免氣囊、免固定完全腹膜外腹腔鏡下腹股溝疝修補術的治療進展

李瑞斌(綜述)，萬智恒(審校)

(內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院普外一科，內蒙古 包頭 014010)

腹股溝疝是普通外科常見病、多發病，經過100多年的發展，疝修補術術式歷經數次變遷，隨著人們對腹股溝區解剖、生理功能、疝發生機制認識的不斷完善和更新，以及人工補片的應用和無張力修補術的普及，近年來微創技術和微創觀念不斷深入人心，使得經腹腔鏡下腹股溝疝修補術得到了迅速而廣泛的開展，采用免氣囊擴張器、免固定的手術方法不僅可以達到腹膜外空間的建立，而且補片能可靠地增強腹股溝區強度、術后恢復正常活動早和復發率低、且能達到美容效果。本文就免氣囊、免固定完全腹膜外腹腔鏡股溝疝修補術(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)對腹股溝疝治療綜述如下。

1 疝的形成

腹股溝區是腹前外側壁的薄弱部位，全層腹壁內缺乏肌肉纖維組織，各層之間存在間隙，尤其是因精索或子宮圓韌帶通過形成腹股溝管這一潛在性間隙，構成疝的解剖學因素。若腹壁抵抗力薄弱或腹內壓增高，可導致腹股溝疝的形成[1]。

2 疝修補手術的發展史

2.1傳統的疝修補術 最早的疝修補術是在1887年由Bassini首先提出，即將疝囊高位結扎后提起精索，把腹內斜肌下緣及聯合腱在精索后方縫至腹股溝韌帶上，使得腹股溝管后壁得以加強，從而修復了局部缺損[2]。此術式曾被譽為經典疝修補術，但該術式沒有從根本入手來修復腹橫筋膜，只是用已有缺陷的周邊組織進行修復，同時把非正常解剖部位的組織強行拉攏縫合，造成很大的張力，與外科手術原則相背離,導致術后復發率較高、并發癥較多。基于以上缺點，學者們潛心研究出了新的修復方法——無張力疝修補術。

2.2無張力疝修補術 無張力疝修補術的概念是由美國的Lichtenstein首次提出，把片狀Marlex補片縫至腹股溝管后壁，正常的解剖結構不變，縫合沒有張力[3]。Shulman等[4]研究用補片縫于腹股溝管右壁替代傳統的張力性修補，真正地將腹股溝疝帶到了無張力修補時代。1989年Robbins等[5]開始用網狀圓錐形材料及補片，開展并推廣這種疝環充填式無張力疝修補術。常見的術式有：①Lichtenstein的平片修補術；②疝環充填式無張力疝修補術；③三位一體無張力疝修補法。20世紀90年代興起的無張力疝修補術是腹股溝疝治療史上的一場偉大變革，以其獨特的優點代替了傳統腹股溝疝修補術，把無張力疝修補術帶到了真正意義上的修補腹壁缺損時代，分散了腹壓對缺損區的沖擊。但隨著微創技術和微創觀念的日益深入，無張力疝修補術也凸顯出一定的局限性[6]。故電視腹腔鏡疝修補術孕育而生。

2.3電視腹腔鏡疝修補術 Ger[7]首先報道了世界上第1例腹腔鏡疝修補術，但當時僅用腹腔鏡關閉疝缺損，并未處理疝囊，只是暫時達到解剖上的完整。Schultz等[8]于1990年報道了20例腹股溝斜疝的腹腔鏡下網片填塞術之后，又有學者用網栓代替網片來減少移位，但由于網栓僅僅填塞了斜疝缺損并未加強后壁，導致復發率較高。Toy等[9]在1991年施行了腹腔內補片植入術：將補片從腹腔內腹膜缺損處植入后，用固定器將其固定在腹膜、Cooper韌帶以及恥骨結節上，該術式將補片固定后不發生移位，使疝的復發率降至1.8%，可是由于補片、釘子與腸管等腹腔內臟器直接接觸，而導致術后腸粘連、腸穿孔及感染等并發癥的發生。1992年Dion等[10]報道了經腹膜前補片植入術，在腹腔內把腹膜切開，將疝囊、腹膜等所有脂肪組織分離，從而顯露腹股溝區的結構，然后把適宜尺寸的補片植入分離好的腹膜前腔隙內，將補片周邊與腹直肌、腹壁、Cooper韌帶以及腹股溝韌帶用固定器固定，并且縫合腹膜緣，使腹膜完全覆蓋補片。但其弊端是較腹腔內補片植入術游離面大、損傷多、手術歷時較長。由于前腹膜的剝離是在腹腔內進行，故增加了發生內臟損傷、頑固性神經疼痛、陰囊積血等危險性[11]。所以在20世紀90年代有學者提出TEP。

3 TEP的概念、必要性、操作關鍵及注意事項

3.1TEP的概念 1993年Mckeman等[12]引進了一種新方法TEP，即在無張力疝修補術的基礎上，應用腹腔鏡技術完全從腹膜前間隙用補片修補恥骨肌孔治療腹股溝疝。整個操作不進入腹腔，避免了Trocar穿刺進入腹腔帶來的潛在危險，因而降低內臟損傷和腹內粘連的發生率，疼痛輕、康復快，是目前疝修補術中較理想的方法。

3.2采用TEP的必要性 首先，TEP采用大面積人工修補材料，使腹壁結構間的張力進一步降低，減少了腹股溝疝復發的可能，為解決疝手術史上復發的難題邁出了重要的一步，具有“里程碑”意義；其次，TEP不切開腹股溝管，消除了對腹股溝區腹壁結構的損傷，避免了腹股溝區腹壁結構的重新對合縫合，消除了因腹壁結構縫合而增加的腹壁結構間的張力；再次，TEP操作是在腹腔鏡直視且圖像放大的情況下進行，解剖標志清晰，從而使疝修補術適應證放寬。TEP對合并對側亞臨床疝的患者無疑收到了診斷及治療的雙重功效，不需要對精索等解剖結構進行分離，很大程度上避免了對腹股溝區結構的損傷。實踐證明，TEP能夠有效的預防復發，具有很廣闊的應用前景[13]。

3.3TEP的操作關鍵 ①腹膜前間隙的建立：完成TEP的前提是腹膜前間隙的建立，該間隙位于壁層腹膜與腹橫筋膜淺層之間，在此間隙分離操作出血極少[14]。肖春林等[15]用鏡推法完成腹膜前間隙的建立，通過臍下小切口切開腹直肌前鞘并用血管鉗分離腹直肌直至后鞘，將腹膜前間隙用腹腔鏡鏡頭推開達到腹膜前操作空間的建立，并且要求可放入大小約10 cm×15 cm的補片[16]。②辨別解剖標志：從恥骨聯合和恥骨疏韌帶開始用腹腔鏡單獨分離后清晰顯露恥骨結節和恥骨聯合，然后分離外側找到Cooper韌帶。③處理疝囊：少數斜疝疝囊分離時較為困難，由于殘留的疝囊會使血腫的發生率增加，故分離時要應盡可能剝離，而與精索緊密粘連的大疝囊宜橫斷，在橫斷巨大疝囊時，可以在疝囊頸上方腹膜較正常處橫斷，否則會引起術后陰囊血腫[17]。此外，在腹腔鏡手術中，須將精索充分腹壁化，即充分游離疝囊與后方的精索血管及輸精管至6～8 cm[18]。這是非常關鍵的步驟，否則會因補片覆蓋在疝囊上而導致術后斜疝復發。

3.4TEP操作的注意事項 ①死亡冠：有>50%的患者在閉孔動脈和腹壁下動脈有一粗大的吻合支，被叫做異常的閉孔動脈支，約14%的患者可以看到，一旦損傷即可引發陰囊大血腫甚至死亡等術后嚴重并發癥，在手術中如有損傷，要立即止血。②疼痛三角：位于骼恥束的下方和精索血管的外側，腰叢神經的分支從中通過，而股外側皮神經和生殖股神經的股支極易受到損傷。③危險三角:又稱為Doom三角，位于精索血管與輸精管之間，骼外動靜脈從中通過[19]。如補片固定在疼痛三角及Doom三角區域則術后可引起致命的大出血、神經痛或慢性疼痛。總之，要求擁有操作腹腔鏡經驗的醫師通過系統學習、掌握鏡下的解剖結構后施行TEP，如果術后發生出血及慢性疼痛，可能與未熟悉腹腔鏡下腹股溝區解剖和熟練掌握腹腔鏡技術有關。

4 免氣囊、免固定TEP進展

常規TEP需用氣囊分離器建立腹膜前間隙，但是氣囊擴張器價格比較昂貴，且屬一次性醫療器械，普通患者難以接受，在英國也因價格昂貴而阻礙了單側初發腹股溝疝TEP的開展，因此免氣囊分離器完成TEP的方案就應運而生。劉嘉林等[20]采用腹膜外間隙充CO2氣體代替氣囊分離器來建立腹膜外空間，應用Dulucq技術于恥骨聯合上4 cm做6 mm皮膚切口,用Verres針經切口向患側穿過腹直肌前鞘及腹橫筋膜,進入腹膜外間隙,連通氣腹機,注入壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)CO2約1.0 L。通過對比分析，認為其與使用氣囊分離器一樣是安全可行的。吳相柏等[21]對23例腹股溝疝患者行免氣囊擴張器TEP，也證實了免氣囊擴張器腹膜外空間的建立的可行性。

TEP中補片是否需要固定在國內外仍是爭議的焦點[22]。最早多采用釘合器固定，要求將補片固定于恥骨結節、恥骨梳韌帶、腹壁下血管兩側，但要避免在骼恥束下方與危險三角釘合，否則易損傷精索、生殖股神經、股外側皮神經和骼血管等。目前國內外已有較多文獻報道應用免固定方法行TEP手術，防止釘合固定出現的并發癥同時降低手術費用。Khajanchee等[23]通過對開放式無張力疝修補術和TEP費用的比較分析得出，前者醫療成本太高是由于采用一次性材料，被普遍認為是比較昂貴的選擇，而免固定TEP不需要打開和關閉腹膜，減少疝釘的使用而使手術費用顯著降低。前瞻性對照研究認為，補片固定與否對預后的差異無統計學意義[24]。有學者認為，在腹膜前間隙內植入足夠大補片對其進行廣泛的修補，能有效地治愈此區域的薄弱或缺損，并能預防各種腹股溝疝復發[25]。劉曉輝等[26]對19例患者施行免固定雙網片交疊腹腔鏡腹膜外腹股溝疝修補術，術后無需使用鎮痛劑，隨訪6～24個月，患者無復發及腹股溝區慢性疼痛等并發癥的發生。由此可見，此方法安全、有效、可行，值得臨床推廣應用。英國有學者采用免氣囊、免固定TEP經過成本分析認為，其在雙側疝、復發疝以及單側初發腹股溝疝有著明顯的優勢[27]。倪春華等[28]采用免氣囊分離器無釘合技術完成TEP46例，術后未出現持續性神經性疼痛、切口感染及補片感染，從而得出免氣囊分離器無釘合TEP是一種安全、可靠的疝修補方法。采用免氣囊、免固定TEP不僅可以避免神經和血管的損傷,還具有切口小、術后疼痛輕、恢復快、復發率低等優點，且能明顯降低手術費用[29]，在腹腔鏡疝修補術中具有較大的優勢，值得推廣。

5 小 結

有關免氣囊、免固定TEP的開展在國內外雖然仍在爭論不休，但只要是有豐富經驗的腹腔鏡疝修補術專家，可以免除學習曲線對結果的影響，加之免氣囊、免固定TEP手術不需要固定和切開與縫合腹膜，使TEP的手術時間明顯縮短。免氣囊、免固定TEP是一種安全、可靠、有效的手術方式，特別是可以在保證手術質量的前提下可以大大地降低醫療費用，減少術后腹股溝區慢性疼痛等并發癥的發生，有利于腹腔鏡疝修補技術的應用與推廣。其顯著的優勢在貧困地區及基層擁有很大的發展空間，相信隨著醫療衛生事業的不斷發展，醫學技術的不斷進步及日臻完善的科學實踐，必將很快普及于這些地區，真正的為患者減輕醫療負擔，造福百姓。

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