腹膜后纖維化的診斷與治療進展

高建軍(綜述)，韓瑞發(審校)

(1.天津醫科大學第二醫院泌尿外科 天津市泌尿外科研究所，天津 300211； 2.天津市靜海縣醫院泌尿外科,天津 301600)

腹膜后纖維化是一種發病原因尚不明確的膠原血管病，臨床較少見。其特征是腹膜后組織出現慢性非特異性炎癥引起纖維組織增生，導致纖維組織包繞壓迫腹膜后臟器,如輸尿管、主動脈等，從而引起臨床一系列壓迫癥狀，因以輸尿管周圍組織纖維化致輸尿管受壓并引起上尿路積水最常見，該病臨床也稱為輸尿管周圍炎。1905年Albarran首次描述了腹膜后纖維化的病例，1948年Ormond報道了2例后腹膜纖維化病例，并進一步闡明該病的特點，故腹膜后纖維化又稱Ormond病[1]。

1 流行病學

腹膜后纖維化為少見疾病，確切發病率尚不明確，國外報道平均每年發病1/20萬～1/50萬[2]，因該病國內文獻報道較少，目前尚無有關發病率的統計資料。綜合目前關于腹膜后纖維化的文獻報道，普遍認為該病好發于40～60歲的成年人，但老年人及兒童也可以患此病。腹膜后纖維化好發于男性，男女發病比例為2～3∶1[3]。

2 發病原因及機制

依據引起腹膜后纖維化的病因是否明確，可以將腹膜后纖維化分為兩類：一類是有明確誘因引起的腹膜后纖維化，稱為繼發性腹膜后纖維化；另一類是沒有明確誘因引起的腹膜后纖維化，稱為特發性腹膜后纖維化。臨床上近70%的腹膜后纖維化患者屬于特發性腹膜后纖維化。

特發性腹膜后纖維化的發病原因尚不明確，Khosroshahi等[4]對23例腹膜后纖維化患者的研究認為，該病的發生與IgG4密切相關。Surabhi等[5]總結了13例特發性腹膜后纖維化的病例，發現其中7例男性患者在過去的工作中曾經接觸過石棉，指出從事與石棉相關的工作可能是引起腹膜后纖維化的重要因素。錢家鳴等[3]認為,該病是自身免疫所致炎性反應的結果。常見的引起繼發性腹膜后纖維化的誘因有以下幾種。①惡性腫瘤：淋巴瘤[6]、多發性骨髓瘤、前列腺癌、胰腺癌、后腹膜肉瘤[7]等；②藥物：麥角生物堿類、β腎上腺受體阻滯劑、解熱鎮痛藥等；③感染：結核、放線菌感染、淋病、血吸蟲感染等[8]；④腫瘤放療：放療是引起腹膜后纖維化的重要誘因[9]，楊清浩等[10]總結36例腹膜后纖維化的病例中，放療引起腹膜后纖維化的病例占38%。

3 臨床表現

腹膜后纖維化缺乏特異性的臨床表現，臨床癥狀的產生與纖維化組織包繞腹膜后臟器并使之受壓有關。輸尿管是最早和最常受侵的臟器，輸尿管由于受到不同程度的纖維組織包繞，上尿路積水和繼發腎功能不全也是出現的最主要臨床表現[7]。

3.1疼痛 約90%的患者出現疼痛，疼痛多表現為隱匿性、持續性鈍痛，疼痛不劇烈，開始發生在兩側下腹部和腰骶部，可放射到會陰部，疼痛不因變換體位而改變性質，偶有疼痛非常劇烈，口服解熱鎮痛藥物可以緩解[6]。

3.2壓迫梗阻癥狀 腹膜后纖維組織收縮，可壓迫腹膜后臟器，引起梗阻癥狀，輸尿管受壓梗阻最常見。長時間輸尿管梗阻可引起腎功能受損導致腎功能不全。

3.3全身癥狀 患者可出現體質量下降、體溫升高、全身乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐，這些癥狀多與慢性炎癥刺激有關[11]。

3.4腹膜后血管受累 腹膜后纖維組織壓迫腎靜脈可引起高血壓及肉眼血尿；壓迫下腔靜脈及髂靜脈，可出現下肢水腫；壓迫腹主動脈及髂動脈，可引起栓塞性脈管炎，出現間歇性跛行、勃起功能障礙等[12]。

3.5腸管受累 腹膜后纖維化若累及小腸、結腸、腸系膜，可造成腸梗阻、大便習慣改變等。

4 實驗室檢查

腹膜后纖維化無特異性實驗室指標。血常規檢查可見白細胞計數升高、血紅蛋白降低；尿常規檢查多無異常，少數患者出現鏡下血尿；腎功能檢查早期無明顯異常，病變后期由于腎臟積水導致腎功能受損，出現氮質血癥、血肌酐升高；肝功能檢查提示白蛋白和球蛋白比例倒置、α和γ球蛋白增高。

5 影像學檢查

影像學檢查包括超聲、尿路造影、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像(positron emission tomography/Computed Tomography，PET/CT)等，對腹膜后纖維化的診斷尤為重要。

5.1超聲檢查 超聲檢查可見邊界清晰、光滑的團塊位于腹膜后主動脈周圍，團塊呈均質型的低回聲，包繞腹主動脈、下腔靜脈，并延伸至雙側輸尿管周圍，同時B超還可發現病變是否引起上尿路積水及輸尿管擴張情況。

5.2靜脈腎盂造影 靜脈腎盂造影檢查是對腹膜后纖維化患者最有診斷意義的輔助檢查。對于腎功能正常的患者建議行該檢查。靜脈腎盂造影典型的表現為：①輸尿管在梗阻水平位置管腔變細，管腔內光滑，無充盈缺損；②近段和中段輸尿管向中線移位；③腎臟積水，多為雙側腎積水，但也有引起單側腎積水的報道，其中單側腎積水約占20%、雙側腎積水約占68%[12]。

5.3逆行尿路造影 通常用于腎功能不全的患者或靜脈腎盂造影顯影不清時，其陽性率為84.2%[13]。逆行尿路造影的影像學表現與排泄性尿路造影相似，盡管有廣泛的狹窄，但逆行造影檢查時輸尿管導管仍可通過。

5.4CT和MRI CT是診斷腹膜后纖維化的最重要方法，檢出率可達88.9%[14]，CT和MRI檢查不但可以判斷病變范圍，還可以了解腹膜后臟器受壓的情況。CT典型表現為上尿路積水合并主動脈周圍軟組織團塊厚度不等，包繞主動脈和下腔靜脈，并逐漸延伸包繞輸尿管。CT能夠提供器官疏松的橫切面圖象，筋膜平面和后腹膜腔，是一種理想的評估后腹膜疾病的手段，能發現小的腹膜后纖維化病灶以及確定是否有腹膜后腫瘤。Ghanaati等[15]認為64排CT及采取CT三維重建技術可以了解腹膜后軟組織影與受累血管之間的毗鄰關系，可以提高腹膜后纖維化診斷的準確率。因為腹膜后纖維化病變處CT值與肌肉及實質性臟器密度近似，故在CT上與腫大的淋巴結與新生物不易鑒別，因而無法根據CT值和對比增強區分腫塊的良惡性。MRI圖像更好地適合后腹膜空間并優于CT圖像，且不受碘過敏及腎功能不全影響，故MRI更適合于后腹膜纖維化的診斷，通過多平面圖像能完整確定病變形態，通過流空效應可確定病變與血管的關系。T1和T2加權相表現為中到低信號，增強檢查呈不均勻強化，如T2加權信號高于T1加權信號，常提示惡性的可能[16]。近年來隨著PET-CT的應用，為臨床疾病確診及鑒別病變的良惡性提供了一定幫助[14-16]。

6 病理表現

腹膜后纖維化大體病理表現為主動脈分支處以下光滑、扁平、灰白色、無包膜的纖維包塊，纖維包塊質地堅硬，包繞于腹膜后正中結構的表面，厚度一般為數厘米。隨著疾病進展，纖維包塊逐漸包裹主動脈和下腔靜脈，然后沿后腹膜血管分布經主動脈分叉至髂血管，輸尿管被纖維化包塊包裹及繼發上尿路積水為該病的主要特征[17]。腹膜后纖維化包塊有明顯的邊緣，一般局限于第三腰椎和骶骨岬之間，兩側一般不超過輸尿管徑路外側2 cm，病變嚴重者可累及整個后腹膜，可壓迫膽總管和胰腺，甚至延伸至腸系膜根部[18]。

腹膜后纖維化早期組織學表現為活躍的亞急性、非特異性炎癥反應，鏡下可見病變組織主要由膠原纖維束構成，并可見大量成纖維細胞、漿細胞、淋巴細胞浸潤及毛細血管增生；免疫組織化學顯示大量組織細胞及漿細胞，并有較明顯的多克隆免疫球蛋白。疾病晚期，病變組織內炎細胞減少，主要為淋巴單核細胞，膠原纖維增多，可見纖維組織玻璃樣變，一般纖維斑塊中心部較邊緣部成熟，邊緣部組織較稀疏，而中心部位為無明顯炎癥的致密的膠原纖維組織[8]。

7 治 療

腹膜后纖維化治療目的包括明確診斷，除感染、惡性腫瘤外，及時解除輸尿管受壓梗阻，恢復腎功能，預防纖維化進一步發展[19]。

腹膜后纖維化治療分為手術和藥物治療兩方面，治療方案的選擇主要取決于患者上尿路積水的程度。藥物治療適用于早期病情較輕或者晚期不能手術及術后復發者，藥物治療腹膜后纖維化的機制目前尚不清楚，認為可能是通過抑制炎性反應達到纖維組織增生的目的，從而緩解臨床癥狀。對于已經出現腎功能不全的患者，往往需要手術治療以解除輸尿管梗阻，但由于手術不能阻止疾病進展，藥物治療對于控制該病顯得更加重要[20]。

7.1藥物治療

7.1.1糖皮質激素 糖皮質激素是目前認為治療特發性腹膜后纖維化最有效的藥物之一，它能較好地抑制腹膜后纖維化早期的炎性反應。由于該病發病率較低，糖皮質激素治療效果缺乏大宗報道，有報道140例特發性腹膜后纖維化患者經糖皮質激素治療后，大約80%患者出現癥狀改善。一般給予潑尼松口服，也可用大劑量甲潑尼龍沖擊療法，療程在6個月以上，也有報道療程在2年以上[19]。Bjorndalen等[20]有應用糖皮質激素成功治療腹膜后纖維化的病例報道。

7.1.2免疫抑制劑 除了糖皮質激素治療外，一些免疫抑制劑也被用于特發性腹膜后纖維化的治療。其中包括硫唑嘌呤、環孢素、環磷酰胺、甲氨蝶呤、麥考酚酸莫酯等[21]。免疫抑制劑對特發性腹膜后纖維化的作用機制目前尚不清楚，認為可能是通過抑制炎性反應，進而抑制纖維組織的增生，最終達到緩解臨床癥狀的目的。Park等[22]、Scheel等[23]應用糖皮質激素及免疫抑制劑對腹膜后纖維化患者治療均取得良好效果。

7.1.3他莫昔芬 他莫昔芬在多篇文獻報道中均對特發性腹膜后纖維化有效。他莫昔芬通過作用于生長因子的信號轉導系統而使上皮細胞、成纖維細胞及其間質的增生受到抑制，從而達到抑制纖維組織增生的目的[24]。目前國外報道已有20余例用他莫昔芬治療腹膜后纖維化成功案例，男女比例無明顯差異，治療中除性欲下降外，未發現有其他不良反應，療程一般為6個月至3年[24]。

7.2手術 手術不僅有助于明確腹膜后纖維化的診斷，還可有效緩解腹膜后臟器受壓、梗阻癥狀。手術治療包括輸尿管松解術、輸尿管狹窄段切除術、輸尿管內雙J管置入術等[25]。開放的輸尿管松解術被認為是標準的手術治療腹膜后纖維化引起的輸尿管梗阻的方法。輸尿管松解術有兩種術式：一種是游離輸尿管并置于腹腔內，使輸尿管腹腔化；另一種是將輸尿管向側方移位，在輸尿管和纖維組織間填塞腹膜后脂肪或大網膜組織。Barbalias等[26]比較這兩種發法治療效果無明顯差異。對于輸尿管受累長度<4 cm者，可施行輸尿管狹窄段切除及端端吻合術治療。對于廣泛的腹膜后纖維化，無法實施手術，可考慮輸尿管內雙J管置入術治療。對于腎功能嚴重受損者，可實施腎移植術。

8 小 結

腹膜后纖維化是一種非特異性炎性膠原血管病,雖然并不是臨床上的常見疾病，但其對于腎功能的威脅應引起泌尿外科醫師的高度重視，早期診斷、動態觀察腎積水及腎功能的進展是十分必要的，糖皮質激素、他莫昔芬以及免疫抑制劑等藥物對于緩解病情都有一定效果。對于已經發生嚴重梗阻性腎病而導致腎衰竭的患者，及時、合理的外科治療能夠有效地挽救和保護患者的腎臟功能。

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