力邦藥業）0.5 g，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 mL中，靜脈點滴，每日2次；Z3組70例，舒血寧注射液（石家莊神威藥業）20mL加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 mL中，靜脈點滴，每日2次；H1組70例，低分子肝素鈣（河北常山生化藥業）0.4 mL，腹部皮下注射，每日2次；H2奧扎格雷鈉注射液（沈陽藥大藥業），80 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈點滴，每日2次；H3組70例，依達拉奉注射液（吉林博大藥業）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈點滴，每日2次；L1組70例，燈盞花素聯合血塞通針，劑量、用法同上，分別間隔滴注；L2組70例，燈盞花素聯合奧扎格雷針，劑量、用法同上，分別間隔滴注；L3組70例，奧扎格雷針聯合依達拉奉，用法同上，分別間隔滴注，療程均為14 d。

1.3 療效評定 采用1996年全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦卒中患者臨床功能缺損程度評分標準（即改良的愛丁堡－斯堪的那維亞量表，SSS）［3］評分，基本治愈：減分率91%～100%，ADL：0級；顯著進步：減分率46%～90%，ADL 1～3級；進步：減分率18%～45%，ADL：1～3級；無效：減分率18%～45%，ADL＜17%；惡化：治療后評分＞治療前。減分率＝（入院初SSS值－治療14 d SSS值）／入院初SSS值，有效率 ＝（基本治愈＋顯著進步＋進步）例數／總例數。

1.4 數據處理 采用SPSS 16.00統計軟件，有效率比較采用χ2檢驗，治療總成本采用秩和檢驗，以P＜0.05表示有顯著性差異，具有統計學意義。

1.5 不良反應 治療過程中按原衛生部頒發的《藥物不良反應》管理辦法進行。

2 結果

2.1 有效率 依據1996年全國第四屆腦血管病學術會議通過的“腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準”［3］，對患者進行入院時、急性期（發病14 d內）評分。3組治療14 d后的神經功能缺損程度評分減少百分率（SSS值）及日常生活能力指數（ALD）級數評定有效率，結果見表1。

表1 治療前后神經功能缺損（SSS值）及日常活動能力指數（ALD值）

表2 3種方案治療效果

對有效率進行χ2檢驗，1組與2組間、2組與3組間、1組與3組間均有顯著性差異P＜0.05。

2.2 成本－效果分析

2.2.1 成本的確定 藥物經濟學中的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本［4］。由于隱形成本較抽象，本文暫不予考慮，只考慮直接成本和間接成本。患者的直接成本包括藥品及給藥成本、檢驗及檢查成本、住院成本（以上費用按當年河南省醫療機構統一收費標準計算）。其中藥品成本為住院14 d入路徑所用藥品的累積之和，檢查成本為入路徑的血、尿、大便、肝腎功能等生理生化指標檢測及影像學檢查費用，住院成本為入路徑的患者床位費、護理費、診療費等；間接成本為調查期間患者因誤工造成的收入損失，計算方法為：本市城鎮職工的日平均工資×14計算。

2.2.2 成本－效果分析 成本－效果分析的目的在于尋找達到某一治療效果時，成本最低的治療方案，即在成本與效果間找到一個最佳平衡點，成本效果比值（C／E）將二者有機聯系在一起，采用單位效果所花費的成本表示，比值越小，該治療方案越好［5］，但不一定科學合理，其中涵蓋著低成本同時低效果的情況，分析結果見表3。

表3 3組治療方案成本－效果分析

2.2.3 敏感度分析 敏感度分析即增量成本效果比（△C／△E）表示一個方案的C／E與幾方案C／E比較（以最低成本為參照值），求得△C／△E值［6］，比值越低，表明增加一單位效果所需追加費用較低，該治療方案的實際意義越大，分析結果見表4。本研究敏感度分析為假設3組治療效果保持不變，除藥品外的其他成本保存不變，而只有藥物的成本分別下降10%，敏感度分析結果詳見表4。

2.2.4 不良反應 Z組有1例男性患者用藥5 d后出現輕微的頭痛、頭暈癥狀，有3例女性用藥5、9 d出現腹部不適，食欲減退癥，不良反應發生率為5.71%；H組有4例男性患者用藥2 d后出現皮疹、潮紅、搔癢，2例女性注射5 d后出現噯氣、皮膚瘙癢癥，不良反應率為8.53%；L組有1例男性用藥5 d出現輕微皮疹，3例男性用藥7 d出現食欲缺乏，脘腹脹滿感，1例女性用藥8 d出現腹瀉、頭部不適感，不良反應發生率為7.14%。上述患者出現的不良反應較輕微，自述能堅持治療。

表4 3組治療方案的敏感度分析

3 討論

臨床路徑（CP）是一種“管理式治療”新型模式，與藥物經濟學中“成本－效果”分析規律相符合，腦梗死急性期臨床路徑管理辦法明確規定了患者的標準住院流程、基本診斷原則和方法、疾病的臨床分型方法、標準的治療方案、治療目標、標準住院日、進入路徑的標準、可選擇的治療藥物、出院標準、疾病有無變異及原因分析等。本實驗組按原衛生部2011年第四版腦梗死（急性期）治療臨床路徑實施管理，成立從醫院到科室的臨床路徑管理小組，對每位成員進行相關知識的培訓，嚴格按照臨床路徑表單（1～14 d）內容、時間進度進行治療和護理，同時在每份表單后特設的備注欄中記錄入組病例每日目標完成情況。分別于治療前和出院前進行神經功能缺損程度和日常生活能力評分，通過數理統計結果評估、計算治療效果及有效率。

對入路徑的患者篩選后分為3大組，即Z（中成藥物）、H（化學藥物）組、L（聯合用藥）組，分別選擇路徑內的治療藥物，依據藥物經濟學的原理進行成本－效果分析，本研究結果表明Z、H、L組的人均成本分別為3 235.84元、3 695.04元、4 605.88元，平均有效率分別為65.24%、77.14%、92.86%，統計學分析結果顯示Z、H組有效率ZHP＜0.05，H、L組有效率HLP＜0.05，Z、H與L組有效率P＜0.05，組內比較P＞0.05。僅從成本－效果分析結果看Z2組最低，但成本－效果分析的最佳方案應是費用合理、療效較好，Z2組有效率最低，與H、L組比較差異有統計學意義（P＜0.05），因此實際意義不大；以Z2組為參照，增量成本效果比（△C／△E）可以幫助我們判斷每增加一個效果所花去的費用，因此△C／△E比C／E更有實際意義，由分析結果可以看出△C／△E最低的為L1組，因此依據臨床路徑管理辦法急性腦梗死藥物治療成本－效果最低的為血塞通注射液，而每增加一個效果成本增加最低的為L1組，即燈盞花素聯合血塞通注射液組，并且該組不良反應發生率也較低，從中選出成本－效果的最佳匹配為L1組。

本研究數據有一定的局限性，且關注病例僅為入臨床路徑的腦梗死患者發病急性期的14 d內的成本－效果，但本研究對臨床仍具有指導意義。由于腦梗死患者需要規律、長期直至終生應用藥物治療，因此，長期的藥物經濟學分析有待在今后的工作實際中作進一步的分析研究。

［1］臨床路徑編委會.臨床路徑管理匯編［M］.北京：科學技術出版社，2010：10.

［2］1995年中華醫學會第四屆全國腦血管學術會議.各類腦血管疾病診斷重點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］1995年中華醫學會第四屆全國腦血管學術會議.腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：381－383.

［4］何志高，陳潔，張丹.藥物經濟學研究中成本的確定［J］.中國藥房，1998，9（3）：100－101.

［5］張自平.依達拉奉和胞磷膽堿鈉治療急性腦梗死的成本效果比較［J］.中國現代藥物應用，2013，7（8）：80－81.

［6］彭玲，王金蘭.5種不同給藥方案治療急性腦梗死的成本－效果分析［J］.中國藥房，2012，23（20）：1902－1904.

Cost－effectiveness analysis on medication schemes for acute cerebral infarction under clinical pathway

ZHANG Xiang-ju1，ZHANGMing-yan2，GONG Yu-hang3
（1.Kaifeng Longhai Hospital，Kaifeng 475003，China；2.Henan Pharmaceutical School，Kaifeng 475001，China；3.College of Minsheng，Department of Pharmacy，Henan University，Kaifeng 475000，China）

ObjectiveTo analysis the cost－effectiveness on medication schemes for acute cerebral infarction under clinical pathway.MethodsA total of 630 patients with acute cerebral infarction in four hospital from Jan 2012 to Jun 2013 were assigned into three groups，Z（Chinese patentmedicine）group，210 cases；H（chemical）group，210 cases；L（drug combination）group，210 cases.The course of treatmentwas14 days.A cost－effectiveness ananlysis of pharmacoeconomicswas then conducted.ResultsThe average cost of3 groupswas 3 235.8 yuan，3 695.04 yuan and 4 605.8 yuan，the effective rate of 3 groups was 65.24%，77.14%，92.86%.ConclusionAmong the 3 schemes group L1was the best one.

Clinical pathway；Acute cerebral infarction；Pharmacoeconomics；Cost－effectiveness analysis

R969.3

A

2095－5375（2014）10－0609－003

張香菊，女，副主任藥師，研究方向：臨床藥學，E－mail：kfhnsyxgzd＠163.com